1、医疗核心制度定稿掌政中心卫生院医疗质量安全管理核心制度与规范汇编掌政中心卫生院医疗质量安全管理制度与规范目录第一节 九大核心制度一首诊负责制度二三级查房制度三疑难,危重病例会诊讨论制度四 术前讨论制度五 死亡病例讨论制度六 三查十对制度七 病历书写制度八 病历点评制度九 处方点评制度第二节 病例讨论制度一 临床病例(临床病理)讨论二 出院病例讨论三 疑难病例讨论四 术前病例讨论五 死亡病例讨论第三节 査房制度与规范一 査房制度1.共性要求2.主任(副主任)医师查房制度二 査房规范1.科主任査房规范2.主治医师査房规范3.住院医师査房规范4.节假日査房规范5.急诊査房规范6.行政査房规范第四节
2、会诊制度第五节 医嘱制度第六节 医师值班,交接班制度第七节 死亡报告制度第八节 查对制度一 临床科室二 手术室三 药房四 检验科五 放射科六 理疗科及中医针灸科七 供应室八 特殊检查室(心电图 ,超声波等)第九节 三级査房规范与注意事项一 三级査房规范(一)科室査房和全院性査房 (二)査房内容和要求二 注意事项第十节 门诊首诊负责制制度第十一节 急诊首诊负责制制度第十二节 转院,转科,出院制度第十三节 科室诊疗流程规范一 急诊与病房流程规范二 临床科室与医技科室流程规范三 门诊与病房流程规范四 患者转科流程规范掌政中心卫生院医疗质量安全管理制度与规范第一节 九大核心制度一首诊负责制度1、所有到
3、医院门,急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治;2、不是本科的疾病应认真,及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清楚,不得推诿患者.对于急诊转诊,值班医师应负责护送,以免发生危险.3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查,治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗,并向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊,继续协助治疗.二三级查房制度(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任医师查房每周至少1次.(3)主治医师查房每日1次.(4)住院医师查房每日2
4、次,上,下午各1次,对危重病人24h随时查房.(5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查.(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房.三疑难,危重病例会诊讨论制度1. 对疑难患者(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.(2)全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊,并明确治疗,手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应准备好相关材料,必要时检索文献.(3)对
5、科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方(业务院长),以组织全院或相关科室联合会诊,或请院外专家会诊.(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情.2.对危重患者(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程.(2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载.(4)对于
6、特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.四,术前讨论制度(1)每周定期不定期人全科进行讨论,由科主任直接领导,对本周拟进行的大,中型手术,有严重并发症的手术,疑难手术进行讨论.(2)除提交全科讨论的手术外,其它手术应在各病区进行,由各科病区主任或病房组长主持.(3)术前讨论记录前填写术前讨论记录单,由术者签字.(4)术前讨论时,管床医生应做到对术前讨论患者准备必要,充足的材料,包括化验等.有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料.(5)各级医师充分发言,提出自己的意见和见解.(6)科主任或临床小组长最后指导,完善制定出的治疗方案.(7
7、)各级医师必须遵守,落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记录于记录本及病例中.(8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参加,医师应当将患者的病情,医疗措施,医疗风险等如实告诉患者,及时解答患者的咨询,避免对患者产生不利的后果.(9)手术前1天由各病区医师填写手术通知单,病区主任或病房组长签字,送交手术室,统一安排手术.五,死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持,全体医护人员参加.讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.死亡病例讨论内容用专用记录本记载.六,三查十对制度三查:摆药时查;
8、服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.七 病历书写制度(1)病历一律用蓝黑钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改,删改,倒填,剪贴等.(2)病历书写医师签全名.(3)病历和病历首页一律用中文书写.(4)病案中术前谈话签字,重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明签字,必须由本院医师承担.(5)病历具有法律效力,如有重要的修改处一定要签名或盖章,以示负责.(6)入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成.下级医师书写的住院病历,指导医师应负责审查修改并签名.危重,急症患者要及时书写首次病程记录,普
9、通患者要求在8小时内完成.(7)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程,危重或病情突然变化的病历应随时记录,病情平稳72小时后允许23d小时记录1次病程日志,慢性患者允许5小时(含休息日)记录1次.(8)阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结.(9)转科患者要求转出科室写转科记录(转出记录),转入科室写转入记录,外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写交班记录,接班医师写接班记录.(10)出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师,科主任审查签名后方可归档.(12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成,要求保
10、管好所有资料,不得丢失.做好抢救记录,死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案.(13)每一项记录前必须有日期,时间.用北京时间24h方法,阿拉伯数字顺序书写表示,如1989-12-19,9:20.(14)各种病历记录均应按卫生部及省主管部门制定并下发的病历书写规范要求认真书写.八 病历点评制度为进一步规范病历书写，提高医疗质量，特制定本制度。一、病历点评小组。组长：任斌斌成员：杨志涛 马小英 李玉青 冯庚贵 包艳华 杨霞二、具体操作步骤如下：1、病历点评每2月进行一次。2、由组长随机抽取各科住院终末病历各5份，组织病历点评小组召开病历点评会议，按照“
11、掌政镇中心卫生院住院病历终末质量考评表”进行点评，查找病历中书写错误或缺陷，对发现的问题进行汇总并制定预防和改进措施，对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行处罚。3、组织召开全院医生大会，会上详细解读病历中出现的错误或缺陷，就出现的错误或缺陷提出相应的预防和改进措施并限期整改。九 掌政中心卫生院处方点评制度和实施细则为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度 ，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定的要求，制定本办法。一、评价内容 （一）处方书写 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每
12、张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处
13、方。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改
14、动，否则应当重新登记留样备案。 （二）医师开具处方使用通用名称1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。 （三）药品用法用量处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位
15、：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（四）抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部抗菌药临床指导原则和我院抗菌药物分级管理办法和实施细则的规定执行。（五）处方药品费用对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。（六）特殊药品的使用评价依据处方管理办法和麻醉药品和精神药
16、品管理条例对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。(七) 处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。二、评价方法1、处方点评领导小组每月一次天进行处方检查，根据本办法的评价检查内容进行针对性的处方评价与检查。2、每月按我院抗菌药物合理使用管理制度的要求，检查每位医生门诊处方抗菌药物使用情况，根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况。4、每月25日以前，评价结果由医务科进行公布，公布后交院领导审核，审核结果进行个人处罚。4.1 处方评价的形式：对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和
17、非合理用药的处方数的总和。 4.2 处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。 4.3 处方评价的标准：处方管理办法(试行)和“宁夏银川市处方管理办法实施细则 (试行)”。处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。 4.3.1 处方格式： （1）前记中“医疗、预防、保健机构名称，处方或医嘱领药单印刷顺序号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断（暂不能下诊断时为写上初步印象），开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉的药品和第一类精神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、性别、年
18、龄、身份证件编号； （2）正文无Rp或R标示，或未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目； （3）后记中“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项； （4）处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、麻醉的药品、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡红色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注）。 4.3.2 处方书写规范： （5）开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项，或与病历记载不相一致； （6）开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔； （7）每张处方未限于一名患者的用药；
19、 （8）处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期； （9）处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。 （10）药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句； （11）年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄； （12）西药、中成药、中药饮片未分开开具； （13）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行； （14）中药饮片处方的书写，未按君、臣、佐、使的顺序排列；饮片调剂与煎煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方，及加括号，如布包、先煎、后下等；对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药名之前写明； （
20、15）开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕； （16）处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案； 4.3.3处方用药合理性： （17）对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定； （18）药品的适应征与临床主要诊断明显不符合； （19）单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药； （20）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求； （21）药品用法用量欠妥。包括
21、剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）； （22）有重复给药现象； （23）有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （24）选药不合理，存在用药禁忌； （25）抗感染药物滥用。 4.3.4其它 （26）非本医疗机构注册医师开具的处方； （27）不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第一类精神药品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外）。 4.4 处方评价的方法： 4.4.1依据处方评价标准的各个项目，制成考评项目与分值。 4.4.2采用每日
22、全检和月底随机抽检不合格处方的方式，并由专职人员负责登记； 4.4.3医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议； 4.4.4定期汇总各类不合格处方的频次，汇总结果进行通报公示。第二节 病例讨论制度一,临床病例(临床病理)讨论1.选择适当的在院或已出院(包括死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会.2.临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行.临床科室与病理科联合举行时,称临床病理讨论会.3.举行临床病例(临床病理)讨论时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理,尽可能做出书面摘要,事先发给参
23、加讨论的人员,以便做好发言准备.4.讨论时,由经治科室主任或主任医师,副主任医师主持,并负责介绍及解答有关病情,诊断,治疗等方面的问题,提出分析意见(病历由住院医师报告).会议结束时由主持人做总结.5.临床病例(临床病理)讨论会应由记录,可以全部或摘要记入病历内.二,出院病例讨论1.科室定期(每月至少2次)举行出院病历讨论会,作为出院病历归档的最后审查.2.出院病例讨论会可以分科举行(由科主任主持)或分病室(专业组)举行由主任(副)医师主持,经管的住院医师,进修医师和实习医师参加.讨论内容如下:(1)记录内容有无错误或遗漏;(2)病历是否按规定顺序排列;(3)审查出院诊断和治疗效果;(4)是否
24、存在问题,取得那些经验教训.三,疑难病例讨论凡遇疑难(诊治有困难)病例,由科主任或主任(副主任)医师主持,有关人员参加,及时组织讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案.四,术前病例讨论对重大,疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论,由科主任或主任医师主持,业务院长,手术医师,麻醉医师,护理及有关人员参加,定出手术方案,术中,术后观察事项,护理要求等,必须要时经分管院长批准.讨论情况记入病历.五,死亡病例讨论死亡病例应及时讨论.尸检病例待病理报告后进行,但不迟于2周,由科主任主持,医护和有关人员参加.特殊病例讨论,必要时业务院长派人参加,讨论情况应记入病历.第三节 査房制度与规范一,査房制度1.共性要求
25、(1)对住院患者要有固定医师负责,实行住院医师,主治医师,主任(副主任)医师三级负责制.査房一般在上午进行,上级医师査房,下级医师必须参加.主任(副主任)医师査房每周至少1次,主治医师査房每日1次,住院医师对所管患者每日至少査房2次.(2)査房前医护人员要做好准备工作.如病历,X线片,各项有关检查报告及所需用的检查器材等.査房时要自上而下逐级严格要求,认真负责.经治住院医师要报告简要病历,当前病情并提出需要解决的问题,主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析,并下达指示.(3)对疑难,危重等特殊患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师,主任(副主任)医师查看患者,协助
26、处理.(4)护理査房每周进行1次,由护士长组织护理人员检查护理质量,结合实际教学,研究解决疑难问题.2.主任(副主任)医师查房制度(1)主任(副主任)医师每周至少查房1次以上.(2)参加人员包括:主任医师,副主任医师,主治医师,住院医师,进修医师,实习医师和护士长,责任护士以及有关人员.(3)査房程序:由主任(副主任)医师带领巡视所有病房本专业患者,对重点患者进行床旁问诊和查体,由经治医师报告病历,介绍病情,最后由主任(副主任)医师明确诊断并制定治疗方案.(4)主任(副主任医师)要解决疑难病例,危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱,病历和护理质量;听取
27、医师,护士对诊疗和护理的意见;对下级医师,进行必要的教学和培训工作;定期做学术讲座,介绍本学科专业领域的新进展和新成果.(5)由经治医师在病历上对主任(副主任)医师査房意见做相应记录,各级医师对主任(副主任)医师的査房指示要认真执行并及时反馈.二,査房规范1.科主任査房规范(1)科主任每周査房至少1次.(2)参加人员包括科主任,主任医师,副主任医师,主治医师,住院医师,进修医师,实习医师和护士长,责任护士以及有关人员.(3)査房程序,由科主任带领巡视病房,对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论.讨论首先由经治医师报告病历,介绍病情,并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见,
28、进行充分的讨论;最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对患者的诊断和治疗作出明确的指示,并在病历中科主任査房意见上做记录和签字.(4)科主任査房要解决疑难病例,危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱,病历和护理质量;听取医师,护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展和本科室的科研成果.(5)由病房组长或指定医师对科主任査房做査房记录,经治医师在病历上做相应记录,各级医师对科主任査房指示要认真执行并及时反馈.2.主治医师査房规范(1)主治医师査房每日1次.(2)参加人员包括主治医师,住院医师,进修医师,实习医师.(3)
29、主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房,尤其对新入院,危重,诊断不明确,治疗效果不好的患者进行重点检查,讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见.(4)主治医师对危重,疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊,转院,出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示,汇报.(5)由经治医师在病历上对主治医师査房意见做相应记录.(6)主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字.3.住院医师査房规范(1)住院医师査房每日2次,上,下午各1次,对危重患者24h随时査房,主治医师管床时按此条走.(2)住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者,重点巡视危重,疑
30、难,待诊,新入院,手术后患者,分析各项检查结果,下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况,必要时要了解患者的思想情况,做必要的解释和安慰等思想工作.(3)住院医师应该在病历上及时记录査房结果,及时向上级医师报告诊断,治疗上的困难及患者病情变化,对特殊观察重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班.(4)上级医师査房前,住院医师应该做好准备,如病历,X线片,各项有关检查报告和所需用的检查器材等.(5)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见并认真执行并及时反馈,管床医师按住院医师走.4.节假日査房规范(1)节假日査房每日2次,管床医师上班1个半小时内查房.(2)值班医师要坚守岗位
31、,与二线医生或科主任保持联系畅通,随叫随到.(3)査房时应巡视病房所有患者.对手术后和疑难,危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论,明确诊断,制定治疗方案,对需要手术的患者应立即急诊手术.(5)对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任.5.急诊査房规范(1)急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师査房,每日常规査房2次.(2)急诊二线和一线都应该保证随叫随到,对危重患者应随时査房观察病情变化,并及时收治患者.(3)急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论,分析各项检查结果,尽快明确诊断,决定治疗方案.对诊断不明确,危重和需要手术的患者应尽快收入病房.(4)每晚值班二线必须进行晚査房,掌握留观患者情况,及时收治患者.6.行政査房规范 院领导及各职能科室负责人,可有计划地定期参加各科査房,检查了解患者治疗
