1、呼吸科急症处理,急性肺栓塞,几个概念1、肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的 肺循环障碍的临床病理生理综合征2、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生 出血或坏死3、肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成,4、大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶但伴 有血压下降者5、非大块栓塞与次大块栓塞：若不属于上述情况则诊断为非 大块肺栓塞。其中部分患者的 超声心动图有右心室运动功能 减退，命名为次大块肺栓塞,诊 断 程 序,一、高危病人（危险因素+症状+体征）1、危险因素年龄与性别：50-60岁最多见，高龄血栓性静脉炎心肺疾病：特别是房颤伴心力衰竭者创伤及手术肿瘤制动：
2、下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床妊娠和避孕药：孕妇发生率多7倍，头3个月和围产期其他：脱水、血液病、静脉内插管等,2、症状呼吸困难：84-90%胸痛：70%。突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重咯血：30%。提示肺梗死惊恐：55%。可能与胸痛及低氧血症有关咳嗽：37%。多为干咳，偶伴喘息（9%）晕厥：13%。主要是因大块肺栓塞引起脑供血不足休克：10%。下肢疲劳、肿胀、疼痛：尤其是双侧肢体不对称腹痛：可能与膈肌受刺激或肠缺血有关,3、体征（1）一般体征呼吸急促：70%。20次/分，最高可达40-50次/分。发热：43%，多为38，可持续一周。窦速：44%发绀：19%多汗：11%低血压、
3、休克：不常见，多提示大块肺栓塞,（2）心血管系统体征心律失常：早搏、室上性心动过速、房扑、房颤肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进（53%），收缩期喷射 音（23%）右心顺应性下降：房性奔马律、室性奔马律，三尖瓣收 缩期杂音右心功能不全：颈静脉充盈甚至怒张，搏动增强；下肢 水肿；肝大少至中量心包积液,（3）呼吸系统体征干湿性啰音：15%。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣音胸膜摩擦音及胸腔积液体征：胸膜受累时病变部位叩诊浊音气管移位、膈肌上抬：一侧肺叶或全肺栓塞时,二、化验及检查（一）疑诊5项（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症（2）心电图：注意动态观察 V1-V4 T波改变和ST段异
4、常 SQT征（即导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位等,（3）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失楔形阴影右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室扩大征注：胸片正常不能除外肺栓塞可能（4）超声超声心动图右室壁局部运动幅度降低右心室和或右心房扩大肺动脉高压下肢静脉doppler超声,5）血浆D-二聚体（D-dimer）对急性PTE有较大的排除诊断价值，500g/L 敏感性高，但特异性不强 术后、肿瘤、炎症、外伤、心梗等均可增高,（二）确诊4项（1）核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）高度可能正常非诊断性异常（中、低度可能）（
5、2）螺旋CT和电子束CT造影（CT肺动脉造影，CTPA）（3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺动脉造影，MRPA）：碘造影剂过敏者（4）直接肺动脉造影（肺动脉DSA）,治疗程序,1一般处理严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化绝对卧床保持大便通畅避免用力有焦虑和惊恐症状的患者应给予安慰并可适当适用镇静剂胸痛者可予止痛剂,2呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采取经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。避免气管切开液体负荷限于500ml之内抗休克、改善血流动力学：多巴胺5-10g/kg.min 多巴酚丁胺3.5-10 g/kg.min
6、 必要时加用间羟胺,3.溶栓治疗溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右心功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。,（1）绝对禁忌证活动性内出血近期自发性颅内出血,2）相对禁忌证二周内的大手术分娩器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于1109/L妊娠细菌性心内膜
7、炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病,溶栓方案1、尿激酶12h方案：负荷4400IU/kg，静注10分钟，2200IU/kg/h持续静滴12小时2h方案：20000 IU/kg持续静滴2h2、rtPA50l00mg持续静滴2小时（5）注意事项溶栓时间窗14天溶栓前宜留置外周静脉套管针使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素溶栓治疗结束后，应每24h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即应重新开始肝素治疗,4抗凝治疗禁忌证活动性出血凝血功能障碍血小板减少未予控制的严重高血压,1）肝素按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴0.9%盐水+肝素(12500 U)0.8
8、ml,相当于100IU/ml最初24h内每4-6h测定APTT，达稳定治疗水平后，每上午测定APTT 1次使用肝素的第35天必须复查血小板计数若较长时间使用肝素，尚应在第710天和14天复查若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数100109/L，应停肝素,2）低分子肝素Dalteparin钠（法安明）：200IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000IUEnoxaparin钠（克塞）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mgNadroparin钙（速碧林）：86IU/kg皮下注射，q12h，连用10天或171IU/kg
9、皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性前57天内亦无需监测。疗程长于7天，需每隔2-3天检查血小板计数肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用肝素或低分子肝素须至少应用5天,3）华法令肝素/低分子肝素开始应用后的第13天内加用口服抗凝剂华法令初始剂量为3.05.0mg/日（我院2.5mg/天）与肝素需至少重叠应用45天当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.03.0）时，或PT延长至1.52.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法令治疗疗程至少为36个月。,5肺动脉血栓摘除术6经静脉导管碎解和
10、抽吸血栓7静脉滤器,重症哮喘,哮喘的诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长上述症状可经治疗缓解或自行缓解除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1 增加绝对值 200 ml 最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%符合14 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘。,病因,一、遗传
11、因素二、哮喘触发因素持续存在三、激素使用不当四、处理不当（镇静剂、B受体激动剂使用过量或B受体阻滞 剂使用）五、呼吸道感染六、精神因素七、酸中毒八、脱水九、其他：气胸、肺不张、胃食管返流等,鉴别诊断,一、心源性哮喘二、气道阻塞 慢性阻塞性肺疾病 支气管肺癌三、严重呼吸道感染,治疗,一、针对诱发因素和并发症二、氧疗 30%-35%，必要时可增至35%-50%三、纠正脱水四、纠正酸中毒及电解质紊乱,药物治疗,一、B受体激动剂短效（一线用药）：沙丁胺醇（万托林）、特布他林（喘康速）MDI：5-10分钟起效，维持4-6小时MDI+储雾器干粉吸入喷射雾化吸入（危重症时首选）：20分钟可重复一次长效：沙美特罗（舒利迭）、福莫特罗（奥克斯都保）,二、糖皮质激素给药途径：口服，吸入、全身静脉用药甲基强的松龙：80MG IV BID 起效快1-2小时 抗炎作用强 5倍 半衰期短 全身不良反应小氢化可的松：4-6小时,三、茶碱类 解除支气管痉挛 强心利尿 舒张冠状动脉 兴奋呼吸中枢 减轻呼吸肌疲劳 总量不超过1.2/日,四、抗胆碱能药 起效慢 与短效B激动剂联合使用爱喘乐 可必特（合剂）,五、其他色苷酸钠酮替芬白三烯调节剂镁盐,机械通气治疗,一、无创正压通气（NPPV)二、有创通气,
