1、考核小组考核基本内容一、内科、外科考核小组考核基本内容第一部分 中医药服务功能（650分）第二章 队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。6第三章 临床科室建设（165分）评价指标评价方法评分细则分值3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.6三级医
2、师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1分。33.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分
3、）。43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。73.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。科室
4、负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。9第四章 重点专科建设(105分)评价指标评价方法评分细则分值4.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（28分）4.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。64.4.推广应用国家中医
5、药管理局发布的中医临床路径。（12分）4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。54.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（11分）4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。24.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人
6、未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。34.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分）4.6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。34.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣2分。4第五章 中药药事管理（80分）评价指标评价方法评分细则分值5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）现场抽查10种中药饮片的调剂
7、给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房工作人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。3第七章 文化建设（60分）评价指标评价方法评分细则分值7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分）7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。现场考核3名中医类别执业医师。诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。67.3.2医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。3第二部分 综合服务功能（350分）第一章 基本要求和医院服务（4
8、0分）三、应急管理（8分）1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能查阅相关资料，并访谈3名医务人员。无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。1.5第二章 患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊
9、柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。32.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，
10、或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。32.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2第三章 医疗质量（190分）四、其他科室质量管理（95分）（一）手术治疗管理（15分）评价指标评价方法评分细则分值3.4.1.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的
11、机制。（2分）3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。查阅相关资料，并抽查2名医师。无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。1（三）重症医学科管理（20分）评价指标评价方法评价细则分值3.4.3.1科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。（7分）3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。抽查医师及护士各
12、2人。医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。33.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分）3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。查阅相关资料，并抽查2名医护人员。医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。1（四）感染
13、性疾病管理(10分)评价指标评价方法评分细则分值3.4.4.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（3分）3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。实地考查，并抽查2名医务人员。消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。1（五）输血管理与持续改进（15分）评价指标评价方法评价细则分值3.4.5.1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。（1分）3.4
14、.5.1.1制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。查阅相关资料，并抽查1名医务人员。无相关制度和实施细则，不得分，内容未涵盖全过程，扣0.2分；对医务人员未进行相关培训，不得分；医务人员对输血的相关制度不熟悉，扣0.3分。0.53.4.5.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（4分）3.4.5.3.3制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。查阅相关资料，并抽查1名医务人员。无输血适应症管理规定，不得分；医院无输血指征综合评估的指标
15、，扣0.5分；无用血后效果评价管理要求，扣0.3分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。13.4.5.4开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（4分）3.4.5.4.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。13.4.5.4.3制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查2名相关人员。无紧
16、急用血的应对预案，不得分；无关键设备故障的应急措施，扣0.5分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。13.4.5.5开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（2分）3.4.5.5.3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。查阅相关资料，并访谈2名相关人员。无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分。0.5（六）医院感染管理(20分) 评价指标评价方法评分细则分值3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分）查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。未开展全员培训，不得分；不
17、知晓相关知识，每人扣0.3分。0.53.4.6.4执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。（2分）查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。23.4.6.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（2分）3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。查阅相关资料，并抽查1名重点部门（ICU、急诊、呼吸科等）医师。无监测及
18、预警机制，或无干预措施，不得分；医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分；无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，扣0.5分。1二、职能、医技科室考核小组考核基本内容第五章 中药药事管理（80分）评价指标评价方法评分细则分值5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房工作人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。3第七章 文化建设（60分）评价指标评价方法评分细则分值7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分）7.3.2医院员工言语
19、仪表规范。现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。3第二部分 综合服务功能（350分）第一章 基本要求和医院服务（40分）三、应急管理（8分）评审指标评审方法评审细则分值1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务
20、。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。1第二章 患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和
21、确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。3第三章 医疗质量（190分）三、医技科室质量管理（55分）（一）临床检验质量管理（20分）3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣
22、0.5分。1（二）病理质量管理（15分）（本省其他专业组病理检查1人）评价指标评价方法评分细则分值3.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分）3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。2（三）医学影像质量管理（20分）评价指标评价方法评分细则分值3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分）3.3.3
23、.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。查阅相关资料，并访谈1名员工。无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。2（五）输血管理与持续改进（15分）评价指标评价方法评价细则分值3.4.5.4开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（4分）3.4.5.4.3制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查2名相关人员。无紧急用血的应对预案，不得分；无关键设备故障的应急措施，扣0.5分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。13.
24、4.5.5开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（2分）3.4.5.5.3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。查阅相关资料，并访谈2名相关人员。无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分。0.5五、病历（案）质量管理（15分）评价指标评价方法评分细则分值3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（3分）3.5.4.2采用国际疾病分
25、类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣0.5分；编码不准确，扣1分。1.5三、护理考核小组考核基本内容第六章 中医护理（60分） 评价指标评价方法评分细则分值6.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（20分）6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。抽查2个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导
26、，每个病区扣2分。86.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。抽查2名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3分，护士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。56.3.2护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分8590分，每人扣1分；8085分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。106.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。抽查2名护士现场考核。护
27、士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）5第二部分 综合服务功能（350分）第二章 患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报
28、告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。32.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。查阅相关资料，现场访谈2名护士。无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2第三章 医疗质量（190分）（三）重症医学科管理（20分）评价指标评价方法评价细则分值3.4.3.1科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。（7分）3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症
29、医学的基本技能要求，具备独立工作能力。抽查医师及护士各2人。医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。33.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分）3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。查阅相关资料，并抽查2名医护人员。医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；
30、无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。1第五章 护理质量管理（30分）评价指标评价方法评分细则分值5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（5分）5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，并现场考核2名护士。未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。25.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护士。无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，
