1、,冠心病,护理查房,吴佩容2015年3月,冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。,基本概念,发病机制,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔堵塞。,发病因素,1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等.2、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。3、高血压；4、吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素。,5、糖尿病：冠心病是未成
2、年糖尿病患者首要的死因,。6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。8、尚有遗传,饮酒,环境因素等。,临床表现：,先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦燥、心绞痛等前驱症状。症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌酶增高，心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,临床分型,根据其临床症状，冠心病可分为5型：,心绞痛型,心肌梗塞型,无症状性心肌缺血型,心力衰竭和心律失常型：,猝死型,1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，
3、咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。2、心肌梗塞型：梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。3、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应
4、注意平时的心脏保健。4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，以及各种心律失常。5、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。,临床分型,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,辅助检查,冠状动脉CT,并发症,乳头肌断裂,心室壁瘤,心脏破裂,栓塞,乳头肌功能失调,治疗原则,改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方法有药物治疗、再灌注治疗
5、、心脏移植。,治疗方法,药物治疗 再灌注治疗 心脏移植,溶栓治疗,介入疗法,冠状动脉搭桥手术,病史汇报,1床，柯国和，男，59岁，以“间断胸闷10余天”为主诉入院。现病史：患者10余天前睡眠时发作胸闷痛，位于胸前区，无冒汗、胸部紧缩感，无向他处放射，无心悸、气促、黑朦、晕厥等不适。持续约5分钟，含服“复方丹参滴丸”症状可缓解。上述症状反复发作，症状同前，均于夜间睡眠时发作，未就诊，今患者症状加重，胸闷发作程度加剧，发作频率增加，为求进一步治疗就诊我院，门诊拟“冠心病：不稳定型心绞痛 高血压病？”收入院。发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，大小便如常，近期体重无明显变化。既往史 平素健康状况良好，
6、否认高血压、糖尿病等病史，否认肝炎，否认结核，否认伤寒等传染病史，预防接种史规律，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒及否认手术史。,个人史 出生在原籍，生活居住条件可。从事干部工作，否认疫水区接触史，否认放射线及特殊毒物接触史，有长期吸烟史40年，每天1包，否认酗酒等不良嗜好，否认不洁性生活史。婚育史：20岁结婚，丈夫体健，否认近亲婚配，夫妻和睦，已生育。家族史 否认家中其他成员有类似病史，否认家族中遗传性疾病史及恶性肿瘤史，否认家族中“肝炎、肺结核”等传染病史。,入院体格检查,T：37.0，P：80bpm，R：22bpm，BP：140/90mmHg。神志清楚，步入病房，营养
7、中等，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤、黏膜无黄染、发绀，颈静脉无怒张，颈软，双侧呼吸平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦感，叩诊相对浊音界不大，心率80次/分，律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。无脉搏短绌，未及明显大血管枪击音及水冲脉，无奇脉，毛细血管搏动征阴性。腹无膨隆，无腹壁静脉曲张，腹肌软、无压痛反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。四肢肌力、肌张力正常，关节无红肿，双下肢无浮肿，双侧膝腱反射对称存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。,辅助检查
8、门诊心电图：窦性心律，左室高电压，ST-T改变。入院查：血糖6.4mmol/L，肝肾功能电解质血脂正常。入院诊断 冠心病：不稳定性心绞痛,护理诊断：疼痛,相关因素：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关护理措施：1）休息与活动：心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，卧床休息，并密切观察。2）低流量吸氧。3）心理护理:安慰病人，解除不安情绪，以减少心肌耗氧量。4）疼痛观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。5）用药护理：发作时给予舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人情况。,护理诊断：焦虑,相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关护理措施:1）评估
9、患者焦虑的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性。3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4）必要时按医嘱使用镇静剂。5）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。,护理诊断：知识缺乏,相关因素：与缺乏疾病相关知识有关护理措施：1)向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平 2)解释常用药物的作用，副作用 3)各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 4)经常与病人交换对疾病的看法,护理诊断：潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等,相关因素：心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧等护理措施：1）严密监测
10、心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，定时监测心功能血气分析、肾功能、血常规、血电解质等 3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4）准备好急救药物及设备,预防方法（1）起居正常，早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。（2）身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。（3）控制饮食：饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜喝浓茶、咖啡。（4）戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮 啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。（5）劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力，饱
11、餐后不宜运动。（6）体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。,饮食调养 控制膳食总热量，低脂，低胆固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆类及其制品）的食物。尽量以植物油为食用油。疾病忌口：禁绝烟酒,疾病知识指导：给患者讲解疾病的诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、饮食不当等。生活有规律，注意保暖，防止感冒受凉，保持乐观情绪，避免激动、紧张。休息与活动：活动应循序渐进，活动量以不出现心悸、气急为原则。同时保证充足的睡眠。饮食指导：进食低盐、低脂、
12、低热量、高蛋白、高维生素、清单易消化食物，避免过饱，多食蔬菜水果，保持大便通畅。自我检测指导：教会患者及家属自我检测脉搏，观察病情变化。用药指导：告知患者及家属使用强心剂、利尿剂等药物的名称、使用方法、剂量、副作用及注意事项。,健康宣教,预防药物冠心病二级预防ABCDE。所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面：A：血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林。B：阻滞剂与控制血压。C：戒烟与降胆固醇。D：合理饮食与控制糖尿病。E：运动与教育。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发
13、生率和死亡率均显著下降。痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波立维75mg每日一次。阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日150300毫克。,冠心病的护理措施,1、冠心病的护理措施-立即停止一切活动，就地休息或卧床休息，取舒适体位，注意保暖。2、冠心病的护理措施-安慰病人，及时解除紧张情绪，以减少心肌耗氧量。3、冠心病的护理措施-必要时给氧，以1-2L/min为宜。4、冠心病的护理措施-指导病人舌下含服硝酸甘油或消心痛等药物，若服药后3-5min
14、仍不缓解，可再服一片，必要时按医嘱微泵注射硝酸甘油，要根据血压调整滴速，嘱 病人及家属不可擅自调节滴速，以免发生低血压。用药后可出现颜面潮红，头胀痛，跳痛，心悸等副作用，如疼痛不缓解，应通知医师，并描记心电图。5、冠心病的护理措施-帮助分析诱因，采取措施，予以防止（指导病人避免诱因）指导病人日常生活中注意各种预防性的保护措施：如避免过劳：绝对不搬重物，适当体育活 动，避免激烈比赛等；陶冶性格，克制不良情绪；避免暴饮暴食，尤其进食大量高脂高热量饮食；避免寒冷刺激，以诱发冠脉痉挛；保持大便通畅，必要时使用缓泻 剂；戒烟酒，不饮浓茶咖啡；洗澡要特别注意，饱餐或饥饿不宜洗，注意水温勿过冷过热，时间不宜
15、过长。6、坚持按医嘱正确服用抗心绞痛的药物，防止再次发作，注意药物不良反应。7、严密观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效果等，严密观察bp、心率、心律变化，警惕心梗的先兆，必要时给心电监护。,防治冠心病的合理膳食原则,1.减少每日胆固醇的摄取。胆固醇的摄入量不应超过300mg/日，或100mg以下/每千卡总热量。2.脂肪的摄入，不应超过总热量的30%，其中饱和脂肪酸应控制在占总热量的10%以内。增加多不饱和脂肪酸、使饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的比值宜为0 711。3.食用复合碳水化合物，少吃或不吃蔗糖或葡萄糖等简单的碳水化合物。4.总热量限制在标准量以内，使体重维持在标准水平，如果超重(标准体重5公斤为正常)，应进一步限制总热量，或适当增加体力活动。5.提倡多食新鲜蔬菜和水果，食用豆制品，食用液体植物油。6.尽量少吃富含饱和脂肪酸或胆固醇过多的肥肉、动物油、高脂奶品及蛋黄、动物内脏等食品。7.不要将饮用水软化。8.减少钠的摄入，以氯化钠计，每人的摄入量应首先争取达到10克/日以下，将来能减至5g/日以下为最好。9.饮酒：不饮或少饮，每日量不超过30g。,谢 谢,
