1、苏州市河道管理范围内建设项目 苏州市河道管理范围内建设项目申 请 表编号：（苏市水）申 第 号审批系统办件序号： 申请单位（个人） （盖章）申请日期： 年 月 日苏州市水利局制 苏州市河道管理范围内建设项目审批申请表编号：（苏市水）申 第 号中心审批系统办件序号：申请人信息姓 名/名 称组织机构代码法定代表人职 务联 系 人电话/手机公民身份号码住 址/地 址文书送达地址邮编项 目 名 称性 质 公益 非公益阶 段 项目建议书 可行性研究 其他立项批准文件所在河流及河段占用面积及岸线主要建设内容论证报告主要结论上报材料序号材 料 名 称份数12345678承诺本人（单位）知晓申请该项许可应当具
2、备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人：（签名/盖章） 年 月 日填写说明一、本表由审批机关统一编号，适用于苏州河道管理范围内建设跨河、穿河、穿堤、临河的桥梁、码头、道路、渡口、管道、缆线、取水、排水等工程设施的申请。二、申请人应当逐项填报表中有关内容，也可直接打印填报（建议字体选用宋体或者仿宋，A4纸双面打印）。如填写不下，可加附页并在上报材料中注明。申请人应当提交申报材料2份。三、单位申请的，“申请人信息”栏填写名称、组织机构代码、法定代表人、联系人及公民身份号码、地址、文书送达地址；个人申请的，“申请人信息”栏填写姓名、联系人及公民身份号码、住址
3、、文书送达地址。四、“占用面积及岸线”中应当明确占用水域、滩地或者湿地面积。五、如需提交论证报告的项目，应当提供审查过的论证报告，同时在表中填写论证报告主要结论。六、“上报材料”中，应出具公示要求的材料附件，附建设项目选址示意图、建设占地和水域示意图、工程平面、立面布置图等能反映工程特征状况的图纸以及其他申请人认为应当提供的文件和资料。市管河道应当附有项目所在地水行政主管部门的初审意见书。七、本表的解释权为苏州市水利局。苏州市河道管理范围内限制性活动申 请 书编号：（苏市水）申 第 号审批系统办件序号： 申请单位（个人） （盖章）申请日期： 年 月 日苏州市水利局制苏州市河道管理范围内限制性活
4、动审批申请表编号：（苏市水）申 第 号中心审批系统办件序号：申请人信息姓 名/名 称组织机构代码法定代表人职 务联 系 人电话/手机公民身份号码住 址/地 址文书送达地址邮编活 动 名 称所在河流及河段占用面积及岸线活动内容论证报告主要结论技术审查意见上报材料编号材 料 名 称份数123456承诺本人（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人：（签名/盖章） 年 月 日填写说明一、本表由审批机关统一编号，适用于苏州河道管理范围内从事采砂、取土、淘金、爆破、钻探、存放物料、开采地下资源和考古发掘等占用活动的申请。二、申请人应当逐
5、项填报表中有关内容，也可直接打印填报（建议字体选用宋体或者仿宋，A4纸双面打印）。如填写不下，可加附页并在上报材料中注明。申请人应当提交申报材料2份。三、单位申请的，“申请人信息”栏填写名称、组织机构代码、法定代表人、联系人及公民身份号码、地址、文书送达地址；个人申请的，“申请人信息”栏填写姓名、联系人及公民身份号码、住址、文书送达地址。四、从事采砂、取土的，“活动内容”应当明确类型（指建筑用砂、整修堤防、吹填固基、整治河道、航道、吹填造地、基础建设填筑等）、性质（指经营性、公益性）、地点、期限、总量、方式、深度以及开采、运输设备数量，同时出具该采砂、取土区域的水下地形图、勘探测量等有关技术论
6、证资料。六、“上报材料”应当有该活动对河势变化、堤防安全、行洪蓄洪、水质的影响评价报告等有关技术论证资料，有关补救措施的初步设计方案等材料以及其他申请人认为应当提供的文件和资料。市管河道应当附有活动实施所在地水行政主管部门的初审意见书。七、本表的解释权为苏州市水利局。苏州市取水许可申请表编号：（苏市水）申 第 号审批系统办件序号： 申请单位（个人） （盖章）申请日期： 年 月 日苏州市水利局制苏州市取水许可申请表编号：（苏市水）申 第 号中心审批系统办件序号：申请人信息姓 名/名 称组织机构代码法定代表人职 务联 系 人电话/手机公民身份号码住 址/地 址文书送达地址邮编申 请 事 由取水水源
7、取水方式取水地点退水地点申请取水期限计量方式最大取水流量立方米/秒日最大取水量 立方米/秒取水工程开工日期竣工日期取水总量万立方米/年量水设施节水设施污废水处理措施废水排放执行排放标准工业废水排放量吨/日万元产值废水排放量吨/万元退水中主要污染物上报材料编号材 料 名 称份数12345678承诺本人（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人：（签名/盖章） 年 月 日填写说明一、本表由审批机关统一编号，适用于利用取水工程或者设施直接从江河、湖泊或者地下取用水资源的申请。二、申请人应当逐项填报表中有关内容，也可直接打印填报（建议
8、字体选用宋体或者仿宋，A4纸双面打印）。如填写不下，可加附页并在上报材料中注明。申请人应当提交申报材料2份。三、单位申请的，“申请人信息”栏填写名称、组织机构代码、法定代表人、联系人及公民身份号码、地址、文书送达地址；个人申请的，“申请人信息”栏填写姓名、联系人及公民身份号码、住址、文书送达地址。四、“取水水源”填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。五、“取水方式”填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的取水形式（详见取水方式及取水标的样表）。六、退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水。七、“上报材料”是指公示要求的材料、取水工程位置及平面示意图以及其他申请人认为应当
9、提供的文件和资料。八、本表的解释权为苏州市水利局。取水方式及取水标的样表水 井 工 程井号水源地点凿井深（米）孔径（米）日申请开采量（米3/日）备注提 水 工 程工程名称设计扬程（米）水泵型号设备取水能力（米3/秒）台数设备总取水能力（米3/秒）年取水总量（万米3）引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物主要尺寸（米）设计引用流量（米3/秒）年取水总量（万米3）备 注申 请 取 水 标 的生活取水供水人口 人用水定额 升/人.日年取水量立方米/秒 工业取水工业门类主要产品设计年产量用水定额万元万元产值取水量立方米/万元年取水量立方米农业取水灌溉面积灌溉定额立方米/亩设计保证率%年取水量 万立方米
10、发电取水设计引用流量立方米/秒机组台数台年发电量千瓦.时装机容量千瓦年取水量万立方米最大取水流量立方米/秒其他取水年取水量万立方米最大取水流量立方米/秒取 水 量 年 内 分 配（万立方米）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月注：申请人只需填写项目有关内容，无关部分可自行删除。苏州市入河排污口设置申请表编号：（苏市水）申 第 号审批系统办件序号： 申请单位（个人） （盖章）申请日期： 年 月 日苏州市水利局制苏州市入河排污口设置审核申请表编号：（苏市水）申 第 号中心审批系统办件序号：申请人信息姓 名/名 称组织机构代码法定代表人职 务联 系 人电话/手机公民身份号码住 址/
11、地 址文书送达地址邮编申请事由取用水量万吨/年污水处理量万吨/年设置类型 新 建 改 建 扩 大排污口性质 企 业 市 政 其 他排放方式 连续 间歇入河方式 明渠 泵站 暗管 涵闸 潜没 其他年排污总量万吨排污口径服务面积平方公里服务人口排污口位置所在行政区：排入水体名称：排入的水功能区类别：经度（准确到）： 纬度（准确到）：设计排污能力 吨/日生活污水排放量吨/日工业废水排放量 吨/日其他污水排放量吨/日污水处理方式执行排放标准主 要 污 染 物 排 放 浓 度 及 排 放 总 量项目名称排放浓度（mg/l）总 量（吨）日排放总量年排放总量CODNH3-N总磷上报材料编号材 料 名 称份数
12、12345678承诺本人（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人：（签名/盖章） 年 月 日填 写 说 明一、本表由审批机关统一编号，适用于企业、市政（含污水处理厂）等所有单位设置入河排污口的申请。若同时申请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。二、申请人应当逐项填报表中有关内容，也可直接打印填报（建议字体选用宋体或者仿宋，A4纸双面打印）。如填写不下，可加附页并在上报材料中注明。申请人应当提交申报材料2份。三、单位申请的，“申请人信息”栏填写名称、组织机构代码、法定代表人、联系人及公民身份号码、地
13、址、文书送达地址；个人申请的，“申请人信息”栏填写姓名、联系人及公民身份号码、住址、文书送达地址。四、“申请事由”应简述项目依据、主要产品和产量、符合法律法规及国家的产业发展政策等情况。五 、“取用水量”：直接从江河湖泊取水或取用地下水的填写一年取用的新鲜水量；通过自来水公司或水库供水的填写一年从供水单位获取的水量。六、市政排污口，填写排污系统服务面积、服务人口。七、“所在行政区”应准确到设区市的街道或者县（县级市）的乡镇。八、“排入水体名称”填写直接排入的河流、湖泊、水库名称。九、“排入的水功能区：填写水功能区划中水功能区名称，申请单位无法填写的，可咨询有关水行政主管部门。未划定水功能区的水
14、域，此栏空缺。十、“设计排污能力”填写排污口的设计排污水量，“工业废水排放量、生活污水排放量、污水年排放总量”填写申请的排污水量，排污单位若为火电厂，则在其他栏目中填写申请的温水排放量。十一、“污水处理方式”：对于企业排污口，填写工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式；对于市政排污口，填写一级处理、二级处理或三级处理。十二、“主要污染物排放浓度及排放总量”：申请单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写。对排放特殊污染物的排放口，应当增加国家或行业排放标准规定的污染物项目；排放温水的，应当增加“温升”项目；对水环境敏感目标有影响的污染物和“三致”物质应当如实说明，表中没有项目另附页。“排放浓度”填写排污口正常情况下的污染物浓度，“日排放总量”填写正常排放情况下排污口每日污染物排放的总量，“年排放总量”填写正常排放情况下排污口排放的污染物总量。十三、“上报材料”指的是排污口所在位置、规模、范围资料，项目有关批准文件（包括项目建议书、可行性研究报告等），建设项目排水、排污资料，能说明对水环境影响的技术资料或环境影响评价报告，排污河道、排污口平面位置示意图，当排污口设置对上、下游第三者用水造成影响的，还应附具第三者的承诺书。十四、本书的解释权为苏州市水利局。
