1、执业医师注册变更申请书医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医师资格级别： 类 别： 医师资格证书编码 ： 原医师执业证书编码 : 新医师执业证书编码 : 填表时间： 年 月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明1、 本表供变更医师执业注册事项使用。2、 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。3、 封面、第 12页由申请人填写，第 35 页由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新 医师执业证书编码。5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、 申请执业级别请选填执业医师或执业
2、助理医师。7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种 填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编 码。11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按 医疗机 构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医 疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别 的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、 如填写内容较多，可另加附页。13、 执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填 写。姓 名性别像片出生年月民族学 历所学系、专业
3、家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原申请执业 机构名称及登记号原执业 机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业助理 医师资格的时 间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单 位技术职务证明人身体和 健康状况其他要说 明的问题 及申请的 执业范围申请人签字： 年 月 日拟变更 注册事项执业地点由执业范围由跨类别执业范围由变更至 变更为 变更为变更注册 理由申请人签字：年月日印早负责人：年月日原执业机构 意见负责人：年印月早日原执业机构 上级主管部 门审批意见原注册卫生 行政部门 审批意见负责人：年印章 月日级别：类别：拟聘用的科目
4、：负责人：年印章 月日拟执业机构 意见级别：类别：拟聘用的科目：负责人：年印章月日拟执业机构 上级主管 部门意见卫生行政部 门审批意见执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年 月 日医师执业证执业医师书编码执业助理医师备注医师变更执业地点注册需提供资料目录提供材料单位（人）： 人数： 时间： 年 月日序号材料名称备注1医师变更执业注册申请审核表 1份2身份证复印件1份原件复印件致，收复印件3医师资格证书复印件1份原件复印件致，收复印件4医师执业证书原件及复印件1份5变更通知书变更入6医疗、预防、保健机构的拟聘用证 明注明聘用科室及聘用时限7聘用单位医疗机构执
5、业许可证副 本完整复印件1份。8卫生仃政部门要求提供的其它材料医师变更执业范围注册需提供资料目录提供材料单位（人）： 人数：日时间： 年 月序号材料名称备注1医师变更执业注册申请审核表1份2身份证复印件1份原件复印件致，收复印件3医师资格证书复印件1份原件复印件致，收复印件4医师执业证书原件及复印件1份5取得与拟变更的执业范围相应的高一 层次毕业学历；或在高一层次机构接 受相应专业的系统培训 2年或专业进 修满2年或系统进修和专业进修合计 满2年，并考核合格证明。毕业证原件复印件致，收复印件。或培训考核合格证明原件。6医疗、预防、保健机构的拟聘用证明注明聘用科室及聘用时限7拟聘用单位医疗机构执业许可证 副本完整复印件1份。8卫生仃政部门要求提供的其它材料医师跨类别变更执业范围注册需提供资料目录提供材料单位（人）: 人数： 时间： 年 月日备注材料名称号1医师执业注册申请审核表 1份2身份证复印件1份原件复印件致，收复印件3新取得医师资格证书复印件1份原件复印件致，收复印件4原医师执业证书原件及复印件1份5医疗、预防、保健机构的拟聘用证明注明聘用科室及聘用时限6聘用单位医疗机构执业许可证 副本完整复印件1份。7近6个月内二寸（约50mm*35mm止面免冠彩照2张|）所提供的照片须致，1张贴申请表8卫生行政部门要求提供的其它材 料
