1、制药行业典型事故案例汇编制药集团股份有限公司制药企业生产过程典型事故案例汇编制药集团股份有限公司 2017年7月前 言 为了进一步搞好安全生产 , 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了黑龙江福和华星制药集团股份有限公司事故典型案例分析。 本书收集了其他制药企业公司一九九五年至二一六年期间制药行业典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,它是我公司近安全生产的其实,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。
2、在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。 安全部 二一七年八月一日 一、违章作业 , 引起大火事故时间: 1995年12月2日15时5分 事故地点: 原TMP环合平台下一、事故经过和危害 1995年12月2日15时,肥城安装队在某公司TMP车间环合工段,用气割割盐水管道时, 由于乙快管路漏气,气割落下的火花点燃了漏气部位,乙快管路燃烧,引燃了地面母液残渣(含有大量有机物及醇类),地面的明火同时引燃了车间地沟内未冲走的残渣 (平时地沟未及时冲洗),大火从窗而出,窜到距车间一
3、米的乙醇罐上,整个车间内浓烟滚滚,火势难以控制,用灭火器扑救作用已不大,幸亏用消防水降温,并及时报 119火警,在全厂职工的努力下,十分钟后把火扑灭,避免乙醇罐爆炸。 二、事故原因分析2.1 、车间内动火前没有采取安全防护措施，彻底清理周围易燃物。 2.2 、安装队明知上午发生过管路漏气现象,不查明原因,继续使用,属违章操作。 2.3 、外来人员安全技术知识缺乏。 2.4 、平时车间现场管理不到位。三、同类事故防止措施 3.1 、车间内动火必须先办理动火申请工作单,采取安全防 护惜施。动火前必须清理周围环境,用水冲洗干净地面易燃物并停产隔绝易燃空间。 3.2 、对全体职工进行一次安全知识培训。
4、 3.3 、加强对外来施工人员的安全教育和监督。二、试验自制设备爆炸 , 造成双眼受伤二、自制容器，爆炸伤人事故时间: 1996年3月16日8时 事故地点 : 溴化钠车间一、事故经过和危害 1996年3月16日上午,溴化钠车间一名操作工正在试验肥城安装队加工自制的浓缩锅,当阀门开到0.25MPa时,浓缩锅外夹套上口焊缝突然分裂爆炸,将部分焊渣 和保温玻璃纤维打入操作工的双眼中,两眼鲜血直流,半年没有上班。 二、事故原因及分析2.1 、安装队没有资格制作压力容器,又加上图纸是本厂设计的,不符合要求。 2.2 、操作者违反操作规程, 锅底阀门开的太小,使夹套内承受不了工作压力,造成爆炸。2.3 、
5、新设备试车,车间负责人没有到现场,没有监护人,违反规定。 三、同类事故防止措施3.l 、购买使用非标压力设备时必须到有资质的厂家设计和加工。 3.2 、新设备安装成试验必须有安装试验计划,经过设备部同意，设备部、车间负责人到场监督试验。 3.3 、加强操作工的管理与培训,严禁违章操作。三、工作图快,引发爆炸 事故时间 :1996 年 3 月 28 日 9 时 事故地点 : 甲醇钠车间一、事故经过和危害 1996年3月28日上午 , 甲醇钠南两名操作工抽好甲醇 , 打开反应釜盖，一人解金属钠袋口 , 一人向锅内投锅 , 当投到第三块时 , 为了图省事 , 就托起袋子往反应釜中倒 , 只听 轰 的
6、一声 , 车间四周玻璃全部炸成碎片，整个车间一片烟雾 , 一人从梯口跑出 , 另一人躲到牢问西南角。爆炸压力 ( 带火 ) 从釜口喷出 , 幸亏两名操作工未正对釜口 , 才避免人身伤亡 , 但一操作工面部严重烧伤。二、事故原因分析2.1 、两人严重违反了甲醇钠生产操作规范 , 将金属钠一起投入反应釜中。 2.2 、安全知识淡薄。2.3 、反应釜未彻底晾干, 内有氯气、氧气、甲醇等混合气体 , 当钠一起投入时 , 因钠与釜壁碰撞剧烈 , 产生火花 , 引起混合气体爆炸。 三、同类事故防止措施3.1 、严格按各工段安全操作规章操作 , 反应釜必须烘干晾干后才能投料。 3.2 、加强安全知识教育。
7、| 3.3 、对违反规章制度者进行重罚。 四、不带防护手套 , 引起中毒 事故时间 :1996 年 4 月 17 日上午 事故地点 : 九车间甲化工段一、事故经过和危害 1996 年 4 月 17 日上午 , 某制药厂职工在甲化工段操作时 , 发现离心机房边有 一堆TMP 粗品 , 拿桶来便赤手往里收 , 当这位职工收完时 , 感觉身体不舒服眼发红 , 便送往医院 , 诊断为硫酸二甲酯中毒。二、事故原因分析2.1 、该职工没有戴防护手套 , 粗品中含有反应剩余的硫酸二甲酯！ 2.2 、操作时改变了工艺参数 , 使硫酸二甲酯过量 , 没有中和彻底 2.3 、工作现场没有备好必要的防护措施如氨水等
8、，三、同类事故防止措施3.1 、工艺参数的改动 , 必须经过分管经理同意 , 生产部备案。 3.2 、劳保用品在岗时必须要充分利用 , 特别是特殊岗位。 3.3 、有毒原料要有防范措施 , 发生意外时及时处理。五、保管员发错料 , 造成万元损失事故时间 :1996 年 4 月 12 日 事故地点 : 九车间甲氧化工段一、事故经过和危害 1996 年 4 月 12 日 , 供应部某保管员 , 将 DCC 的原料吡啶误认为 TMP 的原料DMF发放出库 , 九车间领取后 , 没有详细检查实物与领料单是否相符, 就匆忙投料生产 , 发现反应不对 时 , 已经无法挽回 , 将料全部放掉 , 幸亏没有
9、发生其它副反应 , 引发危险事故发生 , 直接经济损失万元以上。 二、 事故原因分析 2.1 、保管员责任心不强 , 没有严把原料出库关。 2.2 、没有执行物料验收、储存、出库管理制度。2.3 、车间内使用原料时没有检查原料名称是否相符以及质量、重量等指标。 三、同类事故防止措施 3.1 、对全体职工要加强主人翁教育 , 增强职工的责任感。 3. 2 、严格执行公司内部的有关制度。 3.3 、加强对职工的业务知识培训 , 提高职工的业务素质。六、备错料 , 投差料 , 发生爆炸事故时间 :1996 年 10 月 15 日 事故地点 :TMP车间环合工段一、事故经过和危害 1996 年 10
10、月 15 日下午 , 一临时工将混醇桶备到环合车间附近准备投料用 , 班长同主操作把备好的料抽到反应釜中 , 加温反应 , 发现釜中温度上升很快有异常 , 正在分析原因时 , 主操作开动搅拌 , 只听 轰 的一声 , 上好的反应釜人孔盖卡子断裂 , 将入孔盖炸开 , 釜中料液喷到屋顶 , 车间内烟雾弥漫。 在场的 4 名操作工有的烫伤有的中毒 , 被送往中医院。若入孔盖碰撞到人 , 将会导致人身伤亡。二、事故原因分析2.1 、将缩合工段的丙烯腈当作混醇 , 丙烯腈遇碱发生自聚而产生爆炸。 2.2 、班长和主操作抽料时没有检查。将丙烯膀当作混醇。 2.3 、反应出现升温异常迅速时 , 不应搅拌
11、, 而应实施降温处理并及时开启所有放空管道。三、同类事故防止措施 3.1 、临时工上岗前要培训 , 特别是培训安全常识和掌握原料的性质 , 日常工作中也要加强监督指导。 3.2 、投料时要有投料人和复核人检查。 3.3 、严格执行工艺规程和遵守异常现象处理方法。3.4 、车间内物料标识要明显 , 原料存放采用定量管理七、清理反应釜 , 被锚撞头晕事故时间 :1996 年 10 月 15 日 事故地点 :TMP车间环合工段一、事故经过和危害 1996 年 10 月 15 日 ,TMP 车间环合工段因反应釜长期使 用 , 釜壁中产生了垢 , 为了清除垢 , 某操作工从入口孔下去清刷 , 不多时 ,
12、 另一位操作工开动了其他反应釜的搅拌后 , 过去 顺手开了此反应釜的搅拌 , 在下面除垢的某操作工被锚搅的 旋转 , 发出 吱吱 的声音 , 平台上的操作工听到后 , 马上关 闭了开关 , 把某操作工救上来 , 头晕、不能站立 , 一周不能上班。 二、事故原因分析 2.1 、进入容器 ( 反应釜 ) 没有办理进入容器许可证。 2.2 、在外没有人监护和做标志。 2.3 、违反设备操作规程。三、同类事故防止措施3.1 、严格进入容器管理制度 , 进入容器前必须办理进入容器许可证。 3.2 、检修设备要有安全标志。 3.3 、要有专人监护 , 不能离开现场。八、不戴目镜看料液 , 料液飞溅满眼脸事
13、故时间 :1996 年 8 月 12 日 10 时 事故地点 :TMP 车间缩合工段离心机一、事故经过和危害 1996 年 8 月 12 日上午 ,TMP 车间三名职工正在离心 , 孙某刚把离心机放满料液, 来到门口推小车 , 回头看见刘某又在往离心机放料 , 孙某就过去对刘某说放满了 , 于是孙某便看看离心机料液现状,这时刻刘某从离心机往外拿管子。料液被高速转动的离心机甩打在了孙某的脸上,造成孙某眼部碱液严重烧伤及腈类物 质中毒。二、事故原因分析1 、违反工艺操作规程 , 放料管没有完全流出料液就向外拿管子。 2 、上班时不按规定戴防护用品 , 特别是关键岗位关键时必须戴防护用具。 三、同类
14、事故防止措施 1 、加强对职工安全工艺操作的培训。 2 、上班时必须戴规定的防护用品。九、晚上在岗睡觉 , 醒后差点爆炸事故时间 :1997 年 4 月 20 日 事故地点 : 九车间甲氧化工段一、事故经过和危害 1997 年 4 月 20 日凌晨 4 点 , 制冷班某操作工一人值班睡觉 , 所看管的设备循环水泵自动停止 , 全厂冷却循环水断流 , 这时TMB甲氧化工段正在投料、反应 , 用冷却水降温时发现没有水 ,TMB 操作工及时叫醒制冷班某操作工两次 , 他都不知道停了循环水。这时高压反应釜瞬间压力剧增到1.6MPa, 幸亏TMB车间操作工发现早及时排空,才避免了一起重大恶性事故的发生。
15、直接经济损失9000元。 二、事故原因分析1、上班时间睡岗,对所管辖范围区未巡回检查,对工作玩忽职守。 2 、厂规厂纪执行不严。 3 、安全意识淡薄。三、同类事故防止措施 1 、加强劳动纪律管理 , 严禁夜间睡觉、严禁脱岗等。 2 、对类似情况从严从重处理。 3 、对某操作工全厂通报 , 扣发 4 个月的奖金 , 按事故损失额的 10% 进行处 罚。 十、钠块落地着火 , 烧坏车间北门 事故时间 :1997 年 3 月 15 日 事故地点 : 甲醇钠车间一、事故经过和危害 1997 年 3 月 15 日上午 , 某制药厂甲醇钠车间投完料后，车间内无人 , 突然着火 , 冒着浓烟 , 燃烧到了车
16、间北口的门上 , 路过的职工发现后 , 及时叫人灭火并报 119 火警。此时车间地沟的大火已向外漫延 , 外面还有 5立方甲醇贮罐 , 车间内反应釜、高位槽内有甲醇存在。如果一起燃上后果不堪设想。在场人员及时用消防栓水冲洗地面 ,使水隔断大火向甲醇罐漫延的通道 , 十分钟后大火熄灭。车间北 门被烧坏不能用。 二、事故原因分析 1 、投料时 , 将金属钠碎片掉到了地面上。 2 、车间地回上有积水 ; 3 、车间地回有洒落的甲醇成甲醇钠。 4 、地面和地沟未及时冲洗、清扫 , 现场管理太差。三、同类事故防止措施 1 、钠碎片千万不能洒落到地上 , 投完料后要仔细检查平台上以及内衬袋中是否 有钠片
17、, 不用的钠碎片集中处理。 2 、车间地面不能有积水 , 撒落的甲醇、甲醇钠及时处理。 3 、只要车间处于生产状态时 , 必须有人值班。十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 事故时间 :1997 年 5 月 6 日 事故地点 : 九车间甲基化工段一、事故经过和危害1997 年 5 月 6 日上午，某制药厂九车间甲基化工段某操作工在平台上操作时 , 二甲酯阀门泄露没发现 , 当时有三名职工在平台下给反应釜的旁通更换阀门 , 二甲酯从平台上淌到平台下 , 三名职工因二甲酯中毒 , 在市中医院治疗了一周。 二、事故原因分析 1 、上班时巡回检查力度不够 , 未及时发现原料泄漏。 2 、没有戴防毒用具。 3 、
18、重点部位保全工没有定期检查。三、同类事故防止措施 1 、加大设备巡回检查力度。 2 、重点部位要有保全工定期检查。3 、提高职工的自我保护意识 , 上班戴劳保用品。 十二、按动按钮不看设备 , 切断别人的中指指尖 事故时间:1998 年 1 月 10 日 18 点 30 分 事故地点: TMP 车间脱色工段一、事故经过和危害 1998 年 1 月 10 日傍晚 , 甲操作工在向反应釜内加水时,因看不清水位 , 用左 手盘三角带以带动减速机与锚转动 , 观察水位 , 这时乙操作工 , 误认为要开搅拌 , 不管三七二十一就按下了电动机按钮 , 转动的皮带轮将甲操作工左手中指指尖削断 , 被送往八九
19、医院处理也未痊愈。造成一定残疾。二、事故原因分析 1 、两操作工严重违反了设备操作规程 , 三角带在没有监护人的情况下用手转 , 开启设备前没有先查看设备是否正常。 2 、电动机皮带没有防护罩。三、同类事故防止措施 1 、组织职工认真学习设备安全操作规程。 2 、要在裸露的设备转动部位加防护理 ( 网 ) 。 3 、教育职工养成良好的工作习惯 , 不要随便手扶转动部件。十三、干燥机不停清扫卫生 , 损伤六根肋骨事故时间 :1998 年 1 月 1 日 7 时 事故地点 :TMP 车间精制工段一、事故经过和危害 1998年1月11日早上, 某制药厂天刚亮, 干燥机正在运行 , 某操作工就用扫帚扫
20、干燥机下面 , 不小心被旋转的转动轴挂上衣服 , 连同某操作工绕到转动轴上 , 这名操作工用力争脱 , 电机负荷大 , 干燥机才停，其右侧六根肋骨折断，头部、胳膊也 受伤,送县人民医院做了手术 , 半年多没有上班。幸亏本操作工身体好，力量大 , 否则其性命难保。二、事故原因分析 1 、违章作业 , 运转设备在不停止的情况下打扫卫生。2 、过度疲劳 , 因这名操作工到潍坊陪床一晚上 , 回来接着上班。 3 、没有防护设施和安全警示牌。三、同类事故防止措施 1 、制定安全操作规程及注意事项。 2 、设置防护设施和安全标志牌。 3 、上班时间要保持充沛的体力和良好的精神状态。 十四、违章操作 , 视
21、盅爆炸事故时间 :1998 年 3 月 4 日上午 事故地点 : 九车间甲氧化工段一、事故经过和危害l998 年 3 月 4 日上午 , 九车间甲氧化工段某操作工在 2 号反应釜投完料开始升温反应 , 升到 0.7MPa 时 , 轰 的一声巨响 , 视蛊爆炸 , 整个视盅破碎 , 在车间内找不到玻璃碎片。物料喷 满车间 , 溅入某操作工双眼 , 立即用清水冲洗后送往市中医院 , 治疗15天出院 , 双眼视力分别有不同程度的下降。 二、事故原因分析 1 、违反工艺操作规程 , 加料后没有关闭放料阀门 , 开始升温前未检查高压釜所有阀门是否关闭。 2 、上班没有戴护自镜。三、同类事故防止措施 1
22、、组织职工认真学习安全操作规程 , 并严格执行。 2 、上班时要穿戴规定的劳保用品。 3 、教育职工树立安全第一的思想，工作时要谨慎细心 , 切勿马虎大意。十五、电机打火 , 甲醇燃烧 事故时间 :1998 年 7 月 1 日中午 事故地点 : 醇分离车间西部 .一、事故经过和危害 1998 年 7 月 1 日中午 , 外地送来一车甲醇 , 某保管员和甲醇车间的一名操作工将放料管接入泵子 , 刚一开泵子周围甲醇燃烧。外地司机跳车逃跑 , 保管员和操作工迅速拿来灭火器 将火扑灭 , 才避免了爆炸。此处有 100 吨的甲醇罐 , 若起火 , 后果不堪设想。二、事故原因分析 1 、泵子电机不是防爆电
23、机。 2 、电线接头打火。 3 、放料管与铁管接口处漏甲醇。三、同类事故防止措施 1 、易燃液体所用泵子必须是防爆的。 2 、电线接头一定接牢 , 并定期检查。 3 、电泵同储罐必须保持一定距离 , 接口处要牢固。十六、受力不匀 , 视镜爆碎事放时间 :1998 年 12 月 3 日晚 事故地点 : 九车间甲氧化工段一 、事故经过和危害1998 年 12 月 3 日晚 ,3 号高压反应釜物料反应后，降压到 1.1MPa时 , 视镜突然发生爆碎 , 釜中物料及甲醇喷出。整个车间一片烟雾。此时 , 如果电路打火极有可能车间发生爆炸。若操作工面对视镜 , 后果不堪设想。 二、事故原因分析 1 、视镜
24、受力不匀。 2 、投料前没有检查视镜完好状况。三、同类事故防止措施 1 、投料前首先检查视镜状况 , 更换视镜时一定要放平 , 受力均匀 , 要有复核人。 2 、反应时 , 不要站在视镜的正面。 3 、严格遵守安全操作规程。4 、高压釜只有一个视镜供放料用 , 升温时一定要将视孔灯取下。十七、密封垫泄漏 , 三角带打滑 , 引起着火 事故时间 :1999 年 3 月 23 日 20 点 40 分 事故地点 :TMP车间 4 号反应釜一、事故经过和危害1999 年 3 月 23 日晚 ,某制药厂TMP 车间生产一班 4 号反应釜表面上 , 突然着火 , 这时正在回流 , 在岗的唯一一名操作工看到
25、火后 , 马上跑出去叫人救火。其他车间的职工听到后 , 拿起灭火器 , 向着火点跑去及时扑灭了着火 , 没有造成损失。 二、事故原因分析 1 、设备密封垫不严泄漏甲醇。 2 、电机三角带打滑产生火花。 3 、车间内部管理不善 , 设备检修不及时。三、同类事故防止措施 1 、加强车间内部设备管理 , 对跑、冒、滴、漏及时处理。 2 、对维修人员实行设备维修责任制。 3 、发现刚着火时要及时用灭火器处理 , 然后再叫其他人灾火 , 不要错过了灭火 的最佳时机。 十八、违章操作 , 右手致残 事故时间 :1999 年 12 月 26 日 12 时 事故地点 : 塑编车间一、事故经过和危害 1999
26、年 12 月 26 日 , 某制药厂塑编车间某操作工在印刷机前负责输送袋片 , 刚印刷了 200 余条后 , 某操作工发现胶版上沾了一块杂物，未关机就站起来用拇指和食指取 , 右手被对转的胶辊与铁辊紧紧央在一起 , 致使大拇指截肢 , 食指、中指各 取掉一截。二、事故原因分析 1 、操作工违章 , 在不停机的情况下 , 用手拿杂物。 2 、车间内无安全操作规程 , 安全标志牌。 3 、操作工安全技术知识缺乏。三、同类事故防止措施 1 、对车间的工人进行一次全面的安全教育,增强安全意识。 2、建立各项规章制度 , 严格执行。 3 、安全操作规程要上墙 , 安全标志齐全。 十九、梯子滑倒 , 摔伤
27、胳膊事故时间 :2000 年 6 月 9 日 17 点 事故地点 : 九车间甲氧化工段一、事故经过和危害 2000 年 6 月 9 日下午 , 某制药厂电工在九车间甲氧化工段平台上 更换灯泡时 , 脚踩的三角梯突然歪倒 , 使某电工从高处跌下将 右胳膊摔伤 , 立即送往市人民医院 , 诊断为右上肢克雷氏骨折。二、事故原因分析 1 、没有将三角梯固定牢。 2 、登高作业时没人协助。 3 、忽视了安全。三、同类事故防止措施1 、提高职工的安全意识 , 无论在什么样的条件下、都要注意安全。 2 、每干一项工作都要采取可靠的安全措施。 3 、电工在登高或带电作业时要有人监护。二十、用角铁别离心机 ,
28、腮上豁出大口子事故时间 :2000 年 6 月 24 日 10 点 事故地点 : 三车间离心机旁一、事故经过和危害 2000 年 6 月 24 日上午 , 某新操作工在离心时 , 离心机还在惯性转动, 急于停止,就用角铁别,以阻止离心机停转,被转动的离心机打出的角铁刺入腮中， 豁出5厘米的口子,鲜血直流,立即送往医院,幸亏没有打在脑部。二、事故原因分析 1 、严重违反设备安全操作规程。 2 、新职工安全意识淡薄。三、同类事故防止措施 1 、重新学习设备安全操作规程,加强安全教育。 2 、对明知故犯者进行重罚。 3 、本人写出检讨。 二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼事故时间 :200
29、0 年 9 月 1 日 5 时 30 分 事故地点 : 甲醇钠车间一、事故经过和危害2000 年 9 月 1 日早上 , 六车间某操作工准备将反应釜中的甲醇钠放入桶中 , 刚开阀门 , 早安装在上面的放料管突然掉下，流出来的甲醇钠淌在了某操作工仰面的脸上,眼部严重烧伤,用清水冲洗后立即送往市中医院。 二、事故原因分析 l 、批料前没有对管子接口进行检查。 2 、没有戴防护用品 , 如护目镜。三、同类事故防止措施 1 、管子接口处在放料前检查,并用铁丝扎牢。 2 、上班时必须戴劳动防护、用具。3、 制订放料安全操作规程。 二十二、违章操作提升机 , 托盘与上端顶撞致使外部变形事故时间 :2000
30、 年 11 月 11 日 9 点 事故地点 : 成品仓库一、事故经过和危害 2000 年 11 月 11 日 9 时许 , 溴化钠车间人员未经允许,使用仓库提升机, 当提升机上升到上部限位时,没有马上停车,造成了托盘与上端顶撞,使提升机外部变形,钢丝绳拉断一半。二、事故原因分析 1 、溴化钠车间人员使用不当,违章操作。 2 、仓库人员不在现场 , 没有监督和指导。 3 、没有限位保护装置。三、同类事故防止措施 1 、各单位提升机要有专人操作，要熟知操作知识2 、仓库的提升机要有保管人员操作 , 未经许可严禁其他人使用。 3 、安装提升机限位保护装置。 二十三、火星落入地沟 , 发生着火事故时间 :2000 年 9 月 15 日上午 事故地点 :TMP二车间东邻一、事故经过和危害 2000 年 9 月 15 日上午 ,TMP三车间准备从储罐区丙烯腈铺设管道到TMP三车间 , 某维修工在二车间东就用气割下料(另一位操作工去办理动火证),二车间在上班的人员看到地沟冒烟,整个地沟燃烧发出 彭彭 的声音 , 丙烯腈进料塑料管燃烧 , 马上拿起灭火器 , 铺开消防带及时把火扑灭。这时某维修工如梦初醒。丙烯腈管子表面被烧焦变形 , 幸亏没有燃烧丙烯腈罐。二、事故原因分析1 、地沟中有易燃液体。此地沟不流通,浓度越来越大，遇明火燃烧。 2
