1、ISO认证不合格服务的控制管理程序不合格服务控制程序1. 目的 对医疗过程中出现的不合格服务进行有效的控制，及时处理医疗纠纷，减少不合格服务的发生，医院针对不合格的医疗用品、医疗环境、医疗服务所造成的结果而采取适当的措施，以防止非预期的结果产生，使质量管理体系得以持续改进。2. 适用范围 适用于医疗服务过程中患者的投诉，医院的医疗环境、医疗过程、医疗结果及医务人员。3. 职责3.1 医务科负责解决医疗过程中出现的不合格服务及患者的投诉。接待并记录患者及家属的投诉，进行调查并将信息传递到相关科室，由相关科室协助，提出定性、鉴定和处置意见。并主管全院医疗安全教育。3.2护理部协助解决护理服务过程中
2、出现的不合格服务及患者方的投诉。3.3门诊部协助解决门诊医疗服务过程中出现的不合格服务及患者的投诉。3.4党委办公室协助解决医护人员在服务过程中出现的有关医德医风的投诉。3.5采购科室（设备科、药剂科、供应科等）负责控制不合格医疗用品、及病员生活用品的进入及使用，协助解决与其相关的患者方投诉。3.6财务科协助解决诊疗过程中有关收费方面的患者方投诉和不合格服务。3.7各责任科室负责及时报告纠纷或投诉发生的原因，并提供有关资料，负责本科室不合格服务的现场纠正及补救措施的落实。3.8医疗环境由相关科室负责识别不合格，院感科、总务科监督检查。3.9手术执行、操作人员的资格鉴定由医务科和护理部负责。3.
3、10手术全过程(含重症监护室)的设备不合格由设备科负责鉴别。3.11手术过程中不合格事项由手术医师鉴别。3.12医疗结果不合格由医疗事故鉴定委员会负责鉴别。4. 程序4.1患者方投诉的控制4.1.1患者方投诉的接待.负责接待患者投诉的科室为相关的责任科室和职能科室。. 对于上门投诉的患者，首次接待部门的工作人员应热情接待，详细了解患者方的意见和目的。原则上要求责任科室能现场处理的问题给予现场解答、解释和处理；不能现场解决的应建立顾客联系方式；职能科室接待的患者投诉，责任科室领导必须到场负责解释工作，现场解决不了的应建立顾客联系方式；责任科室和相关职能科室解决不了的或患者方已向法院起诉的由医疗安
4、全管理负责接待处理，后者根据其投诉的主要问题分别要求相关职能科室协助解决，并详细填写患者投诉记录单。. 设立患者投诉信箱和服务质量投诉电话（83251201）。4.1.2分析投诉的原因接待患者投诉的科室负责组织相关科室及有关人员，分析产生投诉的原因：.由于医务人员医德医风方面存在的问题；.由于医务人员违反规章制度或违反操作规程；.由于医务人员本身医疗技术水平欠佳；.由于在提供医疗服务过程中使用了不合格产品等；e .由于在提供医疗服务过程中乱收费、不合理分解收费、非标准立项收费。4.1.3患者方投诉处理的结果.问题得到圆满解决；.医务人员赔礼道歉；.重新提供医疗服务；.给予适当经济赔偿；.进入司
5、法解决程序。4.1.4减少投诉的措施.开展患者满意度调查：设计调查表：门诊部、党委办公室根据上级主管部门的要求，会同有关科室设计门诊患者问卷调查表、住院患者问卷调查表和问卷调查反馈表。调查时间：定期与不定期相结合。定期为每季度一次，一般为每季度末的最后一周；不定期调查可结合实际需要进行；调查方法：抽样调查与重点调查和普查相结合。定期抽样调查每次抽取住院患者200人、门诊患者200人，由党委办、门诊部负责发放问卷调查表；调查分析：调查表收回后，由党委办、门诊部汇总分析，并查证落实后，报管理者代表，通过内部沟通途径进行通报；调查反馈：责任科室应在通报后一周内将处理意见和整改措施报有关职能科室；b.
6、召开工休座谈会，对提出的问题认真汇总，提出整改意见；c.相关职能科室以质量检查反馈表的形式，通知被投诉责任部门采取措施，并反馈纠正后的信息，执行纠正措施控制程序和预防措施控制程序。4.1.5投诉信息的报告与反馈.投诉产生后，被投诉科室负责人应立即向相关职能科室报告有关情况，提供有关资料，争取圆满解决投诉问题；.职能科室负责协调解决的投诉，由职能科室按照内部沟通程序，定期反馈；.医务科汇总全年投诉信息，提交年度医院管理评审，执行内部管理评审控制程序。4.1.6投诉记录的保存医务科负责各种投诉的原始材料和记录的保存，各协助解决投诉的相关科室负责保存投诉的调查材料，保存期为5年。4.2不合格医疗服务
7、的控制4.2.1确定依据.患者投诉，并确定为服务缺陷或医疗事故的；.患者满意度调查结果；.日常质量工作检查中或内审及管理评审中发现违反规定；.第三方审核过程中确认为不合格服务等。4.2.2不合格服务分类.一般不合格：指服务缺陷；.严重不合格：指医疗事故。4.2.3处理过程对一般不合格，由发生不合格医疗服务的科室负责人自行处理解决，在每月的服务质量考核中根据考核标准扣分到所在科室，并填写质量检查反馈表，上报相关职能科室备案。对严重不合格，应严格执行下列规定：.科室负责人立即口头报告，同时积极采取补救措施，把损失减小到最低程度；.责任科室及时填写服务缺陷报告单，详细记载事情发生的经过、原因、后果及
8、科室处理意见；.相关职能科室发出质量检查反馈表至责任科室，执行纠正措施控制程序；.相关职能科室或责任科室妥善保管有关记录、标本、检验结果及药品、器械等，不得擅自涂改、销毁，以备调查、鉴定之用；.相关职能科室应及时进行调查研究，组织相关科室进行讨论或提交医院医护质量管理委员会进行研究，并在尊重事实的基础上，根据性质、情节、本人态度和有关规定做出处理决定，做好善后工作；f.必要时申请进行医疗事故技术鉴定。e.根据服务质量考核标准扣分到所在科室。具体处理办法，执行关于防范和处理医疗纠纷的有关规定。4.2.4处理结果 （同4.1.3）4.2.5记录的保存 负责处理不合格医疗服务的职能科室，负责各种原始
9、记录的保存，保存期为5年。4.3不合格药械、物品的控制4.3.1承担医院药品、器械、物资等采购任务的科室，应严把产品质量关，严禁将各种不合格产品应用于临床医疗工作。4.3.2进货检验：a.药库及设备科应负责对药品及医疗耗材进行进料检查，如发现以下任何一种情况：包装破损；规格错误；效期超过(近有效期药品不小于半年)；货品错误应判定不合格品并标识后退货更换或补足。 b设备科应对手术用器械、设备进行检查，如其规格及性能均无法满足采购单之要求时应判定不合格品，标识后要求退货更换。.各仓库保管员对所购医疗用品，入库前按各自的入库物品检验验收制度进行检验或验证。检验或验证的内容：生产日期、数量、规格、型号
10、、外观及质量证明等，各自填写物品检验记录； .采购人员凭物品检验记录填写物品材料入库单，办理入库手续，仓库保管员对不同种类、型号、规格医疗用品分区存放并标识； e .未经检验、验证或经验证确定为不合格品的医用物品,保管员不得入库，并隔离存放，做出明显状态标识“待检”或“不合格品”； f.对于检验为不合格医用物品，做拒收处理，不允许让步接收或紧急放行。4.3.3使用过程检验： .医用物品在领取、发放及使用过程中，发放人和领用人应严格进行核对和验证； .药品在使用过程中发现质量问题，发现者应立即停止临床使用，对该类药品进行“不合格品”状态标识，并通知药剂科。药剂科负责按照药品管理法的有关规定进行处
11、理；并在供方档案中详细记录。如已用于患者治疗，当班护士应立即报告值班医生，值班医生迅速检查患者状况，根据实际情况做出相应处理，并填写服务缺陷登记； .医用低值易耗医护用品在使用过程中发现质量问题，应立即停止使用，对该类物品进行“不合格品”状态标识，并通知物资供应科，按照医院感染管理规范（试行）第四十六条，第八款之规定进行处理；并在供方档案中详细记录。 .患者生活用品在使用过程中出现质量问题，使用科室护士长通知物资供应部门验证后对所购同类物品全部复检，详细记录该批医护用品的名称、数量、规格、批号，标以“不合格品”标识，隔离存放，以防混用，并在供方档案中详细记录，填写不合格品处理单，制定所购物品处
12、理意见报告分管院长审批。4.3.4如果由于所购医疗用品在使用过程中引起患者投诉，按顾客投诉控制程序执行。如果造成医疗事故，按医疗事故处理条例执行。4.3.5以上检验记录每季度由采购部门汇总分析，将结果报分管院长。4.3.6分管院长组织相关部门每半年对医用物品检验结果进行监督检查一次，指导采购工作。4.4不合格环境的控制应按下列规定负责检查医疗环境，如超标应判定不合格后处理。环境要求单位负责部门要求条件及检测次数病房护理部、院感科参见工作环境控制程序 手术室护理部、院感科参见工作环境控制程序 门诊空间门诊部、院感科参见工作环境控制程序 开放性空间总务科参见工作环境控制程序上述各相关科室判定不合格
13、后应采取一切手段直至达到要求条件并通过复查。4.5其它过程的不合格控制4.5.1 手术所需器械、设备经洗手护士确认，如发现以下任何一种情况：A手术器械：a消毒不完整b数量不完整c项目不完整；B手术设备：无法达到预期使用目的，则手术不得开始，应重新确认无误后方可开始手术。4.5.2住院或门诊患者在发药或进行治疗过程中发生错误时，如发生一般错误由所属科室对患者进行补救措施，如发生严重错误应由所属科室立即通知医务科、护理部对患者进行必要的抢救及补救措施。4.5.3手术及门诊过程中如需由未经合格人员参与或操作时，除由医教科、护理部鉴定并应配备合格人员，进行指导、带教。4.5.4手术过程中如有下列异常情
14、况由主刀医师按当时情况处理，完成后需填“手术室不合格事项报告表服务缺陷报告单”。A设备无法使用；B病患突发情况；C非预期开刀目的；D停电。4.6在本院的医疗质量管理体系中有关的医疗措施中不适用紧急放行及让步接收。4.7在本院医疗质量管理体系中，所有不合格现象在未获得完整处理及确认无误前，所有的下一步活动均不得进行，以维护患者的合法权益。5相关文件5.1文件控制程序 5.2管理评审控制程序5.3医用物品检验规范 5.4医疗事故处理条例5.5纠正措施控制程序5.6预防措施控制程序 5.7入库物品检验验收制度5.8药品管理法5.9医院感染管理规范（试行）6有关记录6.1患者投诉记录单 6.2住院患者问卷调查表6.3问卷调查反馈表 6.4门诊患者问卷调查表6.5质量检查反馈表 6.6服务缺陷报告单6.7医用物品检验记录6.8物品检验记录 6.9物品材料入库单6.10不合格品处理单 6.11服务缺陷登记
