1、强迫症与童年期的伴发焦虑和外化障碍的关系强迫症与童年期的伴发焦虑和外化障碍的关系贺倩12407070231 袁倩12407070232 谢瑶124070702461、摘要：目前的研究主要探讨在人口统计学上、精神病学上以及年轻人功能状态上诊断性的伴发疾病对强迫症基本诊断的影响。根据美国精神疾病诊断和统计手册-第四版（DSM-IV）的诊断简况，比较来自一所高校主导型强迫症专业诊所的年龄在5-17岁的215名小孩：有强迫症但无伴发焦虑和无外化障碍、有强迫症且有伴发焦虑、有强迫症且有外化障碍。组内无年龄和性别差异。结果表明：有强迫症且有伴发焦虑组（OCDANX）表现出更高的强迫症严重程度，然而有强迫症
2、且有外化障碍组（OCD+EXT）相比于其他两组表现出更严重的功能性损伤。相比于强迫症组（OCD），有强迫症且有外化障碍组（OCD+EXT）表现出更低的家庭内聚力；相比于有强迫症且有外化障碍组（OCD+EXT），有强迫症且有伴发焦虑组（OCDANX）表现出更高的家庭冲突。在这三组中，有强迫症且有伴发焦虑组（OCDANX）显著性表现出更低比率的抽搐障碍，然而抑郁性的障碍并没有差异显现。伴发焦虑和外化精神病理学的存在与更高的严重程度及功能性和家庭损伤有关，也强调更好理解强迫症特征与相关障碍之间关系的重要性。结果及其临床影响还有待进一步讨论。2、关键词：小孩、青春期、强迫症、发病率、焦虑、外化3、介绍
3、：强迫症是一种相当普遍的障碍，在童年和青春期有着1-3%的终身患病率。童年期的强迫症代表性地伴随着一个长期的、经常失去能力的过程及可能在社会、学术、家庭功能方面导致普遍的损伤。超过一半的成年强迫症患者报告症状始于童年期或青春期，同时，迹象表明童年期的强迫症可能预示着成年时的病态。强迫症是一种在童年期的高度的伴发障碍，高达80%的年轻人患者满足另外的心理健康障碍诊断性标准，大部分通常是焦虑障碍（26-75%）、抑郁性障碍(25-62%)、外化障碍(18-50%，包括多动症、对立违抗障碍、品行障碍)或抽动障碍（15-30%）。鉴于强迫症在童年期的多相性质，最近的研究在寻找确定的、明显的、临床的诊断
4、为强迫症的年轻人小群体。小群体独特性的鉴别包括这些方面：以伴发疾病为基础，在强迫症开始、症状表现及过程、家庭或基因和治疗反应的阶段，潜在的功用方面有着理解上的变化。只有少数验证了童年期的伴发疾病与成年期的强迫症间的相关性的研究被发表了。不幸的是，这个领域依旧还有很大部分需要继续研究。Geller et al.比较了不同被试：（1）有强迫症且有多动症组；（2）有强迫症无多动症组；（3）有多动症无强迫症组；（4）控制组：被试来自一个普通小儿科诊所，他们在儿童行为清单（CBCL）综合症、能力以及合成得分方面的差异。结果显示：相比于有强迫症无多动症组，有强迫症且有多动症组(OCD+ADHD）的被试在社
5、会问题、注意力问题、有过失的和侵略性行为上有着更高的T分数；同时，有着更低的学校、社会能力得分以及更高的外化和复合T分数。相似地，Hanna et al.发现：相比于有强迫症无伴发破坏性行为障碍的年轻人，有强迫症且伴发破坏性行为障碍的年轻人有着更高的内化、外化和儿童行为清单（CBCL）总分。最后，Ivarsson et al.得出结论：在患有强迫症的儿童、成年群体中，共病的风险更大，发现在儿童行为清单（CBCL）上有着更高水平的抑郁/焦虑、侵略性行为、思想问题和注意问题。伴发疾病可以从儿童行为清单（CBCL）子系统规模的25-50%分数中得到解释。虽然研究显示：童年期的强迫症患者中有伴发抑郁性
6、障碍的比率较低，但其抑郁性症状的临床存在与患有强迫症的成年人一样高达20%。同时，抑郁症会在青春期和成年期得到稳步的增强，这暗示着对于一些个体来说，抑郁症可能出现继发于强迫症。然而这个研究很难解释患抑郁症风险上升的原因，通常来说，随着儿童年龄增加，把伴发疾病年轻人群体中的抑郁症与强迫症相比较，可能会放弃有用的信息中介。更多的工作聚焦于强迫症有无伴发抽搐障碍方面。Hanna和他的同事发现：相比于有强迫症且有抽搐障碍的患者，有强迫症无抽搐障碍者更可能报告强迫行为（特定订购、囤积以及洗手/清洁强迫行为）。Storch et al.发现：相比于有强迫症且有抽搐障碍的成年患者，有强迫症无抽搐障碍者有显著
7、更多的玷污强迫观念、性强迫观念和数数强迫行为。在成年人中，Tukel et al.发现：有强迫症且有任何伴发疾病会在强迫行为和强迫观念上都会导致更高的严重性。这两个研究都评定了精神病学上的伴发疾病对年轻强迫症患者治疗反应的影响。Storch et al.发现：伴发疾病的存在，尤其是破坏行为障碍、抑郁性障碍以及多动症；而并非是抽搐障碍，其消极地影响了认知行为治疗（CBT）的反应。这是与Abramowitz 和Foa的观点一致，他们报道了：相比于强迫症组，有强迫症且有抑郁症的成年患者对于暴露和反应预防有着更糟糕的反应。March和他的同事发现：抽搐障碍的存在对于认知行为治疗（CBT）没有影响，但对
8、舍曲林的反应有着更消极的影响。不幸的是，虽然很普遍的，儿童期和青春期伴发焦虑障碍的存在对强迫症表现的影响仍留有空白。然而，Abramowitz 和Foa发现：在成年人研究中，强迫症（OCD）与广泛性焦虑障碍（GAD）的共病与更高比率的犹豫不定和病理学的责任。在非强迫症焦虑症儿童患者中，Franco et al.发现：精神病理学的伴发疾病与更多的功能性损伤和增强的临床症状相联系。研究目的：目前研究的主要目标在于检验诊断性的伴发疾病对主要诊断为强迫症的儿童或青少年在人口统计学的、精神病学的和功能状态方面的影响。为此，根据美国精神疾病诊断和统计手册-第四版（DSM-IV）的诊断简况，三个研究小组由此
9、成立：有强迫症但无伴发焦虑和无外化障碍组（OCD）、有强迫症且有伴发焦虑但无外化障碍组（OCD+ANX）、有强迫症且有外化障碍但无焦虑障碍组（OCD+EXT）。这些分组与焦虑儿童群体的伴发疾病模式的优先诊断相一致。以先前的研究为基础，我们假定各研究群组在人口统计学状态上没有差异。然而，我们预测两个伴发疾病群组会与更高水平的精神病症状、更严重的功能性损伤和家庭功能紊乱相联系。我们也期待相比于有强迫症但无伴发焦虑和无外化障碍组（OCD）和有强迫症且有伴发焦虑但无外化障碍组（OCD+ANX），有强迫症且有伴发焦虑但无外化障碍组（OCD+ANX）会有更多的抑郁性障碍和更低的抽搐障碍共病的患病率。4、方
10、法：被试被试包括215名儿童，其中有57%为男生。并且被试的亲生父母都指出被试曾参与各某大学的基础研究且被诊断为强迫症。被试儿童年龄分布在5到17岁之间。（平均年龄为11.8岁，误差为3）81%的被试将自己定义为白种人，10%的被试是多种族人群，5%的拉丁美人，2%的亚裔美国人，2%的黑人。所有被试同时符合DSM第四版的诊断标准。另外有32%的被试正在进行基础药物治疗。测量儿童广泛性焦虑障碍量表第四版ADIS第四版是通过对学校儿童和青少年的主要焦虑情绪和客观障碍进行半结构化的评估。这个量表有心理测量的最佳性能，此外产生了DSM第四版的诊断。问卷针对每个标准程度采用分等级评定严重程度。0=从不，
11、4=有时，8=经常，分数越高，等级越高。ADIS第四版根据KSADS-PL补充了抽出诊断障碍的部分。儿童多维焦虑量表（MASC）MASC是一个由39条客观量化的焦虑自我测评问题组成的，它包括4个量表分和一个总分，每一个题目划分四个等级依次从“我从不这样”到“我经常这样”从0到3表示程度。高分数表明焦虑特征显著性高。再通过对四个部分的分析和产生的经验划分为社交恐惧焦虑症，分离焦虑，创伤回避焦虑，以及精神特征。阿尔法作为典型代表在MASC的总分上为0.83.MASC的总分结果被应用于所有相关研究分析当中。儿童抑郁量表儿童一般通过CDI描述他们当前的抑郁状态。CDI是有27个题目分为3个反馈量表。该
12、量表通过统计T分数来描述抑郁情绪的严重程度，少数因子分的作用也相同。只有CDI总分的年龄和性别修正了T分数运用到当前研究中。高分数表明更明显的抑郁倾向。可了解到的心理学测验也报告了CDI测验。儿童行为清单CBCL是一个父母评定量表，包括内在化和外在华的内部宽带机制，就像具体的量表为了在学龄前儿童，在校小学生，和青少年提供能力和行为问题的信息指标。它的量表题目是建立在他们区分客观的提示和一般的例子的基础上由经验产生的。可靠地心理测验特性表示的信效度高。内部持续内在化包括退缩，躯体的痛苦和焦虑低落。我们仔细校正了社会，思想问题和内部信效度问题，年龄的T分数（平均数=50 ，SD=10）被报告并且运
13、用到所有的研究过程当中。儿童强迫影响量表COIS是一个有33个题目的自我评定量表。它旨在评估OCD的特征是客观存在于儿童，少年在家中社会以及学术环境中心理机能的影响。父母被要求评估上个月他们的孩子由于自己的焦虑特征是怎么样艰难的完成每个活动的。每个项目按4个等级计分，一点也不计0分，一点点计1分，有时计2分，经常计3分。总分数是生成的高分数表明高损伤。高的内部一致性系数在当前例子中被找到。家庭环境量表FES是一个含有90个题目的自我评定量表，旨在评估家庭社会功能的十个范围。FES的当前例子内部一致性系数阿尔法=0.74.患有强迫症孩子的父母完善了FES量表。在之后的两个范围内用来分析当前研究：
14、内聚力，或者学位，支持系统，冲突矛盾，一个有关家庭成员的障碍测试方式。总体功能评估是一个数量型量表通过精神健康评估包括社会职业和心理测量的机制功能。程序为了寻找治疗服务本测验运用了当前研究搜集的大部分评估材料。根据可靠分析指出，利用这些数据为研究目的包含从父母优先到评估为发病的研究呗某大学证明。父母和孩子被分别用同样的采访者进行采访，使得信息完整化。决定了ADIS第四版的诊断部分的标准。诊断执行标准被作为治疗的基准线是从医学层次或心理学家或者医学生在心理学上的诊断作为依据。医学学生受到深入训练（以通过面谈发展着的指导原则，包括评级和录制音频为基础）从诊断负责人或协助负责人到一个持有诊断证书的心
15、理学家来管理所有诊断评估。接下来的量表第四版的执行补充了一个理论空间，孩子和父母在私人空间伴着诊断和协助经过一个需要研究协助者才能完成的自我测量。当父亲母亲表示他们都被包括在量表第四版的要求时，他们需要决定谁来填写父母报告文件，而这取决于陪伴孩子的时间长短，因此更好地知道如何回复。群体形成当前研究目的，被试依据ADIS第四版的诊断状态将被试分为为三个组。第一组是OCD患者，包括没有焦虑共病的小学生。第二组是OCD患者并伴有至少一个焦虑症状如一般性焦虑，社交焦虑，和分离性焦虑。第三组则是OCD+ADHD组不伴有焦虑共病。数据分析单因素相关分析被用来评估在年龄，OCD与年龄，诊断安全，功能状态，内
16、外化倾向，和家庭环境。根据统计分析阿尔法值在0.05。潜在的组间区别在性别和共病的普遍性以及抑郁障碍运用卡方检验。五、结果：33%的样本符合焦虑障碍的诊断标准，13%的符合外化障碍的诊断标准。51%的样本符合强迫症但无其他伴随焦虑障碍和外化障碍的诊断标准，仍有3%的样本符合强迫症及伴随障碍的诊断标准。这些结果是由剔除了缺失值的数据分析而来，通过对留下的209位青少年进行分析，12%的有伴随抽搐障碍、8%的有伴随抑郁障碍。强迫症伴随焦虑障碍的小组和强迫症伴随外化障碍的小组的泛化障碍包含有：广泛性焦虑障碍（59%），社交恐惧（31%），季节性情感障碍（23%），特定恐惧症（11%），惊恐障碍（2%
17、），创伤后应激障碍（1%）。其中外化障碍包含有：多动症的任何一种形式（77%），对立违抗性障碍（39%），没有一个样本中的个体符合品行障碍的诊断标准。（见表格一）组间没有性别x2(3)=3.1,P=0.37和年龄F（2,207）=2.6，P=0.07的差异。针对强迫症的儿童焦虑障碍会谈量表第四版及临床严重性比率表，单因素方差分析和Bonferroni多重方差比较分析显示，强迫症伴随焦虑障碍的小组相对于其余强迫症小组和强迫症伴随外化障碍的小组更显著高F（1,206）=8.7，P0.001。（见表格二）相对于强迫症小组，强迫症伴随外化障碍的小组总体功能评估得分要显著高些F(2,197)=3.0,P
18、0.05，然而强迫症伴随焦虑障碍的小组总体功能评估得分要显著低于强迫症小组。强迫症的各组间没有任何年龄上的差异F(2,204)=1.05,P=0.36。父母报告显示在儿童强迫影响量表中，强迫症伴随外化障碍小组的特定强迫症功能性损伤比其余两组更显著高F(2,174)=7.48,P0.001。在家庭功能性方面，强迫症伴随外化障碍的小组的父母报告更少的家庭内聚力相对于强迫症小组，相对于强迫症伴随焦虑障碍的小组则报告出更多的家庭内聚力F(2,144)=3.5,P0.05。相对的是，强迫症伴随焦虑障碍的儿童的父母报告出更高的家庭冲突相对于强迫症伴随外化障碍的小组的父母，但强迫症小组的父母报告出更高的家庭
19、冲突F(2,144)=5.0,P0.01。强迫症伴随焦虑障碍小组的儿童相对于强迫症小组的儿童在儿童抑郁量表中报告更显著高的抑郁T总分F(2,171)=4.4,P0.01和更高的儿童青少年多维焦虑量表总分F(2,144)=9.9,P0.001，强迫症伴随外化障碍小组的儿童报告出更高的总分。正如预期的结果一样，强迫症伴随外化障碍的小组在儿童行为清单上的外化行为的T分相对于其他两组更显著高F(2,181)=12.3,P0.001。相反的，强迫症伴随焦虑障碍的小组在儿童行为清单上的内化T分相对于强迫症小组的更显著高，然而强迫症伴随外化障碍的小组的T分显示出更显著高的差异F(2,181)=3.8,P0.
20、05。强迫症伴随外化障碍小组的儿童相对于其余两组的儿童表现出更多的问题：注意缺陷F(2,181)=8.5,P0.001,违抗行为F(2,181)=9.2,P0.001,侵略行为F(2,181)=14.6,P0.001。强迫症小组的儿童相对于泛化障碍的小组有更少的社会问题。最后，强迫症伴随焦虑障碍的小组相对于强迫症小组有更高的躯体障碍F(1,181)=5.8,P0.01和焦虑/抑郁F(1,181)=3.9,P0.05得分,强迫症伴随外化障碍的小组表现出更高的得分相对于其他两组。正如表格显示的一样，仅仅只有强迫症的儿童（14.7%）X2(1)=5.1,P=0.02和强迫症伴随外化障碍的儿童（25%
21、）X2(1)=9.7,P0.01相对于强迫症伴随焦虑障碍的儿童（4.2%）更有可能患抽搐障碍。然而，在这个变量上强迫症的儿童和强迫症伴随外化障碍的儿童小组间没有显著差异X2(1)=1.7,P=0.15。抑郁障碍在三个小组间均无显著差异强迫症（10%）和强迫症伴随焦虑障碍（11%）X2(1)=0.05，P=0.886);强迫症和强迫症伴随外化障碍（10.7%）X2(1)=0.01，P=0.92);强迫症伴随焦虑障碍和强迫症伴随外化障碍，X2(1)=0.01，P=0.96。介于强迫症伴随焦虑障碍小组和其他小组在强迫症严重程度上的显著差异，采用了重复测量方差分析检验这个变量。这些分析中有三个原始的发
22、现：强迫症和强迫症伴随焦虑障碍的小组在儿童抑郁量表上有显著差异F(2,172)=2.8,P=0.06，儿童行为清单内化行为F(2,180)=2.7,P=0.07、儿童行为清单焦虑/抑郁F(2,180)=2.8,P=0.07的得分仅仅在预测作用上有差异。6、讨论：童年期的强迫症是一种伴随共病的规范而非例外的多相疾病。伴发精神病理学可能也有关于童年期强迫症的临床治疗的含义；因此，更好地理解伴发疾病对童年期和青春期的强迫症的影响是必要的。目前的研究在一个根据美国精神疾病诊断和统计手册-第四版（DSM-IV）诊断为强迫症的儿童和青少年（总数为209）组成的大群组内检验了内化（焦虑）和外化（多动症和对立
23、违抗障碍）共病在人口统计学上、精神病学上以及功能状态上的关系；同时，共病群体强迫症的诊断严重程度与非共病年轻人是相对立的。更加具体的来说，相比于简单的强迫症，目前的研究发现：在共同发生的焦虑障碍的儿童群体中有着更严重的强迫症以及在伴发外化障碍的儿童群体中有着更低的整体功能。除此之外，通过儿童行为清单（CBCL）表明，相比于有伴发焦虑症或无焦虑症或外化伴发疾病的儿童，外化障碍的儿童有着更多的行为、社会和注意力问题。这与Geller et al.比较有强迫症且有多动症的年轻人和有强迫症无多动症患者的研究相一致。Ivarsson et al.发现：相比于标准样本，青少年强迫症患者在这些分量表的水平上
24、有所升高。目前的数据显示：这些升高可能由诊断共病介导引发的；然而，行为的和注意力的问题可能也是由强迫症相关的焦虑驱动的。例如，如果一个小孩正在经历由强迫症的强迫观念引发的焦虑，也不适应他的或是她的强迫症似乎需要的方式，他或她可能表演行为。相似地，注意力困难是强迫关注观念和强迫症相关的担忧/焦虑以及潜在的临床和亚临床伴发疾病如多动症的一个产物。有趣的是，相比于只有强迫症组而不是有强迫症且有伴发外化障碍组，有强迫症且有共病焦虑的儿童在儿童行为清单（CBCL）方面有着更高水平的躯体症状、焦虑/抑郁以及整体内化症状。然而，当控制强迫症的严重程度时这些差异大部分消失了。虽然受限于代表性的方法学，这些研究
25、显示：增强的抑郁性症状与伴发焦虑相联系可能是更紧密地和增强的强迫症症状有关而不是伴发焦虑。结果，评估考虑强迫症症状的严重程度和共病可能是一条更好理解如何去改善强迫症儿童临床管理的途径。除此之外，相比于其他两组，有伴发外化障碍的年轻人有着更严重的强迫症特定功能性损伤（学校、社会和家庭）。这并不令人惊讶，考虑到儿童焦虑有一段被认为相比外化行为障碍更不明显是问题的历史以及这些障碍的更多破坏性特征可能在日常活动中创造更多显著性的侵入。伴发外化障碍的存在也是与更低水平的家庭内聚力相联系的。然而，相比于有强迫症且有外化障碍组，有伴发焦虑障碍的儿童报告更高水平的家庭冲突。虽然这个研究与先前报告结果焦虑年轻人
26、群组中有着更高水平的家庭冲突相一致，很明显这机制引发伴发障碍和家庭环境的关系还需进一步研究。与先前的研究一致的记录了强迫症、多动症和抽搐障碍间的关系，在有强迫症且有外化障碍的群组内发现了更高比率的伴发抽搐障碍。据我们所知，有强迫症且有伴发焦虑组（OCDANX）相对低的伴发抽搐障碍在之前没有被报道过，也还需进一步研究。然而，这个研究可能与以焦虑主要为依据的强迫症症状与感觉/触觉（例如：恰到好处的现象）症状陈述间的临床区分有关，先前由有强迫症且有抽搐障碍的特征化个体报告。虽然伴发焦虑障碍与高比率的儿童抑郁量表（CDI）中的抑郁性症状有关，但美国精神疾病诊断和统计手册-第四版（DSM-IV）中抑郁性
27、障碍的发病率在三组内无差异。这原因目前还不太清楚，虽然这可能是儿童抑郁量表（CDI）分数反映了在有强迫症且有伴发焦虑组（OCDANX）增强水平的整体抑郁，但这不能充分地提高也不能具体到足以保证美国精神疾病诊断和统计手册-第四版正式版（DSM-IV-TR）的抑郁性-谱诊断。交替地，在我们的样本里抑郁症的比率是相对低的，可能反映更年轻的年龄以及聚焦于现在，而非一生、做出诊断。尽管我们许多的研究出于直观的本性，但现有的文献缺乏对共同出现的焦虑症和外化障碍对儿童强迫症的影响足够的文档。整体来说，不像伴发抽搐障碍，伴发焦虑和外化精神病理学的存在（在有强迫症的年轻人中的最普遍的共现条件）是与更严重的症状程
28、度以及功能性和家庭损伤相关的。目前对药物治疗和认知行为治疗强迫症反应的研究伴发症状消极影响的文档可以进一步强调更好理解强迫症特征与相关障碍关系的重要性。七、局限性和未来研究方向：尽管这篇论文的研究大都被定格在一系列高超的设计，相关的大样本，及一组可理解的、标准化的评估量表中，可忽略了这些方法学上的限制性。第一，样本量不是足够大以至于无法检测因变量特定焦虑、破坏性行为障碍及品行障碍间的关系。另外，诊断为强迫症伴随焦虑和外化障碍的青少年的数量太少了以至于不允许解释这些障碍间的附加效应。患病率的不足同样阻碍了泛化障碍，如抽搐、抑郁障碍等研究小组结构的形成。最后，家庭环境量表中内聚力的低的内部一致性降
29、低了家庭活力。实际上，我们的数据来源于临床诊断并没有进行标准化的转换。同样，我们不能将父母的状态或精神病理学的评估结果全部囊括进来。为了做更多的跨域研究，一个纵向的共病研究是必须的。纵向研究将被用来验证共病和疾病严重性及现代研究已证实的功能影响间的潜在关系的心理机制。纵向研究同样对共病精神病理学的内在发展很重要，其中包含冒险和保守因素（早期治疗，家庭精神病理学，家庭内在动力，认知功能，模仿风格，社会支持）。与此同时，焦虑和外化障碍是共病（病因相同）障碍还是突发病理性疾病仍然无法确定。重要的是，最初报道的关于共病的症状，尤其是破坏性行为障碍、抑郁障碍和多动症，这些症状的治疗方式仍需要发展和探索。
