1、常用危重病急救技术,泰山医学院附属医院重症医学科 韩承河 教授,由于所从事护理专业的原因，许多急救技术学会后可能很少用到，但是要求我们对常用技术必须要掌握，对新技术要了解。急救技术在关键时刻只要用到一次，或许就能成为“救命稻草”，挽救自己或他人的生命,因此，掌握常用的急救技术是对我们护理工作者最起码的要求，是我们义不容辞的责任！,今天重点讨论：检查与监测心肺复苏人工气道的建立静脉通道的建立连续血液净化体外膜肺氧合技术,第一部分 检查与监测,CRASH PLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，容易在严重多发性创伤的急救中被采纳。,C（circulation）R（resp
2、iration）A（abdomen）S（spine）H（head）,P（pelvis）L（1imb）A（artery）N（nerve）,C（circulation）循环,口唇颜色反映氧合情况呼吸动度、方式、节律、频率 呼吸音是强是弱、对称与否、有无罗音反常呼吸、“三凹征”,R（respiration）呼吸,末梢循环皮肤的色泽、温度，尿量动脉搏动颈动脉、股动脉和挠动脉心音是强是弱、规律与否血压无创血压（NIBP）和有创血压（IBP）中心静脉压CVP,A（abdomen）腹部,腹胀、肠型、蠕动波有无压痛、反跳痛、有无包块 肠鸣音是强是弱移动性浊音、诊断性穿刺,S（spine）脊椎,脊柱畸形、骨擦感
3、、反常活动骨折压痛、肿胀骨折？血肿？软组织挫伤？下肢运动障碍胸腰髓损伤,H（head）头部,P（pelvis）骨盆,头颅畸形、骨擦感骨折头皮裂伤、肿胀血肿？软组织挫伤？口鼻、外耳道流血或脑脊液，“熊猫眼征”颅底骨折,骨盆是否有畸形、骨擦感、反常活动骨折压痛、肿胀骨折？血肿？软组织挫伤？失血性休克腹膜后血肿血尿、排尿困难尿道断裂,L（1imb）四肢,A（artery）动脉,四肢畸形、骨擦感、反常活动骨折压痛、肿胀骨折？血肿？软组织挫伤？四肢运动障碍颈髓损伤下肢运动障碍胸腰髓损伤,颈动脉、股动脉搏动消失心跳骤停大出血、大血肿动脉损伤或断裂下肢青紫、凉、足背动脉搏动消失 股动脉或腘动脉栓塞,Glas
4、gow昏迷评分标准,N（nerve）神经,常规监测项目：ECG、HR、RR、NIBP、Temp、SpO2、P等。实验室检查：血尿便三大常规、血生化、肝 功、肾功等。选择性监测项目：CVP、PCWP、ETco2、CO、PAWP、EEG等。对一般危重病人而言，监测中尽量做到：动 态性、持续性、无创、方便、价廉。监测的主要范围：呼吸功能、血流动力学、心电、脑功能、体温、血液、肝肾功能。,根据情况选择必要的监测,第二部分 心肺复脑复苏,迅速及时！,分秒必争！,现场徒手急救方法 称为基本生命支持（basic life support，BLS）包括ABC A（airway）呼吸道通畅；B（breathin
5、g）人工呼吸；C（circulation）人工循环。,A通畅呼吸道,B人工呼吸,人工呼吸的方法,C人工循环,主要方法是胸外心脏按压 按压手势：将一只手的掌根部置于胸骨中下13交界处（剑突上2横指）。用掌根重叠放在另一手的掌根上，手指交叉抓住下面手的手掌，下面手的手指伸直，翘起离开胸膛，只有掌根压在胸骨上。,胸外心脏按压的方法,按压姿势：抢救者双臂伸直，肘关节固定不能弯曲，双肩部位在病人正上方，垂直下压胸骨45cm。,第三部分 人工气道的建立,保持呼吸道的通畅；利于及时清除呼吸道的异物、分泌物和胃内容物，防止呕吐、误吸和窒息；便于控制和辅助呼吸；可以充分给氧；利于对吸入气体的加温和加湿；可以对吸
6、入气体进行充分的净化，利于防治呼吸道的感染和交叉感染。,人工气道建立主要目的,一、面罩、简易呼吸器,是在紧急情况下建立人工气道的最简易方法。优点：易掌握、能充分供氧、能达到较高的潮气量。缺点：不能长时间用，不能保持良好的呼吸道通畅、可能会导致误吸。,口咽通气管通常呈“S”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。他们是最简单的气道辅助物，易于插入。其作用：在于解除舌后坠，维持开放气道。缺点：是病人耐受性差、不利于清洁口腔。应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。,二、口咽和鼻咽通气管,三、喉罩,四、食管-气管联合通气管,前端插入食道并阻塞
7、食道，后端气囊充气阻塞咽前部，用中间气孔通气。,前端气囊,中间气孔,后端气囊,五、气管插管术,物品准备：麻醉咽喉镜、气管导管、牙垫、导芯、表面麻醉剂、润滑剂、注射器和固定带等。,气管内插管,六、手术气管切开术和经皮穿刺气管切开术,气管切开术作为一种重要的急救手段广泛应用与临床，多年来常用传统手术气管切开法（Open tracheostomy，OT），操作较复杂，并发症较多，术后护理难度较大。近年来多采用经皮穿刺气管切开法（Percutaneous diational tracheostomy，PDT），并逐渐取代了OT法。,（一）手术气管切开术 1、物品准备 气管切开包，消毒、麻醉物品和吸引器
8、等。2、操作方法：摆体位消毒铺巾局麻纵行切开皮肤（35cm）分离、结扎、止血暴露气管 切开23或34气管环撑开置入气管导管 逐层缝合油纱填塞覆盖固定导管。,完整包装：包含专利的扩张钳,（二）经皮穿刺气管切开术,所需器械物品,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位。,定位,消毒,铺巾,局麻,第三步：在选择的穿刺点切一个 1.5-2.0厘米的横切口。,第四步：空针抽半管生理 盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。,第五步：送入导丝,第六步：扩张器扩张,第七步：扩张钳扩张 扩张钳沿导丝扩张时，尖端先垂直进入皮肤及皮下组织，进入气管后改为尾向。,第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿
9、透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。,第十步：固定,第四部分 静脉通道的建立,建立方法,普通头皮针,静脉留置针,中心静脉置管,PICC导管,静脉切开置管,骨髓腔置管,一、普通头皮针,即输液器或输血器所带的金属穿刺针。适用于一般的治疗和急救时的辅助。,二、静脉留置针,又称“套管针”，分为直型和“Y”型。多在紧急情况下使用，是急救中最常用的静脉通道建立方法。能保证足够的输液速度，容易掌握。缺点是容易发生渗漏，不宜长时间使用。,
10、三、中心静脉置管,可为单腔、双腔和三腔，亦有小儿型和成人型。,适应证,临床治疗,监测,急救,a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,a.CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断,a.放置起搏器电极 b 急救用药,Seldinger技术,锁骨下静脉穿刺,Seldinger技术,Seldinger技术,Seldinger技术,Seldinger技术,Seldinger技术,Seldinger技术,优点操作简单，使用方便。可长期留置。对病人的活动影响小。导管的维护方便。血
11、栓及感染的发生率低。穿刺相关的并发症少。护理人员操作。,四、PICC导管,适应症 PICC一般用于长期输液治疗或刺激性药物、液体的反复输入治疗。缺点是：只能选择肘部的血管，输液流速受限，一般不能监测CVP。,静脉的选择成人：贵要静脉、肘正中静脉或头静脉。小儿：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉 或大隐静脉。要 根据小儿的体型 和发育程度选择 最合适的静脉。,五、静脉切开置管,是通过手术的方法将静脉切开，从近心端置管，将远心端结扎。常选择大隐静脉。缺点是对皮肤、组织及静脉破坏较大，易合并感染和出血。由于各种静脉穿刺技术的出现，现已基本不用。,六、骨髓腔置管,是通过专用的注射枪，将专用的金属针射入骨髓腔
12、建立静脉通道的方法，多用于小儿。常用部位髂骨、胸骨和棘突。缺点是需要专用设备、费用高、不易护理、并发骨髓内感染的风险高。除非小儿急救时短时间内无法建立常规的静脉通路，否则不提倡应用。,骨髓腔注射 方法：使用硬质的金属针或电动驱动器。,美国心脏协会（AHA）、欧洲复苏委员会（ERC）、国际复苏联络委员会（ILCOR）、美国急诊医师委员会（NAEMSP）指导方针,1、在急诊的过程中，建立血管通路时应该尽早考虑使用IO。成人在外周静脉穿刺2次不成功后马上建立IO通路，儿科病人首选IO。2、骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路 3、骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓度值的时间相同，而且并发
13、症少 4、成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路 5、建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停病人的标准方法。,第五部分 连续血液净化,什么是CRRT？CRRT是对血液净化技术的一种简称，目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continue renal replacement therapy,CRRT）。,目前越来越多的专家倾向于将连续性肾替代治疗（CRRT）一词改为CBP连续性血液净化(Continuous Blood Purification，CBP),目前，CRRT已成为治疗重症ARF 及非肾脏疾病重危患者的主要方法之一。,近十年来，这一疗法在国内外得到蓬勃发展，CRRT的技术在不断地提高与完善，临床应用范围也日益扩大，已经从最初的治疗目的提高重症ARF的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救，如严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身性炎症反应综合征、MODS等，走出肾脏替代治疗的局限性。,第六部分 体外模肺氧合(ECMO),谢谢大家！,
