1、油田QHSE理念培训 成福田2014年5月27日,1、事故及单位概况 2014年4月22日8:43左右，塔中I号气田第一处理厂操作工李诚坤在停运水泥池外排泵过程中发生硫化氢中毒事故，造成1人死亡、1人轻伤。塔中号气田第一处理厂主要负责生产组织、安全生产、站队经营和管理。日常具体生产由劳务派遣单位完成(涉及5家单位)，其中：西油公司负责低压配电、站内运行与维护（3方面业务）。中加公司负责设备维护。亚太摩尔公司负责仪表自动化维护。柯克亚作业区负责东部集输系统运行维护、化验。沙运司负责卸气站运行、试采单井运行维护。,2、主要生产工艺 塔中I号气田处理厂2010年10月28号投产，处理能力：天然气30
2、0万方/天，凝析油18万吨/年，硫磺39.5吨/天，污水处理360方/天。事故点相关流程：从凝析油处理装置的三相分离器分离出的气田水，进入气田水气提塔脱除硫化氢后，进入污水处理装置。原设计有水泥池一座（1000方），其功能为检修污水的收集和外排。水泥池上设有泵房一座（泵体离地面深2.7m）。2012年9月，卸油台投产，气田水总量增至400 t/d，超出部分气田水未经过脱硫处理直接导入水泥池，通过水泥池外排泵外排至晒水池。水泥池外排泵每日平均运行时间5小时左右，启停泵4次。,水泥池外排泵房现场图,水泥池外排泵房内部现场图,人员中毒死亡位置,3、事件经过 2014年4月22日8:43，主岗A发现水
3、泥池液位低液位报警（液位23%），主控室监控显示水泥池泵房硫化氢浓度12ppm左右，安排副岗B佩戴正压式呼吸器停运水泥池外排泵，要求与正在巡检的副岗C共同操作，B未叫C，也未佩戴正压式呼吸器独自进入水泥池泵房地坑。8:53左右（第一次救援）：主岗A发现B还没有停运外排泵，立即呼叫副岗D现场查看，发现B在水泥池外排泵房楼梯底部晕倒,D在未佩戴呼吸器的情况下去救助，无法实施救护而立即跑出泵房叫C一同救人。8:55左右（第二次救援）：D、C未佩戴正压式呼吸器进入泵房救援，C晕倒，D感到头晕跑出泵房汇报主岗A。主岗A立刻安排主控室内的副岗E、F佩戴正压式呼吸器去现场救人。,3、事件经过 8:56左右（
4、第三次救援）：E、F佩戴正压式呼吸器和便携式硫化氢检测仪进入水泥池泵房将C抬出，副岗G在泵房外对C心肺复苏抢救，而B较重未抬动。9:02（第四次救援）：B被抬出水泥池泵房外，立即实施心肺复苏急救。9:03，现场负责人到达现场组织救援，拨打了塔中医务室急救电话。9:05，G、H到达水泥池泵房外组织救援，把C抬上担架。I、F、J等救援人员在泵房外对B继续进行心肺复苏急救。9:10，C被抬出场外进行输氧救治。9:17，B被抬出场外进行心肺复苏、输氧救治。9:45，塔中医务室急救车赶到处理厂。9:50，医生对伤者检查，发现B无呼吸、无心跳，瞳孔放大，便放弃治疗。9:55，救护人员将C抬上塔中医务室急救
5、车，将其送往轮台县医院救治。,4、事件原因分析（1）直接原因：副岗A违规作业吸入硫化氢而中毒离死。（2）间接原因将检修排污流程用作正式流程，部分气田水未经过脱硫处理，直接导入水泥池，导致了泥水池的暂存介质由检修污水变为含硫污水。4月22日8:33，三相分离器水腔液位发生异常波动，最低液位降低至0，导致含硫气通过排污管线窜至水泥池，造成操作间内硫化氢浓度超高。,水泥池(可视作开口容器)与泵操作间有多处联通孔，硫化氢气体可以进入操作间(地坑,低于水泥池通风口)。泥水池设有两个检尺孔，硫化氢气体也可以沿着检尺孔泄漏至地坑。三相分离器水相调节回路长期不正常，长期采用手动操作方式控制液位。员工中毒后，救
6、出时间长。,生产分离器水腔液位波动大,（3）管理原因装置气田水的处理能力不能满足生产需求；私自变更生产运行方案，没有执行变更管理。地坑硫化氢长期报警，没有引起重视，没有制定相应的解决和防范措施。没有正式的规程或规定，对执行监督不到位。装置投产四年，改造、调整频繁，没有对装置做出系统的PHA，没有执行变更管理程序(无盲板拆除记录、无PHA、无变更记录)。没有开展工作安全分析(JSA)。没有识别出三相分离器手动排水可能导致水腔液位过低(手动操作的排水阀为楔形单闸板闸阀)，导致高含硫化氢天然气窜入泥水池，从而导致泥水池泵操作空间人员中毒的高度风险。出现中毒事故后，操作人员没有立即通知(20分钟后)甲
7、乙方负责人，而是自行组织救援。,风险管控如何做？,个体防护（最次选择）,降低危害（现实选择）,彻底消除危险（优先思考）,目 录一、塔北经理部2014年度考核指标二、油田公司安全理念理解三、风险管理理解四、自主管理认识五、采油运行部QHSE底线六、安全最佳实践（标准化）,塔北经理部2014年度QHSE考核责任指标：三个零 一般B级以上（含损工105天）安全生产事故 较大及以上环境污染和生态破坏 较大及以上质量计量事故,一、塔北2014年度QHSE指标,一、安全生产事故,一、塔北2014年度QHSE指标,一、安全生产事故,一、塔北2014年度QHSE指标,二、环境污染和生态破坏事故,一、塔北201
8、4年度QHSE指标,质量事故：造成的经济损失、造成的社会影响、抽检不合格、造成工程停工等因素来判定；(较大质量事故:直接经济损失在30万元及以上，100万元以下的质量事故；经省（市、自治区）、集团公司质量监督检验部门抽查不合格的质量事故；.)计量事故：经济损失、形成的计量纠纷级别来判断,三、质量、计量事故,Q/SY TZ0371-2013 质量计量事故/事件管理规范,一、塔北2014年度QHSE指标,重要的一条：隐瞒不报一般B级及以上生产安全事故、一般及以上环境污染生态破坏事故或较大及以上质量计量事故的，扣减单位党政负责人、分管领导全部业绩分值。,油田内部对事故的处理地方执法部门对事故进行处理
9、（安全监督局、司法部门、环保部门等）,环境污染罪：严重污染环境的解释为：林木死亡50立方米，公私财产损失30万，疏散群众5千人，3人轻伤、轻度残疾，1人重伤、中度残疾 后果特别严重的解释为：林木死亡150立方米，公私财产损失100万，疏散群众1.5万人，10人轻伤、轻度残疾，3人重伤、中度残疾，1人死亡或重度残疾,一、塔北2014年度QHSE指标,人均奖金6万元，按照考核分130分计算，每分为461元。若扣你30分业绩分值，6/130*30=1.38万元即：少拿奖金23%。少拿奖金仅仅是一个企业行为，违法将是你作为自然人的社会行为，要接受法律的制裁！（12.23井喷相关人员的判刑）,一、塔北2
10、014年度QHSE指标,安全文化是企业内个人和集体的安全价值观、安全态度、安全能力、安全行为方式的综合，囊括了企业安全管理整个体系。不仅仅是安全宣传或者开展一些安全活动。,安全文化存在于每个企业只要企业内存在安全管理行为，就存在安全文化，只不过是先进或者落后的问题。油田目前的安全文化是引进世界公认的安全业绩最好的公司杜邦公司的安全文化体系。,注意：不要刻意为了安全文化而去建立安全文化！,而是应当坚持并持续完善一套自有的安全管理系统,安全文化自然形成！,二、油田公司安全理念,安全文化是客观存在的，对于安全文化，我们既不要把它简单理解为做做宣传、搞搞活动，也不要把它复杂化，搞得非常深奥，让人产生畏
11、难思想。,传统的安全管理方式（注重技术的投入和改善）,建设安全文化,零目标仅仅依靠技术和安全监督是不可能实现的 只有每个人都有强烈的安全意识、正确的安全观念和良好的安全行为 习惯，安全零目标才可能实现。,HSE管理体系的管理阶段（制度管理）,时间,降低事故率,安全业绩很难继续提升,通过安全文化建设，提高每个人的自觉意识，落实每个人的安全责任，从而形成安全生产长效机制,（自主的、以人为导向的安全管理）,安全文化是安全管理发展的必然趋势，也是建立安全生产长效机制的重要抓手,为什么要培育安全文化？,二、油田公司安全理念,HSE,理念左右思想，思想引导行为，行为导致结果！员工有什么样的观念，就会有什么
12、样的行为，而不安全的行为就会导致最后的不安全结果（事故/事件）！,安全管理体系需要基本的管理理论和安全观念支撑！,二、油田公司安全理念,安全的目的是为了人，为了所有人、人人平等安全需要依靠人，提高人的综合素养培育奉献精神，实现人人共享安全成果采用激励尊重的方式，激励造就永续成长，尊重造就落实成功。,油田安全理念：安全以人为本,油田安全理念：安全源自基础,安全必须融入企业的基础管理，强基层、打基础、提素质、促全员是构建安全生产长效机制的前提和保障。思想基础-理念、意识、愿望制度基础-制度、标准、机制人员基础-知识、技能、成长,安全就是尊重客观规律，安全管理的改进来自于对风险、缺陷和事故真相的不断
13、认知以及所采取的预防、纠正和持续改进措施。诚信是基础探究真相的态度针对真相的预防措施-本质安全真实的信息，客观的审核事故事件真实报告，原因查找到位,油田安全理念：安全始于真相,经验分享分享事故，预防事故分享事故，查找问题分享事故，提升技能管理事件调查分析发生的所有事，找到原因，提出措施调查分析未遂事件分享事件（未遂事件），避免再发生,油田安全理念：安全始于真相,核心是敬业、责任、执行，这一理念是提升企业凝聚力，培育安全文化的最重要的准则，每个人必须履行各自安全责任，不能寻找借口。按照规定执行-拒绝捷径安全不仅是责任，更需要培育责任感文化就是培育责任感和奉献精神安全是关爱，是追求行动胜于语言,油
14、田安全理念：安全没有借口,我不得不、被迫,油田安全理念：安全没有借口,我愿意、负起责任,安全的终极目标，为了人的健康安全，生命同等宝贵安全不分属地内外、不分工作内外、不分甲方乙方，遵从同样的原则和标准。机关、基层、甲方、乙方协作将安全融入工作、融入生活、融入基础三统一：统一标准、统一培训、统一考核三同时：同时规划部署、同时辅导提升、同时审核改进,油田安全理念：安全不分内外,六步法,六道关,追求零目标及完美的愿望满足标准-追求高标准-引领高标准整改-预防-提高，效率的提升动态变化-持之以恒，永远进行时目标-积极行动，谋定而行动-不找借口、想方设法,油田安全理念：安全永无止境,风险控制措施层次,个
15、体防护,通过严格制度管理控制,将危险与人员隔离,改用危害性低的物质或方法,停止使用危害物质或作业方法,个体防护（最次选择）,降低危害（现实选择）,彻底消除危险（优先思考）,始终以控制风险为目的，强化全过程全要素的风险管控,风险管理有优先次序,三、风险管控,安全分享,个体防护（最次选择）,降低危害（现实选择）,彻底消除危险（优先思考）,自主管理的特征：自主管理的内涵:自主管理是平等的人文关怀（主动）严格监管是冰冷的制度管理（被动）自主管理的方法：调动自上而下的激励（调）：有感领导、资源保障、搭建平台自下而上的行动（动）：自觉发挥主观能动性、主动进行风险识别；消除、削减和控制风险。,要实现自主管理
16、的目标，必须对其特征、内涵和方法有深刻的理解和一致的行动。,四、如何实现自主管理,清晰的岗位职责是前提：每个人该做什么？明确的工作标准是基础：每个人要怎样去做？合格的岗位能力是保障：会不会？能不能？行不行？激励和考核是有效手段：调动积极性、激发主动性,自主管理最终的落脚点在于每一个人意识形态的转变，即每个人用什么样的心态去思考和做事,自主管理是良好基础管理的反映,四、如何实现自主管理,用心去沟通安全问题用心去分享安全经验用心去工作安全分析用心去开展安全活动,增强员工的责任心建立爱心爱自己爱他人,提高意识增长知识提升技能,改变行为,形成文化,养成习惯,实现自主管理的方法：调动自上而下的激励（调）
17、：有感领导、资源保障、搭建平台自下而上的行动（动）：自觉发挥主观能动性、主动进行风险识别；消除、削减和控制风险。,四、如何实现自主管理,五型班组融合：五型班组建设与安全文化建设融合属地管理融合：团队职责与属地职责融合危害识别融合：JSA、PHA、JCC、交叉审核识别危害，消除控制风险,有命名,有目标,有承诺,三 有,五型班组,属地管理,危害识别,三 融 合,转变观念,提升能力,养成习惯,班组建设是重点,四、如何实现自主管理,行为的养成,本质安全的提高,有感领导,员工意识,员工能力,执行力,好想法,好的做法,最佳实践,技术与操作规范,领导引领调动和激发员工的主动性,自主管理团队,使员工对风险达成
18、共同的认知,形成共同意识水平,即价值观,推动形成自主管理的“结”,形成安全自主管理的长期推动机制，形成安全生产长效机制,四、如何实现自主管理,采油运行部QHSE底线,五、采油运行部QHSE底线,采油运行部安全文化宣传要点,五、采油运行部QHSE底线,-受限空间管理探索,探索高危作业风险管控,将硫化氢探头移至罐底,高危作业场所受到有效管控检测设备有效监控个人防护装备配备现场，随用随取作业人员安全得到保护作业风险识别全面、受控，工作效率提高。,六、安全管理最佳实践,-受限空间管理探索,受限空间挂牌,探索高危作业风险管控,对阀井按介质类型刷漆，挂牌,六、安全管理最佳实践,人孔加防洪护网,探索高危作业
19、风险管控,-受限空间管理探索,现场配备呼吸器,六、安全管理最佳实践,探索高危作业风险管控,规范化检修现场,专业化工具设备,救援绳索系挂装置,可靠的通风设施,以规范压力容器检修现场为起始，落实进入受限空间作业风险管控，推进高危作业现场标准化建设，不断探索高危作业管理最佳实践。,严格落实设备入场检查,防护罩，防止沙子飞扬,-受限空间管理探索,六、安全管理最佳实践,-打造现场标准，提升现场水平,规范巡检内容及标准,编制哈六联合站目视化管理手册,编制实用的岗位手册，内容包括：办公区域目视化，文化展板 生产现场目视化标准 容器、设备、管线标识目视标准,规范运行人员巡检路线、巡检地点及巡检内容、标准，避免
20、随意性，减少巡检死角,强化人员管控与风险提示,人员动态管理，实时掌握人员动向区域安全提示，做好个人防护,固化标准，推进标准化建设,六、安全管理最佳实践,推进技术标准化，实现标准化管理,推进管理标准化，实现标准化管理,把标准化从现场延伸到计划、异常处理和技术方案标准化 制定开发类地质设计、检泵检抽、热洗解堵等15 项标准化设计方案，实现标准化管理，理顺管理程序,健全管理制度，根据事件及生产异常处理经验，编制哈拉哈塘油田开发经验与教训及标准供员工学习借鉴。,-规范制度流程，建立技术标准,固化标准，推进标准化建设,六、安全管理最佳实践,统一了标准，打造明星场站、标杆试采井、标准化生活中心现场标识简单实用，便于员工识别形成了一套体系：现场标准化、制度标准化、技术标准化规范员工行为和习惯，提高了工作效率,固化标准，推进标准化建设,六、安全管理最佳实践,塔北项目部主要生产区域在多民族居住区、环境敏感区，深刻领会QHSE责任和使命，尊重生命、尊重环境、尊重地方，感受压力、感受威慑力、感受对法律标准规定的敬畏，从细小处入手，强化我们做好安全环保、质量计量工作的责任心，切实推进安全自主管理。,
