1、呼吸内科个案,发热待查,姓名：张XX 性别：女年龄：21岁 婚姻：已婚民族：汉族 原籍：湖北现住址：职业：农民 住院号：,一般资料,主诉以及现病史,畏寒、发热9天。入院前9天，患者在县医院行剖宫产术后次日出现畏寒，发热，最高体温40，伴咳嗽，咯较多白色泡沫痰，纳差，全身乏力，偶伴气紧，胸闷，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无皮疹、皮损，无四肢关节疼痛，无腹痛，腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在县医院输液治疗（头孢呋辛、头孢噻肟钠）后症状未见明显改善，为求进一步诊治，遂至本院，以“发热原因待查”收入我科。发病以来，精神食欲差，小便正常，未解大便，但有肛门排气。患者自患病以来，精神、食欲、睡眠差，9天未排大
2、便，小便正常。体重无明显下降。,既往史、个人史、家族史,既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认重大外伤、手术及输血史。没进行接种。否认高血压、心脏病、糖尿病病史。否认慢性腹痛、腹泻、便秘病史，否认惊厥、昏迷史，余系统回顾无特殊。出生于湖北省，于2008年底到县医院待产，近期未到过外地，否认疫区生活史。否认毒物、工业粉尘、放射性物质接触史。无吸烟、饮酒嗜好，已婚，G1P1，育一女。父母与配偶体健。月经史：16岁初潮，3-4/20-28天。家族中无类似病史，否认遗传病史。,体格检查,T 38.5 P120次/分 R24次/分 BP 96/57mmHg神志清楚，精神差，平车推
3、入病房。皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，口唇不发绀，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及确切干湿鸣。心界不扩大，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，耻骨联合上方可见一长约15cm手术瘢痕，脐周腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不浮肿。四肢肌力级，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。,入院前辅助检查,胸片：双下肺纹理增多，心影略增大，心胸比例约55%，右侧肋膈角变钝。左膈未见明显异常。血常规示：WBC 3
4、.99109/L，N 65%,Hb 74g/L。电解质示低钾 2.85mmol/L。,入院诊断,一、发热待查：1.肺部感染？2.产褥热？3.败血症？4.特殊病原体感染？5.疟疾？6.血液系统疾病？7.心肌炎？8.药物热？二、失血性贫血三、剖宫产术后,诊治经过,第一阶段,住院第1日4日,诊疗思路,诊断方面：感染性发热多见，加之患者有剖宫产手术史，首先考虑：肺部感染？败血症？产褥感染？但患者血象不高不支持。治疗方面：院外曾用头孢呋辛、头孢噻肟钠抗感染，故考虑耐药菌感染可能性大，选用哌拉西林他唑巴坦+替硝唑。另输入RBC悬液2u纠正贫血。通便治疗。鉴别诊断方面：行肥大外斐Test，找疟原虫，血培养，
5、痰菌检查以及培养，肌钙蛋白。,辅助检查情况,肝功、血培养、肌钙蛋白、找疟原虫、肥达外斐、痰菌检查，培养均未见异常电解质示：K 3.24mmol/L Na 131.7mmol/L,患者病情变化,仍诉发热，多汗，体温最高40.2，驰张热型。偶伴畏寒。仍诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。阵发性烦躁，胡言乱语，甚至出现一过性幻听。无头痛，呕吐，无抽搐。精神食欲差，全身无力等一般情况有加重趋势。大小便正常。,第二阶段,住院第5日6日,诊疗思路,诊断方面：请产科，神经科会诊后考虑产科感染（手术切口感染，腹盆腔脓肿）、中枢神经系统感染可能性小，结合患者院外一直应用抗生素，血象不高，考虑是否为药物
6、热？但患者无皮疹不支持。药物选择方面：停用抗生素，给予对症，支持，补液，补充电解质治疗。鉴别诊断方面：复查血培养，血常规，胸片，免疫全套，肌钙蛋白。查甲功。,辅助检查情况,血培养，免疫全套，肌钙蛋白，甲功未见异常。血常规示：WBC：2.74*109/L，N 67.8%Hb 82g/L胸片（床旁）：双肺纹理显示不清晰，心影形态可，心影横径稍大，双膈未见异常。,患者病情变化,仍诉发热，多汗，体温最高39.4，驰张热型。偶伴畏寒。仍诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。阵发性烦躁，胡言乱语症状未见明显改善。精神食欲差，全身无力等一般情况有加重趋势。大小便正常。住院第6日出现血压下降，7580
7、/4055mmHg左右，窦性心率，120160次/分，给予多巴胺静滴维持血压。,第三阶段,住院第7日9日,诊疗思路,诊断方面：停用抗生素后患者持续发热，伴畏寒，病情加重，血压下降，再次考虑耐药病原菌感染可能。同时请心内科会诊，认为心肌炎可能性小，但不能除外围产期心肌病可能。治疗方面：加强抗感染（泰能、去甲万古霉素，氟康唑），针对围产期心肌病：能量合剂，强心药物，激素。鉴别诊断方面：心脏彩超除外围产期心肌病可能。复查血常规,辅助检查情况,心脏彩超示：左室偏大，左室收缩功能降低，射血分数32%，三尖瓣、二尖瓣轻度返流，轻度肺动脉高压。WBC：3.75*109/L，N 65.9%Hb 101g/L,
8、患者病情变化,仍诉发热，多汗，体温最高40.4，驰张热型。偶伴畏寒。仍诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。阵发性烦躁，胡言乱语症状未见明显改善。精神食欲差，全身无力等一般情况有加重趋势。小便正常。血压低，窦性心率，120160次/分，持续给予多巴胺，间羟胺静滴维持血压。,第四阶段,住院第10日21日,诊疗思路,诊断方面：患者咳嗽，咯痰症状一直存在，高热不退遂行双肺CT，提示双肺野见弥漫分布的粟粒状密度增高影，右上肺见斑片状实变灶，周围见粟粒状密度增高影，考虑双肺粟粒性肺结核可能性大。治疗方面：停用之前抗生素，给予五联诊断性抗痨治疗（异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，左克）继续给予强
9、心处理（西地兰、地高辛）鉴别诊断方面：复查心脏彩超，明确围产期心肌病诊断，进一步查找血压下降原因（心源性？感染性？低血容量性？）,辅助检查情况,心脏彩超示左室大，左室收缩功能降低，射血分数33%，左室舒张功能降低（假性正常化），二尖瓣轻度关闭不全。,肺CT,患者病情变化,体温逐日下降，抗痨前3日患者多汗症状有所加重，全身皮肤湿冷，抗痨治疗4日后体温正常。咳嗽症状逐日改善，仍诉咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量中等。阵发性烦躁，胡言乱语症状在体温正常后消失。精神食欲差，全身无力等一般情况逐日改善。小便正常。血压低，窦性心率，80120次/分，多巴胺，间羟胺用量逐渐减少。,第五阶段,住院第22日2
10、8日,诊疗以及患者情况,患者病情逐日改善，体温正常，咳嗽咯痰症状显著减轻，咯少量白色痰液。精神食欲明显改善，血压恢复正常，升压药物停用后1周出院。复查双肺CT示：右上肺感染灶，与前片比较明显缩小，原双肺粟粒状影显示不明显。右侧胸膜增厚。,肺CT(复查）,出院诊断,1.双肺粟粒性肺结核2.围产期心肌病 心脏扩大 窦性心律 心功级 3.心源性休克4.失血性贫血5.剖宫产术后,分析与讨论,常见不明原因发热的病因统计,据文献资料，常见不明原因发热的病因分布大致如下：,结核依然是当前临床上不明原因发热的重要病因之一，肺部结核多见，主要症状表现为潮热(热型多样化，发热程度不一，可为高热，中等程度发热，也可
11、表现为低热)、盗汗、消瘦、咳嗽，咯痰，伴或不伴咯血，影像学表现为多见于双上肺斑片状，云雾状阴影，可伴有空洞形成。,该患者持续高热，入院初期咳嗽，咯痰症状不甚明显，胸片结果未能发现肺部特别是右上肺病灶，加之患者起病前曾有剖宫产手术史，从而起初将诊断思路导向败血症，产褥感染，治疗无效后亦曾考虑药物热可能。患者血象一直不高，甚至数次复查WBC计数偏低，回顾分析发现其实符合结核病血象多样性特点（WBC计数增高、降低、正常均可见）对肺部结核病的诊断不能过分依赖X线胸片。对于胸片明显无异常发现的咳嗽，咯痰患者应果断进行双肺CT扫描。,心肌炎亦为临床上发热原因之一，热型多为不规则发热，多为中低度发热，偶见高
12、热，起病前一般有受凉诱因，血清肌钙蛋白升高，心脏增大（程度不一），多伴有不同程度的心律失常，后期可出现心力衰竭。,该患者入院时胸片示心影稍大，之后出现心力衰竭，血压下降，诊治过程中也曾考虑是否存在心肌炎可能，但多次查肌钙蛋白均正常，亦无明显心律失常表现，不支持心肌炎诊断。,孕期生理状态、激素水平、各种体液因子改变,围产期心肌病,孕期体重增加、血容量增加、心脏负担加重,+,患者发热，同时存在心脏增大，心力衰竭，心肌炎诊断不能成立的情况下不应被单病种解释原则所束缚，从而果断考虑肺部结核合并围产期心肌病，为治疗赢取时间。,对于抗痨治疗初期患者，可能体温已有明显下降，但此时仍要注意液体的补充，严密监测血压变化，防止休克的发生。,
