1、泌尿系统检查及治疗护理常规泌尿系统检查及治疗护理常规一、血液透析护理常规按内科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者目前的病情,包括生命体征是否平稳,注意血压的波动;有无面色苍白等贫血貌，有无面部、四肢水肿;有无皮肤青紫、牙龈出血等出血倾向;有无呕吐等。2、透析前后测量体重并记录。3、评估患者对血液透析知识的了解程度和饮水的控制情况,是否有焦虑、恐惧心理。4、对于长期维持性透析有内瘘的患者,评估内瘘情况5、评估血液透析环境:室内空气消毒1次:地面及各平面用消毒液抹洗1次/日:保持室温28左右,室内安静。检查各项仪器设备(血透机、水处理机、抢救车、监护仪等)及透析器、血路管、A液、B液等是否
2、完备。【护理措施】1、透析前,向患者说明血液透析的意义、简要程序及注意事项,以取得患者的配合。2、将患者安置到合适的透析床位,协助取舒适体位,安抚患者,缓解患者不良情绪。3、对于重新建立内瘘者,选择合适的部位和血管,严格执行无菌技术操作,由有一定工作经验,穿刺技术较好的高年资护士进行内瘘穿刺,防止渗血、出血、感染。对于长期维持性透析有内瘘的患者,检查插管处是否有渗血、肿胀。4、遵医嘱设置好各项参数,并进行双人检查核对2次(开始治疗前、治疗中),做到准确无误。5、正确执行透析机操作程序。观察主机和血泵运转是否正常:温度、透析液流量、透析负压静脉压、血流量、动脉压是否稳定;循环管路有无漏气、漏血现
3、象,并记录。6、透析过程中,密切监测患者生命体征变化,测血压、脉搏、呼吸1次/小时并记录。病情危重患者随时观察记录7、透析结束后,用无菌纱布压迫穿刺点,然后用特制的弹力绷带适当包扎,松紧适宜,防止局部肿胀、动脉瘤形成,并向患者及家属交待注意事项8、每日测量体重,记录实际超滤量。根据尿量及体重的增长情况,确定饮水量。两次透析间体重增长以小于22.5kg为宜。【健康指导】1、教会患者计算干体重和测量体重的方法。2、指导长期维持性透析患者内瘘的止血和日常保护3、指导患者选择饮食、控制饮水及体重。(1)饮食宜选择优质蛋白、低胆固醇、丰富维生素和易消化的食物。(2)非原发性高血压者,钠盐不必过多限制。有
4、尿者不限制钾的摄入。(3)根据体重控制饮水量。饮水量根据尿量、水肿程度、体重情况而定,两次透析之间体重不得超过2.5kg.二、急性中毒患者血液灌流护理常规按血液透析护理常规。【护理评估】1、评估患者生命体征,观察有无意识障碍、血压下降、呼吸困难、面色苍白、发绀等症状。2、了解患者是否有出血现象,查看血常规、凝血三项结果,有无皮肤黏膜青紫、呕血、咯血、便血等,以便决定肝素用量。3、询问患者中毒原因,评估中毒程度,以便选择合适的灌流器。4、评估患者基础血糖情况,有无低血糖症状。5、评估患者目前的心理状态,消除恐惧、害怕等情绪。6、检查仪器设备,包括透析机、灌流器、血蹄管等是否准备好:保证灌流器已用
5、肝素预充,循环管路处于工作状态。【护理措施】1、血液灌流前,向患者或家属简要说明治疗目的、程序及注意事项,取得患者的配合。2、将患者安置到合适的透析床位,协助取舒适体位。给予适当的心理疏导,缓解患者不良情绪。3、建立动静脉通道,严格遵守无菌操作原则4、按血液灌注标准规范操作。(1)预充灌流器。灌流器用肝素1支(12500单位)循环20分钟,防止血液凝固(2)遵医嘱准确使用肝素。(3)保证血泵流量为200300m/分钟。流量过小,血路及灌流器易发生凝血。(4)密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、对光反射等,注意观察有无过敏反应、低血容量性低血压发生。(5)观察各项参数的变化并做好记录,尤其是静脉压
6、的变化。()灌流结束时,肝素用量大的患者遵医嘱使用鱼精蛋白,以便中和体内大量的肝素。5、注意观察穿刺或插管处是否有渗血、肿胀。6、仔细评估中毒症状是否改善。如果患者出现烦躁不安、神志恍惚等,及时加床栏,必要时给予约束,防止坠床等意外发生。7、灌流结束时,遵医嘱常规采集血标本检测血药浓度。【健康指导】1、引导患者在治疗过程中调整心态,积极配合治疗2、鼓励患者家属正确对待患者,给予患者心理支持。三、急性左心衰患者床旁单纯超滤护理常规按血液透析护理常规【护理评估】1、评估患者生命体征的变化,注意心率、心律、呼吸、血压变化,了解心衰程度。2、评估患者体重、尿量、水肿等情况,了解心功能,以便调节血泵流量
7、。3、评估患者的心理状态,是否紧张、焦虑。4、检查床旁透析滤过机是否处于正常状态,滤过器、血路管是否准备好。【护理措施】1、治疗前,向患者或家属简要说明治疗目的、过程及注意事项,取得患者的配合。2、将患者安置到合适的透析床位,协助取舒适体位,安抚患者,消除紧张情绪。3、选择合适的部位和血管,进行深静脉置管,严格遵守无菌操作原则。4、注意观察置管处是否渗血或肿胀,检查血路侧管是否处于关闭状态。5、按床边单纯超滤规范操作。(1)遵医嘱设置好各项参数,并严密观察各参数的变化,定时做好记录。(2)按医嘱正确使用肝素。一般全身肝素化后进行单纯超滤。根据病情及血压波动决定出超量及速度。对血压偏低者进行扩容
8、后再脱水,必要时停止脱水。(3)密切监测生命体征的变化,测血压、脉搏每1015分钟一次。询问患者有无心悸、气促,评估左心衰控制情况。(4)注意机器运转情况,随时观察静脉壶,防止空气栓塞。(5)回血流速益慢,宣控制在200m分钟以内。6、记录24小时尿量及出入水量,并做好记录。【健康指导】1、交待患者深静脉置管维护的注意事项。2、向患者说明控制饮水的重要性,指导如何有效控制饮水,限制食盐为2g/d。四、血浆置换护理常规按血液透析护理常规【护理评估】1、评估中心静脉留置导管管路通畅情况。2、观察患者生命体征的变化,记录血压、脉搏、血氧饱和度及各种治疗参数。3、观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉
9、压、跨膜压、血浆压、血浆压入口压等。【操作要点】血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换单重血浆置换1、洗手,戴口罩、戴清洁手套,遵医嘱备齐用物。2、核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、置换液及置换方式3、开机自检,按照机器要求进行管路连接,预冲管路及血浆分离器。4、遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数。连接体外循环。5、血浆置换治疗开始时,全血液速度宜慢,观察25min,无反应后再以正常速度运行6、观察患者生命体征和机器运行情况,包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等7、置换量达到目标量后回血,观察患者的生命体征,记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。双重血浆置换1、洗手,戴口罩
10、、戴清洁手套,遵医嘱备齐用物2、核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。3、开机自检,按照机器指引进行血浆分离器、血浆成份分离器、管路、监控装置安装连接,预冲。4、遵医嘱设置血浆置换参数、各种报警参数:如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。5、血浆置换开始时,全血液速度宜慢,观察2-5min,无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80-120 ml/min,血浆成份分离器速度为2530ml/min。6、密切观察患者生命体征和机器运行情况,包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。7、
11、血浆置换达到目标量后,进入回收程序,按照机器指引进行回收,观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。【指导要点】1、告知患者血浆置换的原理和意义,以及如何配合的技巧2、告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症,嘱患者如有不适及时汇报。【注意事项】1、置换中出现低血压,可将分浆速度减慢,加快补浆速度使血压回升,症状不缓解可停止分浆。2、操作过程中动作轻柔,及时调整各种参数。3、血浆等置换液应干式加温,经加温后输入。4、治疗完毕后测量生命体征,嘱患者卧床休息30分钟,下床时动作缓慢勿用力过猛。五、动静脉内瘘护理常规内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路,是血流量与透析质量的保证。【护理评估】
12、1、穿刺前评估患者动静脉内瘘是否通畅,有无血管杂音及震颤。评估患者对内瘘穿刺了解程度,有无害怕、紧张情绪3、评估患者穿刺部位的皮肤状况,有无破损及瘢痕等,防止感染发生。4、评估穿刺所需用物是否齐全。【护理措施】1、穿刺前护理(1)评估内瘘是否通畅,有无血管杂音、可否触及震颤(2)评估内瘘穿刺处皮肤有无感染。2、穿刺时护理(1)严格执行无菌操作。(2)动脉穿刺点应距离吻合口至少3cm以上,呈离心方向。静脉穿刺点应与动脉穿刺点相距10cm以上,减少再循环。(3)切忌定点穿刺,每个穿刺点应相距1cm左右。3、穿刺后护理(1)拔针前用无菌敷贴覆盖针眼,用无菌纱布压迫穿刺部位,弹性绷带加压包扎止血(2)
13、按压力度以既能有效止血又能触及动、静脉穿刺点之间的震颤为宜。【健康指导】1、透析前用肥皂清洗穿刺部位的皮肤,保持手臂清洁。2、透析后应避免穿刺部位接触水,手臂避免过度负重,以免感染和出血。3、使用弹力绷带包扎止血时间不宜过长,撤绷带时应先松静脉端再松动脉端。4、衣袖应宽松,睡觉时不能压迫瘘侧手臂,以免内瘘血栓形成。5、禁止在瘘侧手臂测血压、戴手表、抽血、输液。6、触摸动静脉内瘘吻合口有无震颤或将内瘘侧肢体置于耳边听血管杂音,每日至少2次,易发生低血压的患者尤应注意。发现瘘管疼痛及震颤消失即来院诊治。7、有血管瘤者,可用弹性绷带加以保护,避免碰撞导致血管破裂出血。8、出现血肿在24小时内先冷敷,
14、24小时后进行热敷,并涂擦喜疗妥消肿,如有硬结,可每日用喜疗妥涂擦按摩,每日2次,每次15分钟。六、肾脏穿刺术抄理常规按肾病科的一般护理常规【护理评估】1、询问患者病史,特别是注意有无出血性疾病。2、评估患者全身情况,排除出血性疾病、全身感染性疾病及心脏疾病,是否有肾下垂。3、检查出凝血时间及肝、肾功能情况。4、行B超检査肾脏大小、位置及活动情况。术前23天口服或肌注维生素K1,也可以穿刺前注射止血药(如立止血、邦亭)【护理措施】(1)肾穿刺术是一种新的诊断方法,患者及家属对穿刺术会有一定的顾虑,对穿刺能否成功表1、穿刺前护理示怀疑,对术后并发症不了解。因此必须向患者及家属解释穿刺的必要性,穿
15、刺的优点和可能出现的并发症,并讲述同类疾病的穿刺效果,减轻患者对穿刺的紧张和焦虑情绪。2)以保证热量为原则,给予高糖低盐,富于营养,易消化饮食,多食新鲜蔬菜、水果,忌食烟酒,有氮质血症时应限制蛋白质的入量,约0.5g/(kgd),除非严重少尿或循环充血,一般不必严格限水。待症状消失后逐渐过渡到正常饮食,对于尿血患者,应忌食辛辣、香燥刺激物及海鲜发物,如海鱼、牛肉、羊肉、鹅等,以免加重病情。尿蛋白多者,应注意不过多食用高蛋白饮食。(3)让患者练习屏气及卧床排尿,可指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼,具体方法:取卧位(因肾穿刺术后患者均平卧于床上),先收紧盆底肌肉,再放松,每次10s左右,连续10遍,
16、穿刺前3日进行训练。2、穿刺中护理协助患者摆好体位,患者取平卧位,腹下垫10cm的枕头。消毒穿刺部位。随时观察患者反应及意识情况,主动询问患者有无疼痛感。当针尖达肾包膜时,告知患者进行屏气,安抚患者保持稳定情绪。3、穿刺后护理(1)原位静卧半小时后要求卧床24h,1个月内不做剧烈运动。(2)术后2h内每半小时测血压、脉搏1次,如无异常改为每小时观察一次,连续观察24hs。(3)术后8h可移去沙袋,24h取下腹带。(4)观察尿量、尿色,如有肉眼血尿,及时报告医生,留取尿标本送检直至血尿消失3次以上,必要时遵医嘱给止血药物。观察有无胸痛、气紧等症状,应警惕气胸、肺脂肪栓塞等并发症。(5)注意观察有
17、无腹痛、腰痛、疼痛的性质、程度及持续时间,有无包块和肌紧张。发现异常及时报告医生。(6)术后做好皮肤清洁,防止伤口感染。(7)如出现疲劳乏力,精神萎靡、嗜睡、口有异味时,都是出现危险的信号,要及时报告医生,做好抢救工作。【健康教育】1、术后告知患者绝对平卧6h四肢可活动,主要是腰部少活动或不动。术后6h,无特殊情况可转身(腰部不能用力),4h后无肉眼血尿,可下床活动,下床活动时动作要缓慢。如出现肉眼血尿可延长卧床休息时间,直到肉眼血尿消失,指导病人术后留取3次尿标本送检。术后1个月内不做剧烈运动。2、术后嘱病人应多饮水。多饮水可以增加循环血量,增加肾小球滤过率,而使尿液生成增加,使膀胱有充盈感,使术后早期顺利排尿。
