1、抗菌药物合理应用,治疗细菌与真菌感染的药物统称为抗微生物药物。具有抗细菌作用的药物称为抗细菌药，具有抗真菌作用的药物则称为抗真菌药。,抗微生物药物的来源：,微生物生物合成，微生物在生长过程中为了生存竞争的需要，能产生抑制或杀灭其他微生物的化学物质，称为抗生素。以微生物生物合成的抗生素为基础，对其结构改造后所获得的新的化合物称为半合成抗生素。完全由人工合成的抗细菌药或抗真菌药则称为抗菌药物或抗微生物药物。,按其生物活性或化学结构与构效关系分类：,按生物活性分类：抗革兰阳性球菌抗生素抗革兰阴性杆菌抗生素广谱抗生素抗结核分枝杆菌抗生素抗厌氧菌抗生素-内酰胺酶抑制剂,按化学结构分类：青霉素类头孢菌素类
2、其他-内酰胺类 上述三种统称为-内酰胺类抗生素或-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类/林可霉素类/万古霉素类,四环素类喹诺酮类磺胺类硝基呋喃类抗结核分枝杆菌类其他抗生素,抗菌药物的合理使用原则,(一)合理使用抗菌药物的方法,合理使用最基本的原则就是要做到安全有效，在安全的前提下确保有效。安全有效的关键是“有效”。抗菌药物合理使用最基本的一条即为及时取得抗感染疗效。合理选用抗菌药物应注意以下几点：分析可能致病菌并根据其敏感度选药分析感染疾患的发展规律及其与基础病的关系熟悉抗菌药物的抗菌作用与药理作用特点,根据病情选择恰当的剂型与给药途径；注意剂量、血药浓度与药效、不良反应的关系，选择适宜、投药次数与疗
3、程；根据药物作用机制和特点，确定给药方案；安全范围窄的药物，应根据治疗药物监测结果调整给药剂量与方法。,(二)抗菌药物预防应用,预防用药不但应有明确的指征，而且仅限于经临床证实确实有效的少数情况。结核病的预防与新发现排菌的结核病患者密切接触的儿童、糖尿病与矽肺患者中结核菌素试验阳性者及阳转的青年人或长期使用免疫抑制药、皮质激素治疗者，均可作为异烟肼预防用药的对象。抗菌药物预防应用必须在充分权衡感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等因素的基础上决定。,(三)抗菌药物联合应用,联合用药的目的是利用药物间的协同作用而减少用药剂量和提高治疗效果，从而减少或降低药物的毒性及不良反应，延迟
4、或减少细菌耐药性的产生。目前一般是将抗菌药物分为四种类型：第一类为细菌繁殖期杀菌药；第二类为细菌静止期杀菌药；第三类为快速抑菌药；第四类为慢效抑菌药。,第一、二类抗菌药物联合使用常可获得增强作用；第一、三类抗菌药物合用时由于第三类抗菌药物迅速抑制细菌蛋白质合成而使细菌处于静止状态，造成的一类抗菌药物的抗菌活性减弱的拮抗作用。第一、四类抗菌药物合用，第四类抗菌药物对第一类抗菌药物不会产生重要影响而往往产生相加作用。第二、三类抗菌药物合用；第三、四类抗菌药物合用，也常可获得相加作用。,联合用药适应证：致病原未明的严重感染；已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；混合感染、或感染范围广而考虑可能
5、有2种以上细菌感染；机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染；慢性迁延感染、病程较长、病灶难以清除、长期抗菌药物治疗、细菌可能产生耐药者；为减少药物不良反应，联合用药时可将各药剂量适当减少。,（四）特殊生理情况下的应用,肝脏功能减退时抗菌药物的应用：青霉素类和头孢菌素类抗生素虽在胆汁中可达到治疗水平，但大部经肾排出。当肾功能重度减退时，则部分清除工作转由肝脏负担，而当肝、肾功能损害并存时药物的清除明显受到影响。肾脏功能减退时抗菌药物的应用孕期抗菌药物的应用,常用抗菌药物与抗菌特点,-内酰胺类,包括：青霉素类头孢菌素类头霉素类单环内酰胺类其他非典型内酰胺类抗生素,(一)青霉素类,主要作用于球菌、
6、不耐青霉素酶的青霉素。耐青霉素酶的青霉素：此组青霉素对产青霉素酶的葡萄球菌有良好的抗菌作用，对其他细菌的活性则逊于青霉素，对肠球菌则基本无抗菌活性。广谱、对绿脓杆菌无抗菌活性的青霉素：包括氨苄西林、阿莫西林等。,对绿脓杆菌有抗菌活性的青霉素：包括羧基青霉素的羧苄西林、替卡西林和脲基青霉素的哌拉西林、阿洛西林和美洛西林等。此组青霉素对绿脓杆菌等假单胞菌有明显的抗菌活性，对其他不少革兰阴性杆菌和阳性球菌也有良好作用。总体而言，脲基类青霉素的抗菌活性较羧基类为强。除绿脓杆菌外，哌拉西林对多数肠杆菌科细菌也有较强的抗菌活性，流感嗜血杆菌(包括产酶株)和厌氧菌对本品高度敏感。主要作用于革兰阴性杆菌的青霉
7、素：包括美西林、替莫西林。,(二)头孢菌素类,第一代头孢菌素：本组抗生素主要作用于革兰阳性球菌特别是葡萄球菌，包括产青霉素酶的金黄色葡萄球菌。对-内酰胺酶不稳定。第二代头孢菌素：本组抗生素对革兰阳性球菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰阴性杆菌作用则强于后者，但逊于第三、四代头孢菌素。第三代头孢菌素：第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌产生的内酰胺酶具有高度的稳定性。第四代头孢菌素：本类药物对-内酰胺酶稳定，对临床上重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强。,(三)其他内酰胺类抗生素,碳青霉烯类：是一组新型的-内酰胺类抗生素，抗菌谱广，对革兰阳性和阴性菌、需氧菌和厌氧菌均有很强的抗菌活性。
8、头孢素类：在ESBL菌株流行的地区和部门，头霉素有其独特的应用价值。单环-内酰胺类：只对革兰阴性细菌具有强大的抗菌活性，而对革兰阳性菌和厌氧菌无作用，对正常菌群影响小。氧头孢烯类；-内酰胺酶抑制剂：目前临床常用的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦三种。,氨基糖苷类,氨基糖苷类对需氧革兰阴性杆菌有较强抗菌活性，对葡萄球菌有较好抗菌作用。氨基糖苷类中对结核杆菌及其他分枝杆菌的抗菌作用以链霉素最强。氨基糖苷类在碱性环境中抗菌作用较强，与-内酰胺类合用常可获得协同作用。,大环内酯类,大环内脂类属窄谱、抑菌型抗生素，主要作用于需氧革兰阳性球菌与阴性球菌、某些厌氧菌以及军团菌、支原体、衣原体等，常用于社区获得性
9、感染，不宜作为医院感染和重症感染的主要药物。大环内酯类抗生素的抗菌活性，以红霉素为强，但耐药菌株已显著增加，大环内酯类新品种，如罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素，抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学参数改善且副作用减少。因此美国已将其列为治疗免疫功能正常成人社区获得性肺炎的首选药物，我国则列为一线药物。此外，已有研究显示大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。,氟喹诺酮类,习惯上将本类药物分为三代。第一代的主要代表为萘啶酸，临床疗效不佳，毒副反应较大，现已极少应用。第二代的主要代表为吡哌酸，抗菌活性提高，对革兰阴性菌有较强的活性，对革兰阳性菌和绿脓杆菌也有作用，但血浓度仍低，限用于尿路、肠
10、道感染以及耳鼻喉科感染。第三代含氟原子，又称氟喹诺酮类，抗菌活性明显增强，对革兰阴性菌有很强的活性，抗菌谱与第三代头孢菌素相似。对革兰阳性菌包括MRSA和肠球菌也有一定作用。,20世纪90年代上市的新喹诺酮类药物在保持原有对革兰阴性杆菌具有良好的抗菌活性的基础上，不少品种还具有以下优点：对革兰阳性球菌的抗菌活性增强；对革兰阳性厌氧菌的活性也有增强；对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的增强；由于新氟喹诺酮类的抗菌谱及抗菌活性明显改善，许多学者已认同将新氟喹诺酮作为经验性治疗社区获得性肺部感染的一线用药。,其他抗生素,四环素类：四环素类的抗菌谱极广，对许多革兰阳性和阴性细菌均有抗菌活性，
11、但由于多年来本类药物的广泛应用，肺部感染的常见病原菌的耐药株甚多，临床应用大受影响。四环素类口服后胃肠道反应常见；可致幼儿牙齿黄染和龋齿，孕妇用后易损及肝脏，故儿童和孕妇忌用本品。氯霉素：氯霉素为广谱抑菌剂。进入痰和支气管分泌物中浓度较高，肺部感染总体疗效良好。但由于其可引起白细胞减少、再生障碍性贫血和精神症状等严重并发症，选药时应掌握指征，临床应用已趋于减少。,林可霉素类：抗菌谱较红霉素为窄，适用于革兰阳性球菌和厌氧菌引起的感染。本组药物副作用少。糖肽类：系窄谱抗生素，对各种革兰阳性球菌和杆菌均具有强大的抗菌作用，而且细菌对本品不易产生耐药性，与其他抗生素无交叉耐药性。革兰阴性杆菌则对本品而
12、药。利福平：由于目前主要用于金葡菌包括MRSA引起的严重肺部感染，而且宜与其他药物联合应用。,磷霉素：具有抗菌谱广、毒性反应少、与其他抗菌药物之间无交叉耐药等特点。但作用不强，故可作为轻、中度肺部感染的选用药物，对重症病例，则应大剂量全身给药，并宜与其他抗菌药物联合应用。多粘菌素：它属多肽类抗生素，对生长繁殖期和静止期的多数革兰阴性杆菌均有杀灭作用。本组药物毒性较大，是应用受限的重要原因。主要表现在肾脏及神经系统两方面。,其他抗菌药物,磺胺药：磺胺药抗菌谱广、性质稳定、价格低廉、使用方便。硝咪唑类。,抗菌药物的临床使用,（一）明确病原学诊断,正确的病原学诊断是合理选用抗菌药物的重要条件。尽量争
13、取在抗菌治疗之前或更改抗菌药物之前留取标本作用菌培养及药敏试验。痰培养是最简便的病原学诊断方法，但需要确定标本是否确实来自下呼吸道。,（二）经验性治疗前的病原学判断,1.临床资料：首先应了解患者的基础疾病及其治疗措施；2.影像学资料：临床上影像学检查，包括普通胸部X线片、CT，对患者的常见病原体感染可作出初步判断。,3.肺部感染的性质 常见肺部感染的经验性抗菌药物选择，也可根据以下情况来判断：社区获得性肺炎院内获得性肺炎吸入性肺炎免疫低下性肺炎,4.院内获得性肺炎的常见致病菌及其可能诱因：绿脓杆菌:气管插管、长期、大量使用抗生素或抗菌药物、皮质激素等。流感杆菌：未用过抗生素者。金葡菌：昏迷、糖
14、尿病、近期流感、已使用过多种抗生素者。军团菌：大量激素、细胞毒化疗药物、未应用抗生素者。厌氧菌：大量误吸胃内容物。曲菌：已使用过多种抗菌药物或COPD合并应用激素。混合性细菌感染：COPD、食道反流伴误吸、反复应用抗菌药物。,（三）经验性治疗的抗菌素选择,1.年轻患者：年龄为540岁，既往无基础肺部疾病，临床上考虑为社区获得性肺炎。因为社区获得性肺炎大多数由肺炎链球菌所致。基本选择：阿奇霉素：0.25g 1次/d；克拉霉素：0.25g 2d；红霉素：0.25g 4/d.二线药物：强力霉素。其他药物。,2.年龄大于40岁的患者：临床上诊断为社区获得性肺炎，既往无肺部基础疾病。病原菌可能为肺炎链球
15、菌、流感杆菌、支原体等。开始治疗时可以使用氨苄西林或阿莫西林。必要时可加用红霉素口服或静脉滴注。大环内酯类抗生素不但可以加强对革兰阳性球菌的抑制作用，而且能扩大抗菌谱，特别是对支原体和肺炎衣原体、军团菌感染有很好的疗效。如患者病重，则应扩大抗菌谱，改用第二、三代头孢菌素等。如临床上考虑为耐药肺炎链球菌感染，则应首先选择万古霉素。,3.患者年龄大于40岁且伴有基础疾病者：临床上诊断社区获得性肺炎，其病原菌可能为：肺炎链球菌，流感杆菌、支原体、克雷伯菌、肠杆菌科、军团菌、金葡菌等。抗菌素的基本选择有：大环内酯类抗生素+泰能；或大环内酯类抗生素+头孢三嗪或头孢噻肟；大环内酯类抗生素+氧哌嗪青霉素或特
16、美汀；大环内酯类抗生素+安美汀；如为链球菌或革兰阴性菌感染，由于耐药，可选用抗绿脓杆菌的三代头孢菌素。如金葡菌感染，用耐青霉素酶青霉素。,4.院内获得性肺炎。其病原菌可能为：肠杆菌、枸橼酸杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、军团菌、硝酸盐杆菌。院内获得性肺炎的治疗与社区获得性肺炎不同，因为前者大多数是革兰阴性杆菌所致，而且致病菌的耐药率也较高。所以对于重症院内获得性肺炎的患者，在开始治疗时应应该使用抗菌作用强、抗菌谱广的第三、四代头孢菌素或耐-内酰胺酶青霉素类。,基本选择泰能或耐-内酰胺酶青霉素；特美汀+APAG；抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素+APAG；二线药物治疗方案氟喹诺酮+氨苄西林；用氨曲南代替APA
17、G；美洛培南+APAG；注意：以上药物对MRSA无效，如MRSA流行，应用万古霉素。,5.免疫功能低下患者合并肺炎：病原菌常有：肠杆菌、枸橼酸杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、军团菌、硝酸盐杆菌，加上念珠菌，烟曲菌等真菌感染。抗菌素的选择：基本选择泰能；万古霉素+APAG(抗绿脓杆菌的氨基糖苷类)；抗绿脓杆菌青霉素+APAG；抗绿脓杆菌第三代头孢菌素+APAG。二线药物治疗方案：特美汀+APAG(或氨曲南)注意：如有真菌感染加用抗真菌药物。,（四）确定合适的给药方案与疗程,轻、中度感染，可选择口服或肌注给药，疗程不必过长，通常感染症状、体征消失或病情明显缓解即可停药。重症感染或细菌耐药程度较高时，尽量选用可供静脉途径给药的相对较敏感的药物，疗程要足。,临床上一些重要病原菌的耐药现状,近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：,耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围内传播。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染率增高。凝固酶阴性葡萄球菌（C NS）引起感染增多。出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染。产超广谱-内酰胺酶（ESBL）、Ampc酶及同时产上述两种酶的超级广谱-内酰胺酶（SSBL）耐药细菌的出现与迅速传播。多重耐药的铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌的出现与传播。,
