1、医疗机构申报需提交材料清单DOC医疗机构申报需提交材料清单（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件；5、医疗机构法定代表人签字表；（附表4）；6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等；7、医疗机构用房平面图；/8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）；9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；10、申请
2、设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。 11、二级以上医疗机构健康体检证明。（二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料：1、设置医疗机构申请书；（附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）4、设置可行性研究报告；5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；7、验资证明或资产评估报告；8、医疗机构法定代表人签字表；（附表4）；8、人员名单和人员资格证明材料主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个
3、人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。9、医疗机构规章制度；10、医疗机构技术操作规程；11、医疗机构用房的消防验收情况12、医用污水、医疗废物的处理情况；13、放射科（X光室）的验收情况。医疗机构变更需提交材料（一）医疗机构增设诊疗科目需提交材料1、医疗机构申请变更登记注册书；（附表5）2、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；3、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件4、新增诊疗科目的房屋和设备情况5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料（要求同执业登记）（二）医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料1、医疗机构申
4、请变更登记注册书；（附表5）2、医疗机构关于变更法人或负责人的申请（理由）；3、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明。个体诊所需提交原负责人和新负责人共同签署的变更协议书5、新法定代表人或负责人的资格证明材料负责人资格证明材料要求同执业登记。（三）医疗机构变更执业地址需提交材料1、医疗机构申请变更登记注册书；（附表5）2、医疗机构变更地址的申请（理由）；3、医疗机构执业许可证副本及正本的复印件；4、选址报告（包括选址方位图和建筑平面图、科室布局平面图）医疗机构校验需提供材料1、医疗机构校验申请书；（附表6）2、医疗机
5、构执业许可证正、副本复印件；3、医疗机构法定代表人、主要负责人身份证复印件；4、本校验年度医疗机构执业情况总结（包括医疗机构基本情况、执业人员情况、诊疗人数工作情况、有无医疗事故及违法违纪记录等）；5、医疗机构卫生技术人员一览表（一式两份）（附表7）；6、人员资料：（1）本年度执业人员无变动的，请提供所有执业人员执业证书复印件。（2）有新增人员的，应同时提交卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表、不在职证明（退休证、辞职证明或人事档案托管证明）复印件；（3）有减少卫生技术人员的，要提供该人员名单并注销相应执业科目。7、医疗垃圾处理协议书复印件。所有提交材料请逐页加盖公章或法人签名
6、盖指印，并提供原件审核。注：所有需要提交的申报材料须符合以下要求：（1）装订成册，一式三份，其中一份为正本；纸张：A4纸；填写内容须电脑打印；装订顺序：封面目录申报材料其它。（2）资格证明证件、产权证明、租赁合同等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章；资信证明、非在职证明等须提交原件。附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录： 设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的
7、上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
8、附表2医疗机构分类申请书受理机关：济源市卫生局设置单位（人）：详细地址：邮政编码： 联系电话：拟申请医疗机构名称：注册资金：投资来源：投资总额：服务任务及目的：申请性质：提交文件目录：（1）（2） 申请设置单位（人）： 盖章 年 月 日（注：此表供新设置医疗机构分类申请使用）附表3 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表4 医疗机构法定代表人签字表姓 名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字 年 月 日人事关系所在单位 （章） 年 月 日身份证复印件：
9、本医疗机构印章 法定代表人印章年 月 日附表5l填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2 服务对象 填写要求同4。6、附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内
10、用划“”方式填报。8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗
11、的人员。13、附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表56 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表56 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数16、附表56 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表56 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治
12、疗费等住院收入。18、附表56 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表52 医疗机构简况医疗机构名称开业时间 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政地址 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓
13、名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数照片要求：与身份证相符的小二寸照片法定代表人主要负责人（贴一张）（贴一张）（少许胶水贴一张制证用）附表531医疗机构诊疗科目申报表 请在中划代 码诊 疗 科 目代 码诊 疗 科 目 备 注01预防保健科07.05小儿心脏病专业02全科医疗科07.06小儿肾病专业03内科07.07小儿血液病专业03.01呼吸内科专业07.08小儿神经病专业03.02消化内科专业
14、07.09小儿内分泌专业03.03神经内科专业07.10小儿遗传病专业03.04心血管内科专业07.11小儿免疫专业03.05血液内科专业07.12其他03.06肾病学专业08小儿外科03.07内分泌专业08.01小儿普通外科专业03.08免疫学专业08.02小儿骨科专业03.09变态反应专业08.03小儿泌尿外科专业03.10老年病专业08.04小儿胸心外科专业03.11其他08.05小儿神经外科专业04外科08.06其他04.01普通外科专业09儿童保健科04.02神经外科专业09.01儿童生长发育专业04.03骨科专业09.02儿童营养专业04.04泌尿外科专业09.03儿童心理卫生专业
15、04.05胸外科专业09.04儿童五官保健专业04.06心脏大血管外科专业09.05儿童康复专业04.07烧伤科专业09.06其他04.08整形外科专业10眼科04.09其他11耳鼻咽喉科05妇产科11.01耳科专业05.01妇科专业11.02鼻科专业05.02产科专业11.03咽喉科专业05.03计划生育专业11.04其他05.04优生学专业12口腔科05.05生殖健康与不孕症专业12.01口腔内科专业05.06其他12.02口腔颌面外科专业06妇女保健科12.03正畸专业06.01青春期保健专业12.04口腔修复专业06.02围产期保健专业12.05口腔预防保健专业06.03更年期保健专业
16、12.06其他06.04妇女心理卫生专业13皮肤科06.05妇女营养专业13.01皮肤病专业06.06其他13.02性传播疾病专业07儿科13.03其他07.01新生儿专业14医疗美容科07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业07.04小儿呼吸专业附表532 代 码诊 疗 科 目代 码诊 疗 科 目 备 注05精神科31病理科05.01精神病专业32医学影像科05.02精神卫生专业32.01X线诊断专业05.03药物依赖专业32.02CT诊断专业05.04精神康复专业32.03磁共振成像诊断专业05.05社区防治专业32.04核医学专业05.06临床心理专业32.05超声诊断专业05.0
17、7司法精神专业32.06心电诊断专业05.08其他32.07脑电及脑血流图诊断专业06传染科32.08神经肌肉电图专业06.01肠道传染病专业32.09介入放射学专业06.02呼吸道传染病专业32.10放射治疗专业06.03肝炎专业32.11其他06.04虫媒传染病50中医科06.05动物源性传染病专业50.01内科专业06.06蠕虫病专业50.02外科专业06.07其他50.03妇产科专业17结核病科50.04儿科专业18地方病科50.05皮肤科专业19肿瘤科50.06眼科专业20急诊医学科50.07耳鼻咽喉科专业21康复医学科50.08口腔科专业22运动医学科50.09肿瘤科专业23职业病
18、科50.10骨伤科专业23.01职业中毒专业50.11肛肠科专业23.02尘肺专业50.12老年病科专业23.03放射病专业50.13针灸科专业23.04物理因素损伤专业50.14推拿科专业23.05职业健康监护专业50.15康复医学专业23.06其他50.16急诊科专业24临终关怀科50.17预防保健科专业25特种医学与军事医学科50.18其他26麻醉科51民族医学科30医学检验科51.01维吾尔医学30.01临床体液、血液专业51.02藏医学30.02临床微生物学专业51.03蒙医学30.03临床生化检验专业51.04XX医学30.04临床免疫、血清学专业51.05傣医学30.05其他51
19、.06其他52中西医结合科附表54 人员情况职工总数其中卫生技术人员行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂医师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医师村卫生员其他人员附表55 仪器设备情况名 称数量名 称数量大 型 仪 器 设 备（1
20、）伽玛刀（10）r-照相机（2）核酸共振成像议（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钻-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析（10万以上）（7）500mA X光机（16）血液透析机（8）800 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA X以上光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行加附页。附表56 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人数急诊诊疗人数入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其他经常性拨款专款业务
21、收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购销设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他 附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）附表58 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日 局长核批 签字： 年 月 日附表59 核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙床数：其他项目：核准药品种类：附表510 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签名： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备注
