1、国家基本公共卫生服务项目工作规范高血压患者健康管理服务规范,高血压的概念,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压根据病因分为原发性和继发性高血压,全国四次高血压调查患病率比较,中国慢性病及其危险因素报告（2007）,我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压。所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。35岁以
2、上居民有1/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低。,一、服务对象,我国2亿高血压患者就诊区域分布,2千万人,9千万人,9千万人,基层医生是防治高血压的主力军,二、服务内容,筛查随访评估 分类干预 健康体检,（一）筛查,辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一次发现SBP140和/或DBP90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员
3、的生活方式指导,测量血压,检查有无危险情况,测量血压并评估是否存在危急情况，如出现SBP180mmHg 和（或）DBP110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2.若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病，转诊至上级医院。若SBP180mmHg并且DBP110mmHg，继续以下步骤,35岁社区居民,无危及生命情况,有意识改变吗？,是否有如下危险情况？,不需 转诊,立即转诊,既往无原发性高血压,复查、有必要时转诊,已确诊为原发性高血压
4、,询问基本信息,症状体征，临床症状，生活方式,辅助检查,高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者筛查流程图,09年规范为3天后复查,（二）随访评估,社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 了解患者服药情况,对血压控制满意（SBP140且DBP90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者,预约下一次随访时间,(三)分类干预,对第一次出现血压控
5、制不满意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访,对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,（四）健康体检,社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结
6、、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表,高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者随访流程图,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低 心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心 病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。在治
7、疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因 素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,双向转诊原则,转诊原则 确保患者的安全和有效治疗尽量减轻患者的经济负担最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用转出（社区卫生服务机构转向上级医院）患者就诊时病情较重连续2次随访血压不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重 转入（上级医院转向社区卫生服务机构）诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定,三、服务要求,高血压患者的健康管理应由医生负责，与门诊服务结合，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预
8、约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。,服务要求,有条件的地区，对人员规范培训后，参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 加强宣传，使更多患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,社区高血压防治管理流程图中国高血压防治指南基层版,有条件地区应开展！,四、考核指标,高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高
9、血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100,五、组织和实施,卫生行政部门：负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务工作的组织领导和管理；制定相关工作计划并组织实施；落实基本公共卫生服务经费；协调解决工作中的问题；组织开展督导、考核和评价。,疾病预防控制机构：负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务的技术指导工作，具体包括：制定相关工作规范或技术方案；对医院和基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报。协助卫生行政部门开展考核评估，按时完成评估报告。,医疗机构（县级以
10、上医院）对基层医疗卫生机构的高血压患者健康管理服务给予技术指导和业务培训；与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制：接受基层医疗卫生机构转诊的患者，将已确诊和病情平稳患者转诊到基层医疗卫生机构按要求收集、管理和上报患者发现和随访管理信息；参与辖区高血压管理工作的督导、质控和效果评价,社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；组织对辖区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；组织对辖区已确诊的原发性高血压患者按国家基本公共卫生服务规范要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区应参考中国高血压防治指南对患者进行管理；对辖区内已确诊的
11、原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康体检；,社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站（村卫生室）上下互助的双向转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，将病情稳定的病例转回所属社区管理；结合本地区社区诊断和门诊服务等工作，组织开展辖区高血压患者筛查工作；组织开展本地区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多的患者和居民愿意接受服务；建立辖区高血压病人管理信息登记、报告制度，定期汇总上报辖区高血压病人健康管理情况。,社区卫生服务站（村卫生室）对社区35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；对社区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；对社区已确诊的原发性高血压患者按国家基本公共卫生服务规范要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区应参考中国高血压防治指南对患者进行管理；,社区卫生服务站（村卫生室）建立与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，并主动随访转诊情况；开展社区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多患者和居民愿意接受服务；登记并定期汇总上报社区高血压病人健康管理情况。,
