1、急性脑梗临床路径,神经科医生治疗脑梗时脑子里都在想什么?,诊断一般性诊断,1、临床特点(1)多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有TIA 发作。(2)病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。(3)临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,2、辅助检查(1)血液检查:(2)影像学检查:头颅计算机断层扫描(CT)头颅磁共振(MRI)经颅多普勒超声(TCD)血管影像 其他,诊断临床分型(OCSP 分型),1、完全前循环梗死(TACI):
2、表现为三联征,即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为MCA 近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死(PACI):有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACI 局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死(POCI):表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征:可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍,无长束征或视
3、野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(LACI):表现为腔隙综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,选择治疗方案的依据,脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的:病因、发病机制、临床类型、发病时间等 确定针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。,选择治疗方案,根据临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社),一般治疗:低盐低脂饮食,维持生命体征 和内环境稳定,根据病情选择 运动处方。调控血压。改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板
4、、调节血脂,必要时抗凝治疗。治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。防治并发症。根据病情需要决定是否吸氧。早期康复治疗。,治疗目标及标准住院天数,治疗目标:脑梗死是缺血所致,恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心,应贯彻于全过程,以保持良好的脑灌注压。,临床路径标准住院日为 14 天,住院后检查的项目,1.必需检查的项目:(1)血常规、尿常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR;(3)头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目:头颅MRI,MRA或DSA。,选择治疗及用药,1.脱水药物:甘露醇、甘油果糖、速尿等(根据病情决定)2.降压药物:按照中国脑血管病防治指南执行。3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.根据病情需要决定是否康复治疗。,监测及出院标准,监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIHSS卒中量表。,非溶栓,非溶栓,静脉溶栓,静脉溶栓,常用药物分类,长春西汀,