1、精神科危、急、重 症的处理,内容与要求,掌握各种精神科急重症的主要临床表现及处理了解急重症的概念、病史采集；各种急重症的形成机制；,定义:精神科急诊又称急诊精神病学，是临床精神病学的一个分支，也是急诊 医学的一个分支，主要研究精神障碍患 者突然发病或病情突然加重、并危及其 自身或他人安全时，医护人员所采取的 紧急医护措施。,精神科急诊方面的知识的重要性,当人们突然遇到严重的灾祸或重大生 活事件，遭受沉重的精神挫折或压力 时，出现心理危机，承受巨大的精神 痛苦或有严重的自杀、自伤倾向时，防止受害者出现精神崩溃或意外，及 时提高危机干预也属于精神科急症范 围。,精神科急诊方面的知识的重要性,因此，
2、有关精神科急诊方面的知识无论是对精神科医生、还是对综合性医院的 急诊科医生而言，都是极其重要的。,精神障碍与综合性医院急诊,精神障碍患者可以出现自伤、自杀或 伤害他人的暴力行为，必须予以精神 科紧急干预和治疗；综合性医院的急诊病人也可能会有精 神症状影响躯体疾病的诊断和治疗,精神障碍与综合性医院急诊,急诊科医生在做躯体疾病诊断和治疗 方案时；必须考虑到精神疾病或心理 障碍存在的可能性，以便决定是否需 要请精神科医生会诊，进行相关处理。,常见的精神障碍急重症,各种急性精神障碍；危及自身生命的异常行为：自伤自杀；危及他人或社会的异常行为：兴奋躁 动、暴力行为；精神药物副作用、过量或中毒；,常见的精
3、神障碍急重症,与酒和药物滥用的有关问题(包括过量、中毒和戒断综合征等)；其他问题：老年性痴呆，儿童和青少 年问题、心理危机问题；,精神科急诊诊断三个要素,首先，尽量获取详尽可靠的病史；其次，必须进行全面的体格检查和相 关的实验室检查，尤其需要判定患者 的意识状态和记忆障碍；第三，应该进行深人的精神检查。,病史采集,病史内容：可能花费的时间较内科多，但应该符合急诊原则，即争取在较短 的时间内作出正确判断，为进行适当 的治疗提供依据。现病史精神症状及其演变情况的持续时间；有关促发因素；就诊的主要问题：精神病复发？与药物有 关？与酒有关？,病史采集,是否存在：行为紊乱？暴力行为？自 伤自杀？性行为问
4、题？为什么现在带病人来诊？是否已在其他医院，科室看过病？在此之前是否已给予治疗？希望医生帮忙做什么事情？,病史采集,既往病史：患者是否存在可以解释目前情况的内 外科疾病？药物副作用是否可以解释目前的表现？病人的内外科情况是否对我们要采取的治 疗有影响或限制？,病史采集,家族史：是否阳性家族史？对于不能 解释的表现，家族史能否提供诊断线 索？个人史：患者过去有过什么问题？如何应付这 些问题？有无酒或药物滥用？社会地位是否发生改变？在精神障碍之前 或之后？,体格检查,特别注意：每一位急重症病人都要做 体格检查和神经系统检查，因为：躯体疾病和精神疾病可以共存；躯体疾病可以出现精神症状；躯体疾病可以促
5、发精神疾病；,体格检查,特别需要做体格检查的情况：有器质性症状或体征的病人，如定向 障碍，意识水平降低，记忆障碍或错 觉；中年以后发病的精神病人；病史表明有躯体疾病，如糖尿病，血管病 或癫痫发作史病人；老年病人；,兴奋躁动状态,又称精神运动性兴奋，是指患者的动 作和言语明显增加，出现骂人或叫喊，言语威胁，对财物和他人身体攻击；评估工具：肇事肇祸评定量表。当患者较长时间处于兴奋状态时，体 力消耗过度，加之饮食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱或继发感 染，甚至全身衰竭。,兴奋躁动状态可见于以下疾病,精神分裂症 躁狂发作 精神活性物质使 用障碍癔症性精神病 急性应激障碍,人格障碍 反 社会型；冲
6、动 型；表演型 精神发育迟滞 癫痫其它器质性精神 障碍,发生机制,精神分裂症：受幻觉和妄想的影响，如评论性幻听，被害妄想，嫉妒妄想；精神运动性兴奋，如紧张型，青春形。心境障碍：躁狂状态：激惹性增高，要求未得到 满足，活动受限制。抑郁状态：扩大性自杀和间接自杀。,发生机制,器质性精神障碍：判断能力下降，意 识障碍或病理性激情影响，具有突发 性，紊乱性，波动性和突然消失特点。特别注意癫痫性精神障碍特点：癫 痫发作意识模糊冲动行为；癫 痫性人格改变固执，记仇冲动报 复行为；精神发育迟滞：冲动行为缺乏计划性，难以预料，攻击的对象多为物品。,发生机制,精神活性物质使用障碍：醉酒控 制能力下降情绪不稳定，
7、判断受损冲动行为；突然戒酒易激惹或谵妄状态；精神病性症状；人格 改变。人格障碍：反社会型、冲动型人格障 碍对暴力攻击的控制能力差。,兴奋躁动状态的处理,紧急处理三种方法：言语安抚，身体 约束和应用药物。优先考虑问题：安全1.暴力行为者的安全：如采取暴力行为 着处于危险地方如高压电源或高处，需要采取措施防止病人出现危险，不 能采用威胁病人的方法以免病人发生 自伤或自杀；,兴奋躁动状态的处理,其他病人的安全：尽快转移其他病人；亲属的安全：说服亲属不要单独行动；工作人员的安全：围观者的安全：要求围观者撤开，利于安 全和处理暴力行为。,兴奋躁动状态的处理,药物治疗：1、抗精神病药物控制兴奋躁动状态：一
8、 般选用镇静作用较强的抗精神病药物，如 氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等药物，若需 快速控制兴奋，可注射给药，兴奋程度 较重者可静脉给药；第二代抗精神病药物（奥氮平、齐拉西酮注射液）对兴奋躁动 状态有效，不良反应少而轻，是控制兴奋 躁动的理想药物。,兴奋躁动状态的处理,2、苯二氮卓类药物：口服地西泮、氯硝西泮 或劳拉西泮，也可采用氯硝西泮和劳拉西泮 肌注。3、心境稳定剂：卡马西平、丙戊酸盐。电痉挛治疗 对症处理 兴奋躁动患者应子补液，营 养支持治疗，纠正水、电解质紊乱，抗 感染，保持安静，减少兴奋。,缄默木僵状态,木僵状态指患者在意识清晰度相对完 整时出现的普遍的精神运动性抑制，表现为不语、不动、不
9、饮不食和大小 便潴留、肌张力增高，可出现蜡样屈 曲和空气枕头。一般木僵状态需持续24个小时才有诊断意义。,缄默木僵状态,缄默指患者在意识清晰状态下没有普 遍的运动抑制、却始终沉默不语，或用表情、手势或书写表达自己的意见。木僵与昏迷不同，木僵患者因无意识 障碍，各种反射均保存，患者通常注 视检查者，或追视移动物体；常抗拒 检查，可出现违拗行为；木僵解除后 患者可回忆木僵期间的事情。,缄默、木僵状态可见于以下疾病,器质性疾病 紧张型精神分裂 症 抑郁发作 急性应激障碍,分离转换障碍药源性木僵,缄默木僵状态的处理,器质性木僵：主要是对因治疗紧张性木僵：首选电痉挛治疗，可用 舒必利200一800mg天
10、。精神分裂症 患者的缄默状态可予抗精神病药物治 疗。抑郁性木僵：首选电痉挛治疗，同时 予口服抗抑郁药治疗,缄默木僵状态的处理,癔症性缄默症：暗示治疗有效反应性木僵：以心理治疗为主 药源性木僵：换用其他药物,自杀的定义,窄义自杀的定义有意或者故意伤害自己生命的行动广义自杀的定义自杀是指有害于生命的一切人类行为分类（根据结果）自杀意念、自杀未遂和自杀死亡（男性 多）,自杀行为的发病率,WHO统计2000年，全世界自杀率为16/10万。根据世界卫生组织资料，1996年我国 城市和农村的自杀率分别为8-12人/10 万和20-30人/10万，农村人口的自杀 率高于城市人口。,自杀最常见的几种精神疾病,
11、抑郁症 精神分裂症 酒依赖和吸毒 器质性精神障碍 人格障碍 分离转换障碍心理因素引起的自杀,自杀的预测,十万分之几对于任何一个个体而言几 乎不可预测。预测实际是根据自杀的“高危因素”评估结果确定高危群体。,自杀相关危险因素,自杀未遂：高危因素。严重应激：重大负性生活事件。经常流露自杀意愿。患有精神病、抑郁症、酒瘾中年或老年；女性，离婚或独身。慢性或严重躯体疾病。职业和社会阶层：底层和高层自杀高,自杀的心理评估,当事人在交谈、日记或行动中流露了 对人生的悲观情绪，甚至表露过自杀 的意愿。自杀未遂。热衷于讨论自杀的方法或特别回避自 杀的话题，无端拒绝医疗救治和家人 照顾，长期焦虑突然平静等。,自杀
12、的心理评估,精神症状：存在抑郁或精神病性症状。评估工具：MINI自杀风险评估（低 危、中危、高危）,自杀的预防,普通人群的预防 开展精神卫生宣传和教育，建立完 善的心理咨询和心理保健系统，加强 相关的社会管理，建立预防自杀的专 门机构。高危人群的预防 早发现、早防治。,自杀的处理,预防自杀：护理人员和亲属对患者进行严密监护；药物治疗：没有能治疗自杀的药物抗抑郁药物可治疗抑郁、消极悲观症状抗焦虑药物能治疗焦虑症状冲动激越危及他人及自己安全，或出现持 久精神病性症状的，可应用抗精神病药物,自杀的处理,电休克治疗积极处理自杀未遂引起的后果心理治疗：支持性心理治疗和认知心 理治疗,急性肌张力障碍,概念
13、和发生机制：系锥体外系反应的一种，常发生于 使用传统抗精神病药治疗24小时内，发 生机制是抗精神病药阻断黒质纹状体通 路的多巴胺受体所引起，男性青少年多 见。,急性肌张力障碍,临床表现 为个别肌群的持续性痉挛如斜颈或 颈后倾、动眼危象（仰视症）、角弓反 张、牙关紧闭（锁颌症）等，同时伴有 焦虑，烦躁及心率增快、出汗等植物神 经症状。,急性肌张力障碍的处理,即刻肌注东莨菪碱或苯甲托品，十几 分钟后症状可迅速缓解。预防措施可加用口服抗胆碱能药如安 坦或苯甲托品。预防措施效果不明显，则应减少抗精 神病药物剂量。重症肌无力和青光眼患者禁用抗胆碱 能药，可试用苯海拉明或异丙嗪。,恶性综合征,概念和发生机
14、制：是一种罕见但可致命的不良反应，几乎所有抗精神病药物都可引起，常见 于剂量过大或加药过快者，其中以氟哌 啶醇引起者最常见。该综合征可能是变 态反应所致，或是一种遗传性的神经肌 肉缺陷。,恶性综合征,临床表现：多发生于治疗初期，患者表现持续 高热、肌肉僵硬、吞咽困难及明显的自 主神经症状如心动过速、出汗、排尿困 难和血压升高等；严重者出现意识障碍、大汗虚脱、呼吸困难，甚至死亡。实验 室检查可发现白细胞增高，肌酸磷酸激 酶升高。,恶性综合征,处理：即刻停用所有抗精神病药物。支持和对症疗法，如物理降温、补液、纠 正水和电解质紊乱，酸碱平衡失调、预防感 染等。加快药物从体内排除。,恶性综合征,继发感
15、染者使用抗生素。使用多巴胺激动剂：溴隐亭肌肉松弛剂：丹曲林、司可林电休克治疗：保守治疗无效者。,精神药物中毒,苯二氮卓类中毒：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔等 抗精神病药物中毒：早期激越或意识 浑浊，后期意识障碍逐渐加重，甚至 昏迷，可见肌张力增高、癫痫发作、低血压和瞳孔缩小等。,精神药物中毒,三环类抗抑郁药物中毒：三联征：昏 迷、癫痫发作、心律失常。可有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大或呼吸抑 制。锂盐中毒：呕吐、共济失调、粗大震颤、肌肉、抽动吐词不清和意识障碍。巴比妥类中毒：少见,精神药物中毒的诊断依据,具有顿服超量精神药物的病史；目前临床表现上述中毒症状；患者的胃内容物、血和尿中可检测出 上述
16、精神药物或其代谢产物；给予毒扁豆碱12mg静注，若患者意 识清醒片刻，则有助于TCA，中毒的诊 断。,精神药物中毒的处理,减少药物吸收：催吐：饮温开水500600ml后刺激咽后壁 或舌根部引起呕吐。但有明显意识障碍者不 宜催吐。洗胃：极为重要，以服药后6小时内为佳，超过6小时的仍需洗胃。可用温开水或l：5 000高锰酸钾溶液洗胃。吸附：洗胃后胃管注入1020g调成糊状的 活性炭。导泻：从洗胃管内注入2030g硫酸钠。,精神药物中毒的处理,促进排泄：补液利尿，补液量大，利 尿剂首选甘露醇，可临时使用速尿。拮抗剂使用：酒或安定中毒-纳洛酮；TCA中毒-毒扁豆碱；巴比妥类中毒-贝美格中枢兴奋药的使用
17、：仅在深度昏迷而 又呼吸抑制时使用（美解眠、洛贝林 等）,精神药物中毒的处理,低血压处理：使用去甲肾上腺素，禁 用肾上腺素。支持和对症：心电监护，保持呼吸道 通畅，维持水电解质平衡，预防和消 除脑水肿，促大脑代谢药物等。血液透析：由于精神药物与血浆蛋白 结合率高，单次血透意义不大，但重 症病人反复血透仍有较好效果。,精神药物中毒的处理,中毒改善后严密观察，注意“回跳”现象，防止病情反弹。,谵妄状态,概念 是一种急性脑器质性综合征，有 明显的精神活动的异常，系非特异性病 因所致，属于意识内容的改变，其病理 基础是整个大脑皮层功能的障碍。,谵妄状态,病因：感染性疾病：如散发性脑炎；颅脑疾病：颅内占
18、位性病变或癫痫；精神药物过量或中毒：各种抗精神病药物、化学物质中毒；戒断症状：戒酒，戒毒，苯二氮卓类药物；谵妄性躁狂，感染或躯体疾病诱发的精神 分裂症；,谵妄状态,临床特征：意识水平降低，有定向障碍，意识水平有 波动，常于傍晚或晚上加重；精神运动性兴奋，行为无目的性，与环境 不协调，有循衣摸床，对问话不答或回答 不切题，有思维不连贯；有幻觉或错觉，尤以幻视多见，错觉或幻 觉的内容多为恐怖性或迫害性，病人可因 攻击或逃避假想的敌人而产生冲动行为，毁物，伤人自伤等。,谵妄状态,处理：病因治疗：对病因明确者针对病因治疗；支持和对症治疗：对未找到病因的谵妄患 者应尽快开始支持治疗，不能等待病因明确 了
19、再治疗，重点是维持生命体征，纠正水电 解质平衡，改善病人的营养状况；,谵妄状态,3、控制兴奋躁动：苯二氮卓类药物是 安全有效的药物，可作为首选药物，氟 哌啶醇可作为次选药物，第二代抗精神 病药物有喹硫平、奥氮平等。使用方法：小剂量短期使用。注意：巴比妥类药物：加重意识障碍；,安定：肌注和静注问题；氯丙嗪：血压下降；,谵妄状态,4、幻觉、妄想症状：可短期使用抗精神 病药物（酒精性谵妄使用有分歧）；5、注意安全，防范意外事故发生：由于有意 识障碍，不能正确判断环境，而且受幻觉或 妄想影响，有可能发生伤人，毁物、自伤等 意外。,癫痫持续状态,概念 是指癫痫连续发作之间意识未完全 恢复又频繁再发，或发
20、作持续30min以上 不自行停止。长时间癫痫发作若不及时 治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴 奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤。,癫痫持续状态,常见原因：不适当地使用或停用抗癫痫药颅内感染脑血管疾病脑外伤、颅脑占位性病变急性脑病综合征：酒精性谵妄、肺脑等其它：药物中毒、精神因素、过度疲劳等,癫痫持续状态,处理足量及时使用抗惊厥药地西泮1020mg静脉推注（每分钟不超5mg）地西泮60100mg加入10%GS500ml中静滴氯硝西泮24mg静脉推注或稀释于100ml生理盐 水静滴静滴加用苯妥英钠0.10.25或鼻饲0.10.3 使用地西泮同时加用苯巴比妥0.10.2肌肉注射,癫痫持续状态,维持生命功能预防及控制并发症（脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热）积极寻找及治疗原发病因发作停止后长期口服维持剂量的抗惊厥药,谢谢,
