1、中国社会医疗保险制度的成就问题与改革建议 中国社会医疗保险制度的成就、问题与改革建议 一 中国社会医疗保险制度取得的成就（一）实现资金筹集、管理及医疗服务的社会化改革开放前，我国城乡医疗保障制度被嵌入计划经济体制，具有单位管理、封闭运行、板块分割的特点。其中，城镇劳保医疗以企业为统筹单位，由企业负责筹资和管理，职工无须缴费；公费医疗由各级人民政府财政预算拨款，职工无须缴费；农村合作医疗以人民公社、生产队为统筹单位，资金来源于农民自缴和村集体公益金。在医疗服务提供方面，在城镇，城镇企业与机关事业单位通过自办/联合办诊所、医院，或者签约诊所、医院，为本单位职工提供医疗服务；在农村，人民公社、生产大
2、（小）队集体建立了大量村卫生室、诊所等，财政提供极少量补贴。改革开放后，1993年建立起来的城镇职工医疗保险以统筹地区全部劳动者为对象，实现了资金筹集和管理的社会化，解决了不同单位医疗保险负担畸轻畸重的问题，形成了稳定的经费来源。2003年建立的新型农村合作医疗（简称“新农合”）以及2007年建立的城镇居民基本医疗保险，亦分别以统筹地区全部农村居民和城镇居民（主要为“一老一小”）为覆盖人群，实现了资金筹集和管理的社会化。表1显示了我国20082012年三大医疗保险参保率情况。表1 20082012我国三大医疗保险参保率此外，改革开放后，政府通过逐渐剥离企业自办医疗机构，实行定点医疗机构制度。目
3、前，我国基本实现了医疗服务提供的社会化，解决了“企业办社会”问题。（二）实行个人缴费，提高个人自付水平，实现责任分担改革开放前，在劳保医疗和公费医疗环境下，个人无须缴费。改革开放后，三大医疗保险均要求个人缴费。其中，城镇职工医疗保险单位缴费6%，个人缴费2%，单位缴费的30%和个人缴费的全部划拨入个人账户；2011年，新农合和城镇居民基本医疗保险的政府补贴占基金收入的比重分别为84.4%和74.4%（见表2）。有学者认为，医疗保险由个人、企业和政府共同筹资，实现了责任分担。1表2 新农合和城镇居民基本医疗保险的政府补贴及其占基金收入的比重本报告认为，我国三大医疗保险责任分担主要体现为个人就医自
4、付费用大幅增加。表3显示，我国个人就医自付费用占卫生总费用的比重总体呈倒“V”形发展趋势，但近年来比例远高于改革开放初期。其中，我国职工医疗保险改革是不断增加个人就医自付费用和不断降低医疗保险基金的支付比例与最高支付限额等的过程，这一过程强化了个人责任，遏制了职工个人浪费；新农合和城镇居民基本医疗保险没有出现严重的历史遗留问题，21世纪以来主要从零起步，逐步提高保障水平。（三）推动国有企业改革，保障社会经济转型和社会稳定改革开放后，城镇职工医疗保险老龄化程度急剧上升，许多国有企业不堪重负，新旧企业负担严重不均衡。21994年4月14日，国家体改委等部门关于职工医疗制度改革的试点意见提出：“建立
5、职工医疗保险制度的第一条基本原则是：适应建立社会主义市场经济体制的要求减轻企业、事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。”总体上，城镇职工医疗保险有利于维护社会安定、减少改革阻力，3为推动转换国有企业经营机制、建立现代企业制度发挥了积极作用。此外，三大医疗保险还极大地减小了我国居民医疗费用风险，减少了因病致贫、因病返贫，降低了居民灾难性卫生支出发生率，4有效地维护了社会稳定。表3 我国个人就医自付费用占卫生总费用的比重（四）覆盖范围不断扩大，保障水平不断提高，基金收支稳健改革开放以来，我国三大医疗保险覆盖范围、保障水平等先急剧下降又快速提升。目前，三大医疗保险覆盖范围
6、不断扩大，保障水平不断提高。总体而言，三大医疗保险均能维持基金收支平衡（见表4），职工和居民医疗保险还存在巨额基金累计结余。统计显示，2012年，职工和居民医疗保险基金分别累计结余6884.2亿元和760.3亿元。表4 20082012年，我国三大医疗保险基金收支情况二 中国社会医疗保险制度存在的问题（一）尚未实现全覆盖，保障项目较少，保障水平较低当前，我国三大医疗保险仍未实现全民覆盖，重复参保现象十分严重。据调查估计，我国城乡居民重复参保人数为1亿人左右。5假如这一估计数据准确度较高，我国未被医疗保险覆盖的人群将高达1.5亿人（1亿重复参保人员以及0.5亿没有医疗保险的人员），超过了总人口的
7、10%。我国三大医疗保险保障项目较少。以药品为例，我国国家基本医疗保险和工伤保险药品目录准予两种保险支付费用的西药分别为1027种和1031种，中成药823种，民族药47种。而国家食品药品监督管理局查询数据显示，当前我国国产药品信息有167570条，其中进口药品信息4472条。可见，我国药品种类繁多，但纳入基本医疗保险药品目录的种类极少。我国三大医疗保险保障水平较低。2012年全国社会保障资金审计结果显示，2011年，城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合在国家基本医疗保险“三个目录”（基本药品目录、基本医疗服务设施诊疗项目目录和医疗服务设施目录）政策范围内的报销比例分别达到77%、6
8、2%和70%，但实际报销比例仅分别为64.10%、52.28%和49.20%。（二）三大医疗保险“保大不保小”改革开放前，劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗均是大小病统包。改革开放初期，农村合作医疗快速崩溃，但劳保医疗和公费医疗仍然继续存在。劳保医疗和公费医疗保障水平很高，导致了需方浪费严重以及医患合谋严重。为降低财政压力、控制医疗服务需方的浪费，政府通过缩小医疗保障覆盖面、缩小医疗保障范围和降低医疗保障水平等，强化了个人在医疗保障筹资中的责任。目前，我国三大医疗保险均以大病保障为主，城镇职工医疗保险通过个人账户支付小病医疗费用，城镇居民基本医疗保险和新农合通过大病门诊统筹支付部分门诊费用。（三
9、）城镇家庭成员分属于不同医疗保险制度，城乡不同群体医疗保障待遇差距大改革开放前，我国劳保医疗以家庭为单位参保，职工家属可以享受城镇职工医疗保障待遇的一半，公费医疗职工家属则通过单位互助和自筹资金解决。改革开放后，新建立的职工医疗保险的初衷仍是以家庭为单位参保，但由于当时职工医疗保险缴费率已经很高，影响了收缴和企业吸纳就业的能力，如果将职工家属纳入，将进一步提高费率，加重企业负担，最终职工家属被“甩了包袱”。随着21世纪以来“看病贵、看病难”问题日益突出，为解决职工家属缺乏医疗保障的问题，2007年7月10日，国务院发布关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，要求开展城镇居民基本医疗保险试点
10、，采取类似于新农合的以政府补贴为主、以个人缴费为辅的办法，单独为城镇居民建立医疗保险，而未将居民纳入城镇职工医疗保险。（四）城镇职工医疗保险的个人账户效率低我国城镇职工医疗保险个人账户并非凭空产生，而是在内外部因素共同推动下产生的。医疗费用上涨与控制、劳保医疗的历史遗留及信任危机等内部因素产生了对新的政策工具的需求，但并未限定其形态及范围，并不必然导致个人账户建立。而“效率优先、兼顾公平”的改革理念、国际私有化浪潮（尤其是新加坡设立医疗个人账户）、中国传统文化观念及养老保险统账结合制度等外部因素提供了可供选择的政策工具的具体形态，最终使我国建立个人账户。6在实际运行中，个人账户因存在运行效率低
11、下（如基金大量沉淀与严重不足并存、道德风险等），社会统筹基金的支付能力和保障水平较低，以及费用控制功能极其有限等缺陷，一直饱受批评。近年来，有关卫生医疗的政策文件，均致力于淡化个人账户。2012年4月，深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排提出：“探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医疗保险门诊统筹”。其中，“等方式”并不排除取消个人账户的可能性。不过，各地仍是在个人账户框架内进行微调，如降低划拨给个人账户的资金比重和扩大个人账户的适用范围等。（五）城镇居民基本医疗保险和新农合自愿参保而非强制参保我国三大医疗保险仅城镇职工医疗保险要求强制参保，但执行并不十分严格，大量职工（尤其是农村进城
12、务工人员）未应保尽保。而2003年关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知要求：“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加的农民医疗互助共济制度。”2007年关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见要求城镇居民基本医疗保险“坚持自愿原则，充分尊重群众意愿”。自愿参保而非强制参保将导致低风险的人不愿意参保，从而降低了基金分散风险的能力，同时使动员居民参保的成本变得高昂。（六）医疗保险经办机构着力控制需方，按服务项目付费新中国成立以来，我国医疗保障制度一直面临医疗费用快速上涨的问题，但始终未能很好地解决。改革开放前，我国医疗保障水平较高，尤其是城市，导致需方浪费严重，费用难以控制
13、。改革开放后，职工医疗保险改革朝着不断降低保障水平、提高个人自付水平的方向前进，从而形成了当前以控制需方为主来控制医疗费用上涨的路径依赖。城镇居民和农村居民在相当长一段时期内没有任何医疗保障制度保护，实际上也是通过控制需方来降低医疗费用。然而，由于迄今为止城镇职工医疗保险制度采取以项目付费为主的支付方式，按服务项目付费会激励医疗服务供方多劳多得，是医师诱导需求的主要制度性来源。目前，实践经验和理论研究让政策制定者意识到，我国医疗生态已呈畸形发展之势，必须加以调整。并且，医疗费用控制的重心不在医疗服务需方，而在供方，控制需方的措施效果十分有限。（七）医疗保险强调患者的自由选择权以促进竞争，未能建
14、立“基层首诊、分级医疗和双向转诊”体系改革开放前，我国患者就医选择权受到严格限制。改革开放后，我国绝大多数领域引入了竞争机制，医疗保险经办机构也试图通过医疗保险政策促进医疗服务机构竞争。比如，1994年，关于职工医疗制度改革的试点意见规定：“职工可以到定点的几个医院就医，促使医疗单位通过合理竞争，提高医疗质量，改善服务态度，合理用药、合理检查，降低医疗费用。”这一规定直接导致了职工医疗保险参保者就诊的自由化、随意化。1998年关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定与2002年关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见均强调了定点医疗机构竞争的重要性。改革开放前，我国基本落实了“基层首诊、分
15、级医疗、双向转诊”。改革开放后，由于患者就诊的自由化，加之我国始终缺乏具体规定和有效诱导，以及该问题本身就涉及多个部门的联动，最终导致“基层首诊、分级医疗、双向转诊”服务模式至今未能构建起来。三 中国社会医疗保险制度改革的建议（一）强化开源措施，提高医疗保险基金占比未来十年，我国经济增长速度、医疗保障水平、医疗技术进步、城市化及老龄化等仍呈快速或加速增长态势，这决定了未来我国医疗费用必将继续高速增长。7在这一背景下，职工医疗保险实施总额控制，能够维持基金收支平衡，但会加重参保人和自付人群的就医负担，与政府降低民众就医负担的宏观政策目标相冲突。因而，职工医疗保险必须同时考虑开源措施。近年来，职工
16、医疗保险通过扩大覆盖面、提高费率和降低个人账户划拨比例等方式实现了基金收入快速增长。然而，扩面难度正不断加大，主要是农民工扩大覆盖面难度很大。国家统计局统计，20082012年，外出农民工参加职工医疗保险的比例分别为13.1%、12.2%、14.3%、16.7%和16.9%，没有明显提高。原因是农民工参保会提高企业用工成本，且农民工多就业于非正规部门。而职工医疗保险当前费率高达9.54%，8继续提高将增加企业成本、降低其竞争力和就业吸纳能力。降低个人账户划拨比例（如珠海、镇江、三明和徐州等地下调了0.51个百分点）开源效果较好，但仅限于部分地区在框架内微调，未见有省份率先取消并将个人账户并入社
17、会统筹基金。未来，应该拓展开源的渠道，短期内，可以取消职工医疗保险个人账户，并入社会统筹基金，实行退休老人终生缴费，增加财政补贴。中长期内，应逐步将农民工纳入职工医疗保险，通过税收减免等方式鼓励商业医疗保险发展，适时提高缴费率和落实缴费基数，并择机提高退休年龄。9（二）取消个人账户，实行以家庭为单位参保许多学者呼吁取消个人账户，并入社会统筹基金。本报告认为，应该取消个人账户，将职工家属纳入职工医疗保险制度，以家庭为单位参保。根据对全球社会保障制度（2010）（Social Security Programs Throughout the World 2010）及相关文献的梳理，2010年，76
18、个国家和地区有社会医疗保险，31个国家和地区实行国家卫生服务制度（NHS），3个国家和地区实行社会救助，2个国家和地区实行医疗保险个人账户，剩余57个国家和地区没有任何医疗保障制度或者没有记录。其中，76个有社会医疗保险的国家和地区，只有伯利兹、特立尼达和多巴哥、瑞士、荷兰、孟加拉和中国不是以家庭为单位参保的，其余国家和地区社会医疗保险均实行以家庭为单位参保。在某种程度上，国家卫生服务也应该被认为是以家庭为单位参保的，但更强调家庭成员基于公民权而免费获得医疗服务。不论是社会医疗保险的家庭联保还是国家卫生服务的公民权，其实质均是同一家庭的成员享受同等（或略低）的保障水平。就城镇人口而言，就是将就
19、业者及其家属纳入同一个制度，而非将二者分离。这一整合措施，能够提高保障水平，降低职工和其家属的待遇差距，自然地解决制度碎片化和制度融合问题，并提供一种解决医疗保险城乡统筹的新思路；能有效利用个人账户闲置资金，解决居民医疗保险长期的筹资问题；同时，将不会增加政府、企业和个人的负担，具有制度和经济上的可行性。同时，职工医疗保险是强制参保，居民医疗保险是自愿参保，而实行以家庭为单位参保，能够强制扩大和巩固覆盖面，提高制度运行效率。10（三）实行退休人员分类终生缴费随着医疗保险老龄化程度不断加深，从收入关联缴费转向按人头缴费（退休人员终生缴费）是必然趋势。在建立社会医疗保险制度的76个国家和地区中，有
20、37个的退休人员需要缴费，占48.6%。11一些国家如韩国，最近正在酝酿让年养老金高于4000万韩元（约合22万元）的退休人员缴费。实行退休人员终生缴费不但有利于降低医疗保险老龄化程度，改善社会统筹基金收支平衡状况，体现责任分担，而且有利于促进劳动力流动，化解医疗保险待遇转移接续的难题，并为未来城乡医疗保险制度并轨奠定基础。12要实行退休人员终生缴费，就必须同步提高对老年人的医疗保障水平。而当前我国正在不断提高医疗保障水平，应该抓住这一历史时机，同步实施退休人员缴费制。否则，若待未来我国医疗保障水平已经达到较高水平时再孤立地要求退休人员缴费，实施阻力会很大。由于当前我国退休人员养老金水平仍较低
21、，可以对退休人员实行分类终生缴费：养老金低于政府规定的最低缴费养老金的退休人员，由政府按照最低缴费养老金的2%进行代缴；养老金水平高于最低缴费养老金的退休人员，由个人缴费。缴纳医疗保险费后养老金低于最低养老金标准的，由政府补贴至最低养老金水平。政府补贴体现了政府对历史责任的承担。13（四）建立医疗服务购买机制，实现公共医疗基金管理统一建立有效的医疗服务购买机制，要求医疗卫生机构收入绝大部分来自公共医疗资金，同时公共医疗资金由统一的部门管理。统计显示，2011年，我国卫生总费用为19980.39亿元，其中，个人现金卫生支出7051.29亿元，社会办医支出1413.65亿元，商业健康保险支出677
22、.40亿元。这意味着，我国医疗卫生机构收入的将近一半来自公共医疗基金之外。如果再考虑到职工医疗保险基金支出中一半左右为个人账户支出，那么我国医疗卫生机构收入的一半以上来自公共医疗基金之外。目前，我国公共医疗基金主要以市县为统筹单位，统筹层次过低，且同一统筹地区内还呈现部门分割的局面，包括卫生和计划生育、人力资源和社会保障及民政等多个部门。这导致当前公共医疗基金没有形成合力，难以形成有效的医疗服务购买主体。从长远看，随着医疗保险和医疗救助等保障水平的提高，公共医疗基金必将成为医疗卫生机构的主要资金来源。同时，总体卫生费用增速逐渐降低，此时就需要通过提高统筹层次、整合管理部门，建立起医疗服务购买机
23、制，从总体上控制卫生费用上涨。而对于控制微观的医疗费用滥用、乱用情况，则更属理所当然，但也必须考虑到控制措施对医疗技术进步和医疗服务质量的影响。（五）逐步缩小参保人就医选择权，实行基层首诊、分级医疗和双向转诊随着保障水平的提高，未来不同层级医院之间报销水平的差距可能继续缩小（当前本身差距就很小）。由于人们对优质医疗服务存在无限需求，通过经济刺激诱导患者在低质量的基层医疗服务机构就医的效果将很有限。为此，必须在提高基层医疗服务质量的前提下，缩小参保人就医选择权，实行“基层首诊、分级医疗、双向转诊”的服务模式，唯此才能在有限的引领作用下实现最大产出。要逐步缩小参保人就医选择权，就必须进一步降低参保
24、人的自付水平，同时扩大参保人参与医疗保险相关事务的权限。但这一问题涉及一系列更加复杂的经济、社会和政治问题，必须广泛试点、逐步推行。（六）支付方式改革试点先行，对基层医疗服务机构试行按人头付费目前，不少地区职工医疗保险基金出现当期甚至累计赤字，为维持基金收支平衡，我国职工医疗保险致力于节流。尤其是2012年以来，政府着力推动支付方式改革，发布了一系列文件。2012年4月国务院办公厅印发的关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知与11月人力资源和社会保障部等部门联合发布的关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见，均要求职工医疗保险改革支付方式，“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围
25、内开展总额控制工作”，以期控制医疗保险支出。除前文提到的当前我国职工医疗保险实行医疗费用总额控制的前提条件尚不具备外，我国对支付方式改革的理论准备也十分不足。直到近两年，讨论各种医疗费用控制措施的文献才有所增加，但也主要集中于笼统介绍医疗费用控制、医疗支付方式和按病种付费，对总额预付制和按人头付费的讨论很少，而总额预付制恰恰是当前主管部门着力推动的改革内容。在理论准备不足的情况下，进行支付方式改革难免像当年建立医疗保险个人账户一样“走弯路”。我国具有良好的试点先行的经验，目前，推广支付方式改革应在强调总体制度设计的基础上，进行广泛试点，如对基层医疗服务机构试行按人头付费。目前，我国政府办基层医
26、疗卫生机构实行绩效工资制度，工资水平参照事业单位人员平均工资制定。实行绩效工资制的目的是在削弱医疗服务量与医生收入之间直接关联的同时，适度扩大收入差距，调动医务人员的积极性。实际上，绩效工资制难以有效调动医务人员的积极性，也难以留住高素质的医务人员。而私立基层医疗卫生机构的医务人员收入低且不稳定，医疗技术水平普遍不高。未来应对基层医疗卫生机构实行按人头付费，这样不但能够通过控制人头费控制卫生费用增长过快，而且能够稳定医务人员的工资，倒逼其强化预防，并在公私医疗卫生机构和人员之间引入竞争，以吸引高素质医务人员在基层执业。根据赵斌对32个国家初级卫生保健服务提供者付费方式的研究，实行以人头付费为主、以服务项目付费为辅的国家的数量为20个，实行以服务项目付费为主的国家的数量为6个，实行以工资方式为主、以其他方式为辅的国家的数量为6个。14综上所述，本报告建议，职工医疗保险未来改革方向是开源节流。在开源方面，应提高医疗保险基金占比；取消个人账户，将其并入社会统筹基金，以家庭为单位参保；实行退休人员分类终生缴费，由退休人员和政府分担责任。在节流方面，建立医疗服务购买机制，实现公共医疗基金管理部门统一；逐步缩小参保人就医选择权，实行“基层首诊、分级医疗、双向转诊”；在加强顶层设计和理论准备的基础上，大力推动支付方式改革试点先行，对基层医疗服务机构试行按人头付费。-全文完-
