1、病毒性脑炎案例研究分析病毒性脑炎案例分析 作者： 日期： 病毒性脑炎的暴发调查处理学习目的：1、掌握不明原因疾病暴发流行病学调查方法 2、掌握暴发调查中的基本原则和要素 3、熟悉常用的流行病学方法在暴发调查中的应用 4、实验室检测在暴发中的作用 5、如何开展有针对性的预防控制措施培训时间：3.5小时培训方法：讲解、讨论、实际操作。第一部分 病例发现与报告教学建议：阅读和讨论，时间1小时。教员从基本的信息开始，引导学员逐步深入讨论。2009年7月20日，某省卫生厅接到所属某市卫生局报告，内容如下：省卫生厅：自2009年6月18日以来。我市某县青原镇前进村、庆东村、兴东村、本北村四个屯陆续出现病毒
2、性脑炎病例，发病年龄以13-14岁为主，并呈现逐渐增加趋势，截至7月18日，四个村共累计报告发病27人。其中确诊病例24人（脑脊液检查确诊17人，临床确诊8人），疑似病例3人。7月15日县卫生局接到报告后高度重视此次突发事件，向县领导汇报有关情况的同时紧急启动“宝清县突发公共卫生事件应急预案”。迅速成立由我县临床学、流行病学等专家组成的“事件调查小组”，对该事件进行调查，经调查核实。此次事件为：“青原镇局部地区病毒性脑膜炎暴发”。爆发原因不明。恳请省市专家查明我县青原镇病毒性脑炎暴发原因，提出控制措施，以有效控制我市某县青原镇病毒性脑炎疫情发展。附1：某县清原镇“病毒性脑炎”暴发的初步调查报告
3、 某市卫生局 二00九年七月二十日关于某县青原镇病毒性脑炎暴发的初步调查报告（某县疾病预防控制中心2009年7月18日）2009年7月15日上午，县疾控中心接到青原镇卫生院电话报告：“该镇前进村、庆东村、兴东村、本北村近一段时间，有27人先后出现发热、头痛、恶心等症状病人，经2级以上医院诊断为病毒性脑炎病例”，接到报告后疾控中心立即赶往现场核实相关情况，现将对此次事件的调查情况报告如下：一、 发病村概况青原镇共22个自然村，总人口数为28000人，0-15周岁人口数为4210人，此次暴发集中在青原镇前进村、庆东村、兴东村和本北村4个村屯，其中前进村人口998人、兴东村人口3320人，庆东村人口
4、1180人，本北村人口2600人，4个村0-15岁人群人口数为1100人，病例集中的3-14岁人群人口数为1041人，均为农业人口。4个村屯均位于我县东北部平原地区，环境卫生状况良好。兴东村、前进村、庆东村三个村屯距离较近（每个村屯相距大约为1500米左右）。除庆东村水源为自来水外，其余饮用水水源均为自家压把浅井。发病的4个村屯家庭厕所均为室外坑式厕所。发病村西侧有河流过（本北村离河较远），东侧为宝清镇青原镇通乡公路，6月18日-7月17日该镇天气以阴雨天为主。二、 发病经过自2009年6月18日该镇前进村出现首例确诊病例以来，前进村、庆东村、兴东村、本北村四个村屯陆续出现发热、头痛、恶心、呕
5、吐等病毒性脑炎症状病例，发病年龄以314岁为主，并呈逐渐增加趋势，截止7月18日，四个村共累计报告发病27人。其中确诊病例24人（脑脊液检查确诊17人，临床确诊8人），疑似病例3人，已治愈出院7人，出院病例预后良好无后遗症，其余病例均在治疗当中，治疗效果明显。三、临床表现27 例病例的主要症状、体征以发热(100%)、头痛(100)、和恶心为主，部分病例有呕吐现象、少数病例咽痛或咽红，无咳嗽、打喷嚏、流鼻涕症状。佳木斯医学院附属医院和农垦红兴隆中心医院共对 17例病毒性脑炎临床诊断病人进行脑脊液“常规检查”和“生化检查”，结果支持病毒性脑炎。四、流行病学调查情况病毒性脑炎发病“三间分布”情况见
6、表一、表二、表三（包括2例疑似病例）。青原镇病毒性脑炎发病时间分布（表1）发病日期 6.186.24 6.28 7.1 7.2 7.4 7.5 7.77.87.97.117.127.137.167.17发病人数 1 1 1 1 1 2 1 1533 2211青原镇病毒性脑炎发病人年龄分布（表2）发病年龄3 5 6 9 11 12 13 14 15 16 17 25发病人数 2 1 2 3 1 5 4 3 1 1 21青原镇病毒性脑炎发病地区分布（表3）发病地区 前进村 兴东村 庆东村 本北村发病人数 9 10 6 1五、初步调查结果根据患者临床表现、病人脑脊液“常规检查”和“生化检查”结果以及
7、流行病学调查分析认为此次事件为：“青原镇局部地区病毒性脑膜炎暴发”，暴发原因不明。恳请省市专家查明暴发原因，为我县下一步防控提供依据。六、目前采取的措施1.及时掌握疫情信息，加强前进村发热病例的监测和可疑病例的排查，及时发现，及时报告，及时诊断、及时处理。2.对可疑病例实行日报告，0报告制度3.加强消毒隔离及日常通风工作，患者痊愈后在家隔离7日，患者用过的物品及排泄物等及时进行消毒。4.大力开展爱国卫生运动，与社会主义新农村建设相结合，进一步加大农村环境卫生的整治力度，对家庭厕所定期进行消毒处理。垃圾无害化处理，保持环境卫生，消除蚊蝇滋生地。5.采取多种形式开展健康教育，宣传夏秋季肠道疾病和呼
8、吸道疾病防治知识和病毒性脑炎的基本特点，提高群众的自我防护意识和能力。注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯，勤洗手。加强体育锻炼增强抵抗能力。6、加强医务人员病毒性脑炎防治知识培训。强化对医疗机构内肠道门诊、急诊科、儿科、神经科等医务人员以及疾病预防控制机构内专业人员的技能培训。7. 加强对医院儿科、内科和肠道门诊就诊病例的主动监测，密切关注疫情动态。8、做好病毒性脑炎患者的医疗救治工作。严格按照病毒性脑炎治疗方案积极进行治疗，对急危重患者及时进行会诊，确保无死亡病例发生。对收治的患者实行相对隔离，对病房地面、空气定期进行消毒。附2：病毒性脑炎的资料 病因：80%以上的病毒性脑炎是由肠道病毒引起的
9、（柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒）其次为虫媒病毒（乙型脑炎病毒）、腮腺炎病毒和疱疹病毒。发病机制：病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬人体，在淋巴系统繁殖后，通过血液循环感染到达各种脏器，在入侵神经系统之前，机体可有发热等全身症状；病毒可迅速繁殖，直接破坏神经系统，神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变。临床症状：病毒性脑炎是由各种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者可呈急进性过程，导致死亡后遗症。病前1一3周有上呼吸道及胃肠道感染史，接触动物或昆虫叮咬史。主要症状为：发热、恶心、呕吐，表情淡漠、嗜睡、意识障碍等，重症神志不清，昏迷、肢体出现功能障碍。
10、省卫生厅接到报告后，立即指示省疾病控制中心前往该地调查处理，重点是查找暴发原因并确定该起事件是否构成突发公共卫生事件。问题1 省疾病控制中心接到指示报告后应该怎么做？2009年7月20日12时，接到卫生厅领导指示派出专家组赴宝清县青原镇开展“病毒性脑炎聚集性病例”调查处理的任务后，省疾病控制中心领导高度重视，立即成立专家组，专家组马上进行准备，首先电话联系当地进行采样。同时收集有关病毒性脑炎资料，携带笔记本电脑、采样器材等于当日14时30分一行5人驱车紧急赶往宝清县。当晚22时抵达宝清。21日上午，听取了某市CDC和县CDC对青原镇前进村、兴东村 、庆东村“脑炎”发病情况的介绍后，专家组做好相
11、应准备后冒着大雨立即到现场开展调查处理工作。 问题2 你是否认为这是一起暴发？到达现场后该如何开展工作？ 省疾病控制中心专家组调查走访了青原镇前进村、兴东村 、庆东村的3个村卫生所，对村里已经出院的“脑炎”病例和有发热、头痛、恶心或伴呕吐症状的患者进行了入户式的个案调查。调查走访了宝清县医院儿科；农垦红兴隆中心医院儿科、神经内科、预防保健科、病案室；佳木斯医学院附属第一医院儿科、病案室。分别与3家医院的科领导和医生进行了座谈，认真审核了住院和出院病人的病历；查阅对比了该院去年同期脑炎病人与今年同期脑炎病人收治情况；对住院的“脑炎”病人进行了个案调查。省疾病控制中心专家组对3个医院5天内住院的“
12、脑炎”病人和有发热、头痛、恶心或伴呕吐症状的患者采集了大量的血样和咽拭子样本。回去后进行病原学检测。经过调查核实，从6月18日，到7月22日，宝清县青原镇前进村、兴东村 、庆东村在农垦红兴隆中心医院儿科、神经内科；佳木斯医学院附属第一医院儿科确诊为“病毒性脑炎的病人共有27人”。其中:佳木斯医学院附属第一医院儿科确诊18例；农垦红兴隆中心医院确诊6例；宝清县医院确诊6例，27例病人做了腰穿刺脑脊液检查。目前出院16人，住院11人。核实诊断情况：经调查核实27例病人是由佳木斯医学院附属第一医院、红兴隆中心医院确诊为病毒性脑炎。诊断依据主要是发热，（典型患者有高热39.4）头痛、恶心或伴呕吐症状。
13、少数典型病历有颈项强直、抽搐等症状和体征，腰穿行脑脊液检查，细胞计数和生化阳性并伴脑压增高。大部份病人的诊断依据只有发热、头痛、恶心或伴呕吐临床症状，脑脊液检查等辅助检查指标正常。本次发病的患者年龄大多在9至14岁之间，症状较轻。临床诊断病毒性脑炎典型病例依据较充分，但多数病例诊断依据不足。治疗情况：全部病人在经抗病毒、用激素等对症治疗后症状减轻，治疗效果明显，大多12周后治愈出院，无后遗症。第二部分 现场流行病学调查教学建议：以分组讨论为主，教员可根据第一部分教学中学员的思路对教学进行调整，把相关问题展开，最后点评总结。时间1.5小时。省疾控中心专家组在前进村、兴东村 、庆东村进行回顾性调查
14、时发现在当地一个月内出现有发热、头痛、恶心或伴呕吐症状的病例。建立病例定义为：15岁以下，一个月内，有发热、头痛、恶心或呕吐症状。然后对3个村进行病例搜索，搜索到符合病例定义的共有48人。分别是前进村18人、兴东村17人 、庆东村13人。目前这48人大部分经当地村卫生所治疗已经痊愈。问题3 通过现场调查，提出你核实诊断的意见，并对是否构成突发公共卫生事件提出自己的看法？（要点：非法定报告传染病的诊断标准及核实诊断中应该注意的问题？突发公共卫生事件的分级标准？还有建立病例定义之后主动搜索结果的流行病学意义？样品采集的对象和技术要求？） 专家组对现场描述性流行病学调查情况（一）时间分布从宝清县青原
15、镇脑炎确诊病例的时间分布图上可以清晰的看出发病从6月18日开始，7月初开始上升，7月8日至11日达高峰，7月16日开始呈下降趋势。（二）人群分布图1 宝清县青原镇病毒性脑炎发病时间分布通过对人群分布的描述，可以显著性的发现确诊病人中主要以9岁到14岁学生为主。学龄儿童是高危人群。图2 宝清县青原镇病毒性脑炎发病年龄分布（三）地区分布地区分布发病人群主要在青原镇的前进村、兴东村 、庆东村。三个村的发病情况没有显著性的差异。图3 宝青县青原镇病毒性脑炎发病地区分布通过对三间分布的描述性流行病学分析，时间分布和人群分布有流行病学意义。因此，专家组又简单设计了有针对性的调查表开展对照调查。结果显示在该
16、地的学校放假后病例数明显下降，同时调查组在前进村的病例对照发现有4个确诊病例是同一个学校同一个班。因学校已放假，无法进行深入调查。该地气象资料显示，近一个月来气候低温多雨。问题4 通过描述性流行病学的分析，你有那些结论和看法？假设是什么？传播途径有那些？采集的样品做那些病原学的检测？省疾控中心专家组调查后认为：在前进村、兴东村 、庆东村，一个月内出现了较多发热、头痛、恶心或呕吐的聚集性病例，目前发病情况稳定有下降趋势。病原微生物目前暂不明确，（已采集大量样本，待省疾病控制中心病毒所检测后确定）传播途径初步考虑是呼吸道、消化道和生活接触、蚊虫媒介多种途径传播。第三部分 分析流行病学教学建议：本案
17、例专家组只是撰写了现场暴发调查初始报告，没有开展分析流行病学研究，因此，教员重点是引导学生结合本案例，如何展开分析性流行病学调查思路进行讨论？并从理论上进行推演。时间30分钟。问题 5 根据描述性流行病学提出的假设，如何制定本次疫情暴露危险因素的调查方案？如何设计个案调查表？怎样进行卫生统计学的处理和资料分析？ 第四部分 暴发疫情控制与综合评价教学建议：以讲解为主，教员给学员分析暴发控制的过程和结果，引发学员对事件的思考和反思。时间30分钟专家组提出采取的预防控制措施1、加强疾病监测工作要加强对全县的疾病监测工作，提高监测的敏感性。要对青原镇的前进村、兴东村 、庆东村有针对性的开展哨点监测，主
18、动搜索病例，做到早报告、早诊断、早治疗。2、采取动态的有针对性干预措施对青原镇的前进村、兴东村 、庆东村出现聚集性病例的实际情况，采取居家观察治疗、通风、消毒、环境整治等。3、把健康教育宣传工作落实到位 实践证明，认真开展形式多样、行之有效的健康宣传教育工作是最经济、最便捷、最科学的干预措施。经调查，当地农民喝生水、饭前便后不洗手等现象普遍，放假后各村学生探亲访友活动频繁。开展健康教育宣传工作是当务之急。4、做好采样工作 省疾病控制中心准备结合流感的监测工作，对前进村、兴东村 、庆东村的病例进行病原学监测，需要某县疾病预防控制中心备好采样物品，随时按要求采集新发病例样本，配合省疾病控制中心完成
19、病原学监测工作。5、加强县医院儿科的院内感染防控工作 经过现场调查，县医院儿科的消毒、隔离措施存在很多隐患，请卫生局加强对宝清县医院的医疗工作管理，避免出现患者在院内交叉感染。建议1、建议省卫生厅组织省级医疗专家组，对当地医院诊断的“病毒性脑炎”病例进行会诊，确定病毒性脑炎的临床诊断标准。2、由省级医疗专家组指导当地制定一个可操作性的治疗方案。指导各级医疗机构分类分级救治。3、省疾病控制中心的检测结果出来后会及时通报给有关部门，为临床诊断、治疗提供科学依据。问题 6 你认为专家组提出的控制措施是否完善？针对本次疫情你认为还有什么补充措施和建议？如何撰写现场暴发调查的初始报告，请你列出初始报告的
20、书写提纲？答案：问题1：一、 组织人员准备：领导组：召集相关人员并介绍此次疫情的基本情况。专家组：沟通协调人员、流调人员、检验人员、消毒、虫媒专家、宣教、后勤、临床专家。二、 仪器设备：交通设备、通讯设备、笔记本电脑、无线上网设备、照相、录音、GPS定位、流调箱、采样器材、样品运输设备、驱虫药剂、蚊帐、防护用品。三、 知识储备：收集各种相关（病毒性脑炎）的文献、资料问题2：1、经核实诊断后确定此次是一起爆发疫情时间：6月18日-7月22日地点：宝清县青原镇前进、兴东、庆东、本北村（4村相连）人群：病例年龄主要集中9-14岁，以学生为主相似临床表现、其中17例具有实验室检查结果（脑脊液）结果支持
21、病毒性脑炎。1个月内，青原镇前进、兴东、庆东、本北村4村出现不明原因病毒性脑炎病例27例。2、市县疾控听取汇报后，到医疗机构和病例所在地进行调查并收集症状体征、实验室检查等相关资料、填写个案调、 对病例居住及活动环境进行调查，对报告病例采样：、血液、咽式子及脑脊液（只采住院病例），了解病例的三间分布，结合收集的资料提出初步控制措施。问题3：建立病例定义：疑似病例：6月18日以来，宝清县青原镇4村，25岁以下出现发热38摄氏度、头痛和伴有恶心或呕吐症状之一者。临床病例：疑似病例+实验室脑脊液常规检查和生化检查支持病毒性脑炎者。确诊病例：疑似或临床病例+实验室病原学检查结果阳性1病例定义不要太宽，
22、避免浪费资源。也不能过窄，以免漏掉病例。2通过核实诊断支持病毒性脑炎的诊断（病例临床表现、实验室检查结果、治疗情况根据突发公共卫生事件分级标准：在一个县（市）域内发现群体性不名原因疾病定为三级突发公共卫生事件。3为了做描述流行病学分析，提出假设。4采样：（1）对象：所有疑似病例的采血样，临床病例采集咽拭子，其中重症住院病例采集脑脊液；技术要求：规范操作、规范保存（防止样品污染）、规范运输、做好个人防护。（2）17岁以下，部分未发病人群血样。问题41、 结论和看法：资料信息不能确定确切的传染源和传播途径，仅能初步确定易感人群为青少年儿 童。致病因素。病例集中在3个村。可能与学校有流行病学关联2、
23、 假设：病毒性脑炎传播途径肠道传播：呼吸道飞沫：虫媒（蚊子）：3、病原学检测：科萨其、埃可、乙型脑炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒问题5一、 调查方案：目的：查明暴露危险因素方法：病例对照研究内容：1、调查病例所在学校、班级、寝室或邻居的人文、环境信息：例如卫生习惯、饮食、饮水、环境中蚊虫密度、种类。2、调查当地气候：风向、降水、河流分布情况。3、重点调查本北村病例，为查明暴露危险因素提供线索。4、设计病例对照调查表5、确定病例及对照人群：病例为9岁-14岁疑似病例除去25岁和本北村特殊病例；对照人群：三村病例所在班级所有17岁以下未发病人群。6、假设暴露危险因素二、病例对照调查表1、基本信息2、
24、临床表现3、暴露危险因素信息（1）肠道传播危险因素；饮食、饮水、卫生习惯、（2）虫媒传播危险因素；蚊虫叮咬史（3）呼吸道飞沫传播危险因素；病人密切接触史调查人员签字受调查人员签字日期三、统计学 回顾性调查做病例对照研究，得出各种危险因素的相对危险度OR值，确定哪些暴露因素对疾病的发生有统计学意义。在对有统计学意义的暴露因素进行分层分析。问题6增加意见：政府主导、多部门协作、保障经费和人员的调配。初始调查报告：题目：2009年7月宝清县青原镇48例病毒性脑炎病例流行病学调查报告前言：接到报告来源、时间及事件的具体内容；信息上报本级卫生行政部门和上级疾控中心；根据上级指示做好现场流行病学调查准备工作、并以最快的时间赶赴现场调查处置，以达到尽快查明传染源、切断传播途径、保护易感人群的目的，控制此次突发事件进一步扩大，防止类似事件发生，为调查处理类似事件积累经验。正文：抵达现场的时间；应急处理小分队组成；调查开展情况及调查的具体内容包括：三间分布、当地气候、工作环境、统计学分析、采取初步控制措施等。初步结论：依据统计学分析结果描述暴露危险因素、实验室病检测结果。落款：黑骨干一期全体学员日期：2009年7月27日晚21：24分59秒
