1、18项医疗核心制度18项医疗核心制度1首诊负责制度一、首诊科室指患者就诊的第一个科室，首诊医师指第一个接诊患者的医师。首诊负责制度是指首诊医师（门诊、急诊及住院）不得以任何理由拒诊患者，应热情接待，仔细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，对患者进行诊治，并根据患者的具体情况，负责联系会诊、转科，对患者进行隔离控制、流行病学调查、向相关部门报告等事宜。二、对已明确诊断的患者应积极治疗或收住院治疗。急、危、重、疑难患者待病情稳定、允许转运时，由首诊医师与相关科室联系，落实接收科室、安排相关事宜。必要时请示上级医师。三、对尚未明确诊断的患者，在未确认接收科室之前，首诊科室和首诊医师对患者全面负责
2、，及时请上级医师或有关科室医师会诊。确定为他科患者后，首诊医师应及时完成患者病情及交接注意事项的记录，与接收科室做好患者交接工作。急、危、重、疑难患者的首诊医师应亲自或指定护士陪同转运并做好交接工作。若不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班人员协调解决。四、急危重症患者需要抢救时，由首诊医师进行抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延、拒绝抢救。五、已收住入院的患者经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业需要转科时，主管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。六、因医院技术条件所限、或者非本院诊疗科目范围内疾病需转院，应告知患者或其
3、法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。七、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成经济损失的，由科室和当事人承担责任。2三级医师查房制度一、住院医师对所管患者实行24小时负责制，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；主治医师每日查房1次，应有住院医师、实习医师参加；科主任每周查房2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加; 术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。二、查房一般流程：查房前，下级医师要做好准备工作；查房时，住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题；主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级
4、医师的分析和处理意见，住院医师应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。三、急危重患者查房流程：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）随时检查患者。四、新入院或新转入患者查房流程：住院医师应在入院后即时查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。危重患者住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房。3会诊制度一、科内会诊流程（一）医疗小组对入院三日内未能明确诊断的病例提交科主任同意后，召集全科医务人员会诊。（二）会诊时，由主管医师报告病历并分析诊疗情况，同
5、时做好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。二、科间会诊流程（一）由主管医师（或值班医师）填写会诊单，上级医师同意签名后送往会诊科室。应邀医师急会诊应10分钟之内到位，普通会诊不超过24小时内完成。（二）会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊后，会诊医师将诊断处理意见记录于会诊单上（时间记录应具体到分钟），主管医师应将会诊意见记录于病程记录中。会诊医师如遇疑难问题或病情复杂，应立即请本科上级医师协助会诊。三、急会诊流程（一）由主管医师（或值班医师）提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。危重患者的治疗应及时进行，不得因请会诊而延误诊治。（二）会诊后，被邀会诊医师应将
6、诊断处理意见写在会诊单上，并向请会诊医师交待处理意见，请会诊医师应将患者以上内容记录与于病程记录中。四、院内多学科会诊流程（一）由科主任提出，主管医师填写“院内多学科会诊申请表”，提前一天报医务科申请备案后。（二）医务科确定会诊时间后，通知被邀科室人员参加。（三）会诊由医务科主持，必要时请分管院长参加。主治医师报告病历，科主任提出本次会诊的主要目的及要解决的问题等；参加讨论的人员充分发表意见。主管医师做好记录并填写好“院内多学科会诊记录”，认真执行会诊确定的诊疗方案。五、邀请外院专家会诊流程（一）经科主任批准后，由主管医师向患者说明会诊目的及费用等情况，填写“邀请院外专家会诊申请单”、“院外专
7、家会诊及会诊费用协商记录单”，并上报医务科审批备案。（二）会诊科室科主任做好接待和配合会诊医师的工作，主管医师做好被邀请医师的资格证书、职称证书等资料的备案工作，并提交医务科。六、外出会诊流程（一）接到会诊邀请后，由医务科会同相关科主任及时安排医师外出会诊。（二）医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规和诊疗规范；会诊过程中如发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治；如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相
8、应准备。（三）医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科。4分级护理制度一、医生根据护理分级标准开立医嘱：（一） 特级护理：符合以下情况之一的患者，可确定为特级护理。1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（二）一级护理：符合以下情况之一，可确定为一级护理。1.病情趋向稳定的重症患者。2.病情不稳定或随时可能发生病情变化的患者。3.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。4.自理能力重度依赖的患者。（三）二级护理：符合以下情况之一，可确定为二级护理。1
9、.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（四）三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。二、护士根据级别护理医嘱，增加或更改患者床边级别护理牌。三、护士应遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，根据患者的护理级别和医生制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，并在工作中应关心和爱护患者，发现患者病情变化，应及时与医生沟通。（一）特级护理标准：1.严格观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医
10、嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和良肢位位。6.实施床旁交接班。（二）一级护理标准：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。（三）二级护理标准：1.每二小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和
11、安全措施。5.提供护理相关的健康指导。（四）三级护理标准：1.每三小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。四、自理能力分级的评定要求：（一）根据 Barthel 指数总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级，并提供相应生活照护。具体见表 1（二）初始评估：凡新入院、转入患者责任护士均需根据 Barthel 指数进行评估，评估当班完。（三）再评估：重度依赖住院患者每天进行再次评估；中度依赖住院患者每三天进行再次评估；轻度、无需依赖住院患者每 7 天进行评估；病情变化随时评估。（四）
12、护士长定期检查护士对住院患者 Barthel 指数 ADL 评估的正确性及患者需求满足情况，监督责任护士做好患者生活护理。表 1 自理能力分级及照护需求级别自理能力等级Barthel 指数总分需要照护情况一级无需依赖总分 100 分无需要他人照护二级轻度依赖总分 61-99 分少部分需要他人照护三级中度依赖总分 41-60 分大部分需他人照护四级重度依赖总分 40 分全部需要他人照护5值班和交接班制度一、医师值班流程（一）值班医师负责值班期间各项医疗工作，因工作需要离开病区，应向值班护士说明去向，听到呼叫后5分钟内必须到岗。遇有疑难问题时应请示二线上级医师会诊和处理，必要时应报告总值班协调处理
13、。（二）值班医师应做好值班期间各类医疗文书记录，并在次晨早会上进行集体交班；在下班前，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重患者情况并做好床前交接。二、交接班流程（一）各科室每晨由科主任或护士长召集全科室医护人员实行集体交接班，内容包括：夜班护士和值班医师分别报告出入院患者及重点患者的诊疗、手术及护理要点；上级医师补充；其他医护人员汇报或提出相关问题；科主任和护士长讲评、指导，安排当日工作；科室晨间各种学习；床旁交接班及查房。（二）四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。（三）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。（四）各科室医师在下班前应将危、急、重、新入
14、院、手术后、有特殊处理的患者做好交接班工作。交接不清时交接人员均不得离开岗位直至交接清楚，接班时发现问题由交接者负责，接班后发现问题由接班者负责。6疑难病例讨论制度一、需进行讨论的疑难病例, 包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症；不明原因的病情恶化；院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术病例；住院期间有医疗纠纷争议倾向；住院超过30天的病例以及其
15、它需要讨论的病例。二、科主任主持疑难病例讨论。三、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士长、责任护士）。特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他临床科室、功能检查科室人员或院外专家参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。四、讨论流程：由主管医师介绍病情及诊疗经过；主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。对经组织院级讨论仍不能明确诊断、解决问题的患者，科主任和主管医师须向家属或单位及时交待诊治方面的相关
16、问题，必要时提出转上级医院治疗等建议。五、讨论内容应专册记录，主管医师做好讨论记录经主持人审核并签字，讨论的结论应当记入病历。7急危重患者抢救制度一、急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。二、抢救工作原则：（一）科主任、正（副）主任医师主持抢救工作，科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持，值班期间由值班医师负责主持，但必须第一时间通知科主任或正（副）主任医师；（二）紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制；（三）重大抢救、特殊患者或需跨科室协同抢救的患
17、者应及时报请总值班、医务科，协助调配抢救资源，确保抢救设备和药品供应；（四）如需紧急抢救而患者经费有困难者，应及时开放“绿色通道”，执行先抢救后交费的原则。二、抢救要求：（一）立即填写“病危通知书”，做好和患方的沟通；（二）各项记录要及时全面；（三）抢救执行首诊负责制，全力以赴；（四）口头医嘱要准确、清楚；（五）各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留以便统计与检查；（六）不宜搬动的危重患者原则上应就地抢救，待病情稳定后再行检查并治疗，如需立即手术的患者应及时送至手术室施行手术；（七）转运途中应由医护人员护送。三、抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，
18、主持抢救的人员应当审核并签字。 8术前讨论制度一、术前讨论原则：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。二、术前讨论形式：（一）医疗组内术前讨论：1.参加人员：由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加。2.讨论的病例范围：患者病情稳定、手术简单的一、二级手术。（二）全科术前讨论：1.参加人员：由科主任或其授权的副主任主持，全科人员参加，必要时请麻醉科医师参加。2.讨论的病例范围：三级及以上手术；虽然属于一、二级手术，但病情较复杂，或者预计术后出现并发症风险较高的手术；手术难度大的手术；复杂、新开展手术；有危险或手术方案难以确定手术；探查性手术或术中可能改
19、变术式的手术；截肢手术；毁损性手术；患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；高龄患者手术；属于本科室少见病种或罕见病种的手术；病情较重、或合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术；特殊患者的手术。（三）全院术前讨论：1.参加人员：由收治科室的科主任或其授权的副主任主持，患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊，医务科参加并备案。2.讨论的病例范围：全科术前讨论不能明确手术方案的，或需2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例。三、术前讨论时限：择期手术应在手术前一天完成讨论，急诊手术可随时安排。四、术前讨论流程：主管医师汇报病历，上级医师补
20、充。参加人员应依次发表意见，进一步明确诊断、手术适应证、术式、麻醉方法、手术风险评估、术前准备、是否需要分次完成手术、术中可能出现的风险、并发症、术后注意事项等，并明确手术方案及替代方案，同时交流类似手术的经验，最后由主持人总结并确定手术方案。五、术前讨论记录：医疗组长认为有必要纳入病历的医疗组内术前讨论，以及所有的全科或全院术前讨论，由主管医师做好讨论记录，经主持人审核后记入病历。六、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。七、急诊手术须请示二线值班医师或上级医师共同协商确定手术方案。9死亡病例讨论制度一、所有入院后死亡的病例均要进行死亡病例讨论，一般情况下应在患者死亡后1周内
21、组织讨论；特殊病例（涉及猝死、医疗纠纷或刑事案件等病例）应在死亡后24小时内进行讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。二、科主任主持死亡病例讨论。三、参加人：本科室全体医师，相关护理人员（护士长、责任护士）。特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他临床科室、功能检查科室人员参加。四、讨论流程：主管医师汇报病历，重点针对诊断和鉴别诊断、治疗和护理及知情同意等重要内容，尤其是死亡原因和抢救过程。其他医师听取病例汇报后发表意见，并分析可以汲取的经验、今后应该注意的问题，提出整改措施。五、讨论内容应专册记录，主管医师做好讨论记录经主持人审核并签字，讨论的结论应当记入病历。六、职能科室及时对全部
22、死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。10查对制度一、原则（一）每项医疗行为都必须查对患者身份。（二）应当至少使用两种身份查对方式，严禁单独将床号作为身份查对的标识。（三）为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。（四）用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。二、查对流程（一）临床科室1.医师开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。2.护士执行医嘱时要进行“三查八对”。三查：用前查，用中查，用后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、用法和时间。3.护士清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.护士给药
23、前，注意有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.护士输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1.护士接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2.麻醉师实施麻醉前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途径。3.手术者在手术切皮前，再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4.凡进行体腔或深部组织手术，医护人员要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5.除
24、手术过程中神志清醒的患者外，医护人员应使用“腕带”作为核对患者信息依据。（三）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。（四）输血科1.血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果、血袋号、采血日期、血液质量。（五）检验科1.采取标本时，查对科别 、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名
25、、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、床号、姓名。（六）病理科1.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对科别、床号、姓名。（七）医学影像科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.使用造影剂时应查对患者对造影剂是否过敏。4.发报告时，查对科别、床号、姓名。（八）康复中心1
26、.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量及质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）功能科1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、床号、姓名。11手术安全核查制度一、责任人：手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）。二、核查时间：麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前。三、核查流程：核查必须按照以下步骤进行,上一步核查无误后方可进行下一步，不得提前填写表格，三方确认
27、后分别在手术安全核查表上签名。 （一）麻醉实施前：由麻醉医师主持，手术医师与手术室护士参与，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：由手术医师主持，麻醉医师与手术室护士参与，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持，手术医师与麻醉医师参
28、与，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。四、手术安全核查表纳入病历管理。12手术分级管理制度一、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医
29、师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别医师所作的手术类别，均不可超出所受聘医院的手术执业范围。二、手术审批权限(一)一级手术、二级手术、三级手术：科主任审批并签发手术通知单。（二）四级手术及高度风险手术：科主任签发手术通知单报医务科备案（特殊病例需提交主管副院长或院长审批）。(三)急诊手术：超出自己手术权限级别时，报上级医师审批，由具备实施该
30、项手术资格的医师主持手术。抢救生命的情况下，可先行急诊手术，术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。(四)新技术、新项目、科研手术：1、一般新技术、新项目手术由科主任签发手术通知单报医务科备案（特殊病例需提交主管副院长或院长审批）。2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照卫健委医疗技术临床应用管理办法执行。（五）其他特殊手术由科主任签发手术通知单报医务科备案（特殊病例需提交主管副院长或院长审批）：1、手术可能导致毁容或致残的；2、器官摘除手术；3、非计划再次手术的；4、已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的；5、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；6、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。13新技术和新项目准入制度一、临床准入：（一）科室开展未备案的一般诊疗技术项目需向医疗技术管理委员会提交“新技术、新项目申请表”，未纳入“禁止类技术”和“限制类技术”目录的，由医院技术管理委员会根据功能、任务，技术能力审核评估后决定是否开展临床应用，并对开展的医疗技术临床应用实施管理。（二）新技术项目属于“限制类医疗技术”的，由医疗技术管理委员会审核评估后向自治区卫计委申报备案，医务科负责联络登记。（三）开展存在伦理风险的医疗技术，应当提
