1、第八章脊柱和四肢,福建医科大学附属第二医院 福建医科大学第二临床医学院 消化内科 许 文 集,第一节 脊 柱(Spine),脊柱：是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动是否受限、有无压痛及叩击痛。颈椎 7个；胸椎 12个；腰椎 5个；椎骶 5个；尾椎 4个,一、脊柱弯曲度,(一)生理弯曲度 立位侧面观察：四个弯曲，似“S”生理弯曲。颈前、胸后、腰前、骶后 背后观察：躯干是否对称，脊柱有无异常弯曲及畸形（前凸、后凸、侧凸）。检查：手指沿脊椎棘突，以适当压力，自上向下
2、划过，皮肤出现一条红线，观察。,一、脊柱弯曲度,(二)病理性变形 1、脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背。多发生于胸段脊柱。常见原因：(1)佝偻病 多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。(2)结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。椎体破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核，如肺结核、肠结核、淋巴结核。,一、脊柱弯曲度,1、脊柱后凸 常见原因：(3)强直性脊柱炎：多见于 1040岁人群，高峰2030岁，男：女5:1，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直
3、。100%伴有骶髂关节病变。(4)骨关节炎：多见于老年人，与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。常累及颈椎、腰椎、膝关节、胸椎。,一、脊柱弯曲度,1、脊柱后凸 常见原因：(5)其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组；青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。,一、脊柱弯曲度,2、脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出病因：多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。,一、脊柱弯曲度,3、脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸、
4、腰段侧凸、胸腰段联合侧凸 按性质分：姿势性侧凸、器质性侧凸,一、脊柱弯曲度,3、脊柱侧凸：(1)姿势性侧凸：姿势性侧凸时脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正(尤其是早期)，平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。原因：A.儿童发育期坐、立姿势经常不端正。,一、脊柱弯曲度,(1)姿势性侧凸原因：B.侧下肢明显短于另一侧。C.椎间盘突出症。D.脊髓灰质炎后遗症。(2)器质性侧凸：脊柱器质性侧凸 特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。,脊柱侧凸,二、脊柱的活动度,(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小，骶
5、椎几乎不活动。检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。以观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。,二、脊柱的活动度,（二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1、颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损 2、颈椎、腰椎骨质增生 3、颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）4、颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位 5、腰椎间盘突出,三、脊柱压痛与叩击痛,（一）压痛方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志 脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎
6、间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、劳损。,三、脊柱压痛与叩击痛,(二)叩击痛：方法：1、直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；2、间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):脊椎结核，脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。,第二节 四 肢,四肢及关节的检查常运用视诊与触诊，两 者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。,一、形态异常,关节：腕关节、指关节、膝关节、拇趾、跖趾关节 四肢：杵状指、匙状甲、膝内外翻、足 内、外翻、肢端肥大症、水
7、肿、肌肉萎缩、骨折与关节脱位、下肢 静脉曲张,一、形态异常,关节是骨骼的间接连接。关节常由 关节面、关节软骨、关节囊、关节腔组成，关节腔内有少量滑液，以利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运行功能。,(一)腕关节变形,腱鞘滑膜炎：背面和掌面，呈结节状隆起、压痛，见于类风湿关节炎、关节结核 腱鞘囊肿：背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动 腕关节僵硬：见于类风湿关节炎 腱鞘纤维脂肪瘤：背面，触之柔软或柔韧，可随肌腱推动而来回移动,(二)指关节变形,近端指间关节梭形肿胀：对称性，见于类风湿性关节炎 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。远端指间关
8、节可扪及坚硬增生结节(heberden结节)，见于骨性关节炎。,(三)膝关节变形,病变时：红、肿、热、痛、关节明显膨大变形、功能障碍、积液征、触之有波动感，见于类风湿关节炎、骨性关节炎、外伤、结核膝关节腔积液时检查浮髌试验阳性,(四)杵状指(趾),手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180 机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。,(四)杵状指(趾),常见病因 呼吸系统疾病：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。某些心血管疾病：发绀性先天性心脏病、感
9、染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。营养障碍性疾病：吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。,(五)匙状甲(反甲),其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。,(六)膝内、外翻,膝外翻(X形腿)：在双膝关节并拢并伸直的情况下，两侧内踝不能靠拢。两侧内踝间的距离反映膝外翻的严重程度 膝内翻(O形腿)：双踝关节并拢并伸直膝关节的情况下，两侧膝关节不能靠拢。两膝内侧间的距离反映膝内翻的严重程度病因：佝偻病、小儿麻癖、骨骺损伤、骨髓炎,(六
10、)膝内、外翻,儿童期更多见的是发育性异常。在三岁以下婴幼儿中，膝内翻相当常见。在三、四岁的儿童中，20%有轻度膝外翻。到七岁时，这一比例下降到2%以下。绝大多数已经自行矫正。一般不需要特殊治疗。体重大的孩子应该严格控制体重的发展，避免畸形进一步加重。,(七)足内、外翻,正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻达35。足内翻：足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形足外翻：足掌部活动受限呈固定性外翻、外展畸形病因：多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。,(八)肢端肥大,肢端肥大：骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大在青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细
11、胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成肢端肥大症,(九)水肿,全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻如血栓性静脉炎、淋巴液回流受阻如丝虫病,(九)肌肉萎缩,肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩,(十)骨折与关节脱位,骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。,(十一)下肢静脉曲张,多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。,谢谢大家！,再 见！,
