1、水运工程施工监理规范表格统一用表水工施工阶段监理表格表 样（依据JTJ216-2000水运工程施工监理规范的基本表式）施工组织设计（方案）报审表监A-01工程名称： 编号：监理机构： 现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：123承 包 人： 技术负责人： 日期： 监理机构审查意见：总监理工程师： 日期： 业主审查意见：业 主 代 表： 日期： 分包单位资格报审表监A-02工程名称： 编号：监理机构： 经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件：1企业介绍 5有关许可
2、证2历年承包主要工程介绍 6本项目负责人履历表3营业执照复印件 7企业主要人员履历表4企业资质证书承包人： 负责人： 日期： 分包工程名称工 程 量单 位分 包 总 价占总价的%合 计监理机构审查意见：总监理工程师： 日期： 业主审查意见：业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工测量放线报验单监A-03工程名称： 编号：监理机构： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、 测量控制网、点布设资料2、 水准点布设资料承包人： 负责人： 日期： 工程或部位名称放样内容备注监理查验意见：1、 查验合
3、格 2、 纠正差错后合格 3、 纠正差错后再报 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工 程 开 工 报 审 表监A-04工程名称： 编号：监理机构： 我单位承担 准备工作已完成。1、施工组织设计（方案）已审批 2、劳动力按计划已进场 3、机械设备已进场 4、管理人员全部到位 5、施工材料已备齐 6、开工前的各种手续已办妥（见附件） 7、其它 特此申报开工，请批准。承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：总监理工程师： 日期： 业主审查意见：业主负责人： 日期： 工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由承包人填报，一式三份
4、，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单监A-05工程名称： 编号：监理机构： 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称规格单位数量生产厂家复验单/检验单附件：1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份3、准用证 份 4、商检证 份5、 份承 包 人： 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程材料（试验）送检见证单监A-06工程名称： 编号：监理机构： 下列材料准备送检或试验：材料或试验名称：送
5、检 日 期：检测试验室名称：请派员见证。送检单位： 送检人： 日期： 见证监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/分项工程报验单监A-07工程名称： 编号：监理机构： 按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）承包人： 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。整改复查报审表监A-08工程名称： 编号：监理机构： 根据第 号监理通知单或监理要求，我们已 年 月 日整改完
6、成，情况如下：请予复查。承包人： 负责人： 日期： 监理工程师复查意见：监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程质量问题（事故）报告单监A-09工程名称： 编号：监理机构： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量问题（事故），报告如下：1、 问题（事故）经过及原因的初步分析：2、 造成损失及人员伤亡：3、 补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主意见：业主代表： 日期： 抄报：本表由承包人填报
7、，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。工程质量事故处理方案报审表监A-10工程名称： 编号：监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量事故，已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理议案，请予审查。附件：1、 工程质量事故详细报告2、 工程质量事故处理方案承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见：业主代表： 日期： 抄报：本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。技术核定报审表监A-11工程名称： 编号：监理机构： 因 的
8、原因，提出第 号技术核定单，请予审批。附件：承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程施工计划（调整）报审表监A-12工程名称： 编号：监理机构： 兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件：施工计划（调整）表承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、 同意2、 不同意3、 应补充监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。延长工期报审表监A-13工程名称： 编号：监理机构： 工程，
9、根据合同文件条款的规定，由于 原因，我方要求工期从原来的发生的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。延长工期计算：附件：承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见：业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。复工报审表监A-14工程名称： 编号：监理机构： 鉴于 工程的停工因素（见停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。附件：承包人： 负责人： 日期： 监理机构审定意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份
10、，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。预付款申请表监A-15工程名称： 编号：监理机构： 根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。承包人： 负责人： 日期： 监理机构审核意见： 经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写） 元，请业主核定支付。 说明：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程（月）付款申请表监A-16-1工程名称： 编号：监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测。附件：1、工程检验认可证书2、承包单位工程量完成统计报表 承
11、包人： 负责人： 日期： 监理机构审核意见： 附件：工程（月）付款报审表监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审核意见：业主代表： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程（月）付款报审表监A-16-2工程名称： 编号：监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附： 承包人 年 月份工程进度统计月报表。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目：统计报表序号项目名称单位承包人申报监理机构核定数量单价合价数量单价合价合计 经核验量测本期应支付合同
12、项目的工程款为：（ ）-（ ）=（ ）施工单位申报额 监理量测有差别项 本期应付工程款监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式四份，经监理核定后，业主 、监理各一份，承包人二份。工程变更费用申请表监A-17工程名称： 编号：变更项目监理机构： 依据 年 月 日第号工程业务联系单，申请变更费用如下。请审核。项目名称原设计数量变更后数量工程款增（+）减（-）工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由：承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见：业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式
13、三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份索赔报审表监A-18工程名称： 编号：监理机构： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。附件：承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程业务联系单监A-19工程名称： 编号：监理机构： 事由：内容：承 包 人： 负 责 人： 日期： 监理机构意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 单位工程质量核验申请表监A-20申请单位： 编号： 单位工程名称业 主承 包 人监 理
14、 机 构工 程 造 价开、竣工日期申请核验时间承包人验收意见及自评等级：技术负责人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构验收意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主单位验收意见：业主负责人： 日期： 设计单位验收意见： 项目负责人： 日期： 本表由承包人填写，一式数份，经监理签署意见后，业主、监理、承包人及相关各方各一份。单位工程质量评定表监A-21工程名称： 编号： 单 位 工 程分 部 工 程分 项 工 程名 称分部工程优良率(%)评定等级名 称分项工程优良率(%)评定等级名 称符合偏差要求率(%)评定等级本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理、质监站、承包
15、人各一份。交工申请报告单监A-22编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：实际开工日期合同规定开工日期实际交工日期合同规定交工日期工程总价交工部分价值使用单位施工单位交 工 部 分工程简要内容交工准备说明：1 质量自检情况说明2 内业归档资料情况说明承包人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份中间验收证书监A-23编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：工程总价交工项目开工日期交工工程价值竣工日期验收日期使用单位工程内容
16、质量鉴定试车记录验 收鉴定意见建设单位主管代表建设单位公章设计单位主管设计负责人设计单位公章施工单位主管施工负责人施工单位公章监理单位总监监理工程师监理单位公章监督单位主管监督负责人监督单位公章本表由承包人填报，相关单位各一份。交工验收证书监A-24编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：工程地点合同开工日期实际开工日期合同竣工日期实际交工日期合同总价实际总价工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见建设单位主管代表建设单位公章设计单位主管设计负责人设计单位公章施工单位主管施工负责人施工单位公章监理单位总监监理工程师监理单位公章监督单位主管监督负责人监督单位公章本表由承包人填报，相关单位各一份。工程保修终止证书监A-25编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：工程地点合同交工日期实际交工日期合同保修终止日期实际保修终止日期合同保修价款实际保修价款保修期工程内容质量缺陷修复鉴定试车记录保修终止验收鉴定意见施工单位主管施工负责人施工单位公章监理单位总监监理工程师监理单位公章建设单位主管代表建设单位公章本表由承包人填报，相关单位各一份。
