1、临床科室管理制度60856 第十一章临床科室管理制度一、外科工作制度 1在院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室的门诊、住院患者的诊疗任务。 2各级医师必须认真学习中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医务人员道德规范及医疗核心制度等法律法规，依法执业。 3严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作规程。 4注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。 5坚持术前、危重、疑难病例讨论制度。认真填写“疑难病例讨论记录本”、“医生交接班记录本”、“危重患者抢救记录本”、“死亡病例讨论记录本”和“术前讨论记录本”。 6及时了解国内外学术动态，
2、不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。 7加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。 8.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。 9.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。二、中医科工作制度 1中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。 2中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医治疗方法为主。 3中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导原则，并积极采用现代医学技术，不断提
3、高诊治水平。认真及时书写中医或中西医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签伞名，并详细向患者交代病情和注意事项。 4加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中西医结合业务。 5中医科除完成本科医疗工作外，还承担全院各科中医会诊，并承担中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。 6实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。 7各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2次，对危重患者随时查房、观察，疑难患者随时向上级医生请示、汇报。 8科主任根据住院患者具体情况，定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。 9做好科
4、内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。三、手术麻醉科工作制度 1手术麻醉科工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作。 2所有新调入手术科室的医师、手术室护士必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。 3手术通知单应于术前第一时间送交手术室。 4手术科室应事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术的，应预先与手术麻
5、醉科联系。 5凡手术必须由本院有执业资质医师参加，否则，手术室有权不予安排手术。 7要严格执行三级医师负责制，手术室接手术患者时，手术人员在手术前，麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。接到手术通知单后，由手术麻醉科主任根据手术种类、患者状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排工作。 8拟停手术者，应向科主任或当日最高级职称医师报告。对少见病例、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 9.麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时严格执行各项技术操作规程，工作中遇有问题，应向上级医师请示。手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。 12.为随时参加危重患者抢救，应做好急救药品、器材、人员、技术操作
6、等方面的准备，保证抢救工作顺利进行。遇有突发重大事件、重大抢救时，应及时向上级和院总值班人员报告。 13.手术室的器械、敷料及麻醉药品，均应有专人负责保管，放置固定位置，定期检查，防止积压、浪费、变质，并建立账目，严格交接手续。做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录。手术器械一般不准外借，如需外借时，须经手术麻醉科主任或护士长同意。 14.手术麻醉科对施行手术的患者应做详细的登记，各类报表、监测结果按月统计上报，如有手术感染协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 15.遵守安全保卫制度，上班时间，谢绝会客。非本科室工作人员不得无故在手术室逗留。除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。四、
7、麻醉工作制度 1主管手术麻醉医师术前到病房熟悉患者的病历、各项检查结果，了解病史、手术史、麻醉史、用药情况，并进行必要的体格检查，开好术前医嘱。作好患者思想工作，消除对麻醉和手术的顾虑。 2术前根据患者的各种情况及各项检查结果，拟定施行的麻醉方案，重大疑难手术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。写出麻醉计划，并填写麻醉计划书。 3术前同患者或家属进行常规谈话，交代麻醉手术情况及可能发生的问题。并填写麻醉同意书，患者或家属签字后，方可进行麻醉手术。 4麻醉前应认真检查麻醉药品、器械等用具是否完备，严格执行技术操作常规、手术患者查对制度和麻醉技术操作常规，保证手术安全。 5麻醉期间要坚守岗
8、位，不得擅离。麻醉时应严格执行操作规程，按规定填写麻醉记录单，密切观察患者术申变化，认真记录。血压、脉搏、呼吸，每15分钟记录一次。有异常情况随时监测记录，及时与术者联系并妥善处理。对实习、进修人员要严格要求，具体指导。 6术中输血输液等医疗处理，由主管麻醉医师口头医嘱，巡回护士执行，执行时复述口头医嘱，严格查对制度。如术中出现危急情况可通知手术医师暂停手术，待处理稳定后再行手术。 7手术完毕，麻醉医师要把麻醉记录单填写清楚。危重和全麻的患者，麻醉师应亲自护送到病区或恢复室观察，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项。 8术后进行麻醉随访，首次随访应于24小时内进行，并将有关情况记人麻醉记录
9、单，写出小结后签字归档。遇有麻醉并发症、后遗症，应协同各科医师共同处理，并向上级医师汇报。 9值班医师负责所有需要麻醉的急诊手术，协同各科室抢救危重患者；检查急救器械、药品、氧气等麻醉用具，清点麻醉机、呼吸机、监护仪等麻醉仪器，回收外借物品，如有损坏和丢失及时报告，并做好值班记录。 10.手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。 11.严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许人内，患严重上呼吸道感染，面颈、手部感染者不可进入手术室。五、麻醉记录单管理制度 1采用统一的麻醉记录单。 2按麻醉记录单项目要求和顺序逐一认真填写完整，字迹清楚。一式两份，其中一份留麻醉科存档，另一份随附病历。
10、 3随时准确记录各项观察、治疗项目、用药、治疗时间，计量准确，不得随意涂改。 4麻醉小结内容要精练，突出重点，难点，并做出适度分析。用圆珠笔填写，确保复写效果。 5麻醉记录单存档前须由责任麻醉医师签字，并按麻醉方法或种类编号，便于查阅。 6由科主任指定专人统一管理，每月按日期整理，负责定期将麻醉记录单集中装订和存档，每年做出统计。六、麻醉前病例讨论及小结制度1对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持进行术前讨论并作必要的术前准备，一般手术，也应按常规进行讨论。 2手术前一天由主任医师或主治医师主持术前讨论，麻醉医师、手术室有关人员参加，必要时手术医师参加。根据患者的疾病诊断、拟行
11、手术、各项检查结果、麻醉史、药物过敏史等拟定麻醉方法，制定麻醉方案。对术中可能发生的问题提出相应措施，术中、术后观察事项、护理要求等。如发现术前准备不足，应向手术医师提出补救建议。 3根据麻醉前讨论意见，负责实施的医师应进行全面的麻醉前准备，指导麻醉准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、监测仪器、急救设备等进行准备。 4实施麻醉的医师负责书写麻醉前小结，经上级医师审签后执行，对危险性较大或麻醉处理复杂的病例应由主任签字，必要时向医教部报告。麻醉前小结主要内容包括： (1)患者的疾病诊断。 (2)拟行手术及ASA分级。 (3)病情特点。 (4)拟行麻醉方案。 (5)麻醉中、麻醉后可能发生的意外与防范措
12、施。 5向患者及其家属交代病情及麻醉中可能发生的危险或意外，并在麻醉、同意书上办理患者及其家属签字手续。 6回顾性总结手术麻醉病例和重危患者的抢救过程及经验教训。 7病例讨论情况记人病历，并同时记录在麻酵科专用登记本上。七、麻醉后访视和总结制度 1对麻醉后患者进行首次随访24小时内进行，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。 2特殊情况应随时回访。 3随访结果详细记录在麻醉记录单及病历上。 4发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，加强随访至病情痊愈。 5进入麻醉恢复室的患者，麻醉医师应观察患者直至安全度过恢复期。
13、 6每例麻醉术后都应认真总结，对出现的严重麻醉并发症，应在科内进行讨论，分析原因，并向医教部报告。 7每份麻醉记录单均须有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整记录。八、麻醉科药品管理制度 1麻醉科药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记的管理办法，指定专人负责领取及保管，不得擅自取用，并班班交接。 2根据药品种类、性质、分别放置，或按字母顺序编号，定位存放。每日检查，保证随时应用。 3急救药品定点放置，并有明显标志。保持一定基数，每日检查，以利抢救急需。 4麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取。 5麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。 6麻醉药品
14、（毒麻药）不得外借，特殊需要时必须经科主任批准并按时如数还清。 7定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用。确保用药安全。 8毒性药品、精神药品，按国家有关法律法规执行，严防丢失。九、麻醉科仪器设备管理制度 1指定专人全面负责麻醉机、各类麻醉器材的领取、保管、报损等管理工作，建立账目，定期检查，做到账物相符。 2麻醉设备的维护和保养由护士和麻醉医师共同完成。 3麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立印报修，保证麻醉设备的完好。喉镜等麻醉器械经常检修，以备随时应用。 4
15、使用医疗器械必须了解其性能，严格按操作规程使用麻醉设备。 5麻醉前认真检查所用的麻醉用具和仪器是否工作正常，如有异常立即通知器械部及时维修。 6麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管、消毒螺纹管、呼吸囊等。 7麻醉设备使用后，须经清洁、消毒处理后及时归还原处。 8掌握各类仪器性能，熟悉保养方法，分别保管。注意保养维修，保持仪器清洁干燥，防止生锈、损坏，提高使用率。 9对使用几率较小的麻醉设备，至少每周检查一次。IO.每班认真交接，有登记。 十、麻醉器具消毒隔离制度 1专人负责麻醉器具的清洗、消毒、保管。 2-次性使用麻醉穿刺包、注射器、吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管，使用前要检查灭菌有效期、包装
16、完整性、消毒标志。麻醉结束后，按医院感染管理要求处理。 3重复使用的物品，如麻醉咽喉镜、呼吸囊、双枪导管等应用流水冲洗后放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。金属器具应进行高压灭菌消毒，麻醉机、推车、监护仪等以消毒液擦拭。 4二氧化碳吸附剂，不再有化学活性时应废弃。 5传染患者使用的器具按特殊感染消毒办法处理。 6定期消毒效果检测，作细菌培养。十一、麻醉事故预防和报告制度l建立医疗质量保证体系，严格执行各项规章制度，严格遵守各种麻醉方 法的操作常规。重视并执行各种安全措施，严防麻醉事故的发生。 2定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查排除故障，保证使用 要求。 3执行三级医师负责制，安排麻醉时不
17、应超越各级医师的职责和技术水平。 4认真做好麻醉前访视，正确判断病情，做好麻醉前准备。 5麻醉朝间要坚守岗位，集中精力，密切监测病情，随时记录患者各种生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，妥善处理。6、麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处理。 7麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、使用方法及其相互作用，使用时医嘱要正确，注意观察用药后反应。 8严格执行用药时、输血时的查对制度。护士执行医嘱时要严格核对，口头医嘱必须复述，安瓿要保留至患者送出手术室，以便复查。 9.术中、术后如发生重大问题，均应向上级医师或主任汇报，及时采取处理措施。13医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在
18、全科进行讨论，医疗事故或重大差错要及时上报医教部。十二、手术室工作制度 1进入手术室的人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。 2严格控制进入手术室人员，与手术无关的人员一律不许人内；患严重上呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。院外参观人员须经医院医务处批准，每个手术间内参观人员一般不超过3人，只限在指定的手术间内，不得随意在手术室内穿行。 3手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。
19、4.工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及手术间前门进入，工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。 7手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。 8.手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响，不得喧哗、闲谈，不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。 9严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时
20、，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。 10.手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。 11遇抢救需专家会诊时，由科主任或护士长电话邀请专家到手术室会诊。手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种急诊手术。十三、手术室管理制度 1手术室工作人员，必须严格遵守各项规章制度，严格执行手术室各级各类人员职责，落实医疗安全防范措施。 2进人手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝其进入手术室
21、。 3参观手术者，按有关规定执行。进人手术室应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。 4不得在室内大声谈论病情或与手术无关的事，以确保手术顺利进行。 5医生应于手术前第一时间通知手术室，手术室根据手术通知单做好拟行手术的各项准备工作。 7手术室常规准备急诊专用器械、敷料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延手术。 8手术须在指定的手术间实施，无菌手术和有菌手术应分室进行，避免交叉感染，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手木。 10.监测资料应逐日归档保存。按月做好手术登记、统计工作。十四、手术室消毒隔离制度 1严格区分污染区、清洁区、无菌区，手
22、术人员按要求着装及活动。 2专人负责消毒灭菌效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。 3手术室专设感染手术间，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须 进行彻底的清扫与消毒。 4手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均应视为感染性废物。 5无菌物品应放在无菌室分类定位放置，室内通风、干燥、清洁，做到无 尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象。 6各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡以监测灭菌情况。 7严格控制进出手术室人员，认真落实参观制度。8实施特殊污染手术后，严格按特殊污染手术处理要求执行。 9按规定做好定期消毒工作。十五、接送手术患者制度 1接送患者应用轮椅推
23、车，推送患者要平稳，搬动要轻巧。 2接患者应进行“三查十对”，检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片、特殊用品等到手术室。 3患者进入手术室，再次核对患者姓名、床号、手术间号。 4送到待术间或指定手术间，与巡回护士当面清点所带物品。 5步入手术室的患者，需更换指定的鞋、帽后护送到手术间，与巡回护士做好病历、物品等交接手续。 6对重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的患者，手术室护士应陪同护送，途中要注意输液及引流管道通畅，防止脱落，观察呼吸、脉搏等生命体征，到达后做好交接班后方可离开。 7对神志不清或躁动不安的患者接送时应严加固定，接人手术室后要有专人看管，必要时可加以束缚。
24、十六、手术室医疗差错事故防范制度 1手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。 2病人进入手术室时，凭手术通知单查对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及手术时间，患者送到指定的手术间后，由该室的巡回护士再次核对，麻醉、手术开始前，由麻醉医生、术者第三次核对。 3遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。 4接送患者时、入室等待手术或术后护送时、麻醉诱导期，应注意保护患者安全，防止意外伤，躁动者应有护士床旁守候，必要时上约束带。 5所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度，避免手术切口感染。 6根据手术部位，正
25、确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。 8输液等各项治疗前后，认真执行查对制度，两人核查无误后方可执行，口头医嘱执行前后复述一遍。注意观察输血、输液、用药后反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时后，以备核查。 11.手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应征，避免灼伤角膜、黏膜和皮肤。 12.使用气压止血带应掌握禁忌征和适应征，严格按照操作规程执行，避免给患者带来损伤。 13.加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒、麻、限制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人管理、定点放置、数目固定。 14.手术器械应准备齐全，保持良好的使用
26、状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。十七、手术室抢救工作制度 1抢救工作由手术麻醉科主任和护士长组织指挥。 2如遇抢救，手术麻醉科主任、护士长应立即做好人员分工，指派有一定临床经验和技术水平的医师、护士参加抢救工作。 3凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃工作，保证抢救及时、迅速有效。 4.急诊抢救手术接到通知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。 5抢救遇困难时，应及时报告主任、护士长或院总值班，组织抢救，不得延误。 6抢救过程中，严格执行医疗技术操作规范，密切观察病情，并详细记录。 7正确执行医嘱，执行口头医嘱须复述一遍，所用药品、
27、输血须和麻醉师两人核对后方可使用，用过的安瓿应保留，以备核查。 8术中需其他科室如化验室、病理科、血库等配合的，应立即通知做好相关准备工作，以节约时间，保证抢救工作的顺利进行。 9做好抢救记录。 10.抢救完毕，做好环境、物品的消毒处理工作。 11.抢救窒储备所有物品，专供抢救使用，用后及时补充，每日交接，不得外借。十八、手术室安全管理制度 1患者入手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：患者姓名、床号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况。 2仔细检查患者备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。 3手术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫；要求安全、俱全。术中用约束带固定体、支体松紧适宜
28、，固定时防止损伤肌肉及神经。 4定期检查和维护平车，安全运输患者，搬运时动作轻巧、规范，防止患者坠床。 5各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性及功能是否良好。 6任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。 7术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好。冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。 8定期保养维修室内电器设备。 9.做好四防：防火、防盗、防特、防爆。十九、手术室查对制度 1术前 (l)将病历首页与手术通知单核对。 (2)手术患者核对，包括；姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏 史、术前用药。 (3)查核病历卡
29、，包括：X线摄片、术中用药、皮试结果、术前医嘱、告知 书、委托书、手术志愿书、麻醉术前谈话记录单等。 (4)查验患者的备皮情况，有无首饰、活动性假牙等禁带的物品，全身有无感染症状。 3术后。 (l)将患者送回病房前，要查对带回的物品，如剩余的药物、X线摄片、取出的结石等，并通知所在的病区及家属。二十、手带室药品管理制度 1手术室小药柜所有药品只能供应手术病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2药柜、抢救车药品指定专人管理，负责领药和保管工作。 3定期清点、检查药品，防止积压、变质。如发现有异常沉淀变色、过期、标签模糊的必须停止使用并报药剂科处理。 4毒、麻、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加
30、锁，并按需要保持一定基数，动用后由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须交点清楚。二十一、手术室一次性耗材管理制度 1手术室所有一次性耗材，根据工作实际需要及消耗物品质量、性能，制定耗材基数，统一领取、保管，并与器械部建立账目定期检查，做到账物相符。 2库房应设在手术室洁净区，室内保持洁净，温度保持202，湿度6010%，无腐蚀性气体，通风良好，定期消毒，每月空气培养。 3物资指定专人管理，出入库手续齐全，不同种类、不同型号耗材分别放置，按有效期先后顺序摆放，每月清点，如有账物使用记录不符应查明原因。 4专人负责发放，所发放物品必须保证质量，未经允许其他人不得私自携带消耗材料进入手术室。 5无菌用品使用时，若发生热源反应、感染或其他异常情况，及时留取标本，详细记录，通知有关部门处理。 6特殊耗材建立发放、使用登记本，每台手术所用一次性特殊耗材由巡回护士登记。 7特殊耗材未经护士长同意不得外借。 8需特殊保管的耗材，按产品说明要求执行。 9每月汇总、统计各种一次性耗材使用数量，及时补充。二十二、手术室无菌物品使用管理制度 1手术室应设有无菌敷料室，存放各类手术
