1、学生心理状况问卷留守儿童量表中学生心理状况问卷 (留守儿童) 这个问卷由多个部分构成，主要是想了解大家的生活、学习的情况和有关因素，主要用于科学研究之用。我们保证为你严格保守秘密，不把结果告诉别人。你的回答对我们得出科学的结论非常重要，请放心如实地填答。谢谢你的支持！广东教育学院教育系学校: 年级： 性别： 年龄: 个人的基本情况:一、学习成绩: 1.优 2.良 3.中 4.差二、母亲文化程度：1.小学及小学以下 2. 初中 3 高中 4.大专及大专以上三、父亲文化程度：1.小学及小学以下 2. 初中 3. 高中 4.大专及大专以上四、家庭经济水平： 1.好 2. 中 3. 差 五、父母亲外出
2、打工的情况: 1.父亲外出 2.母亲外出 3.父母亲都外出 4.父母亲都在本地（注：若选第4项，则不用做下面的第六、第七题）六、父母亲外出打工的时间： 1. 2年以下 2 . 2年5年 3. 5年以上 (注：如果父母亲都外出的，而且不是同时外出的，就以外出时间最短的一方为准)七、谁在家里照顾你的生活: 1. 父亲 2. 母亲 3.爷爷奶奶 4. 其他人第一部分以下有22个句子，每个句子后面各有7个答案，请根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如：选择“1”表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择“7”表示您极同意，即说明您的实际情况与这一句子极相符；选择“4”表示中间状
3、态。极不同意很不同意稍不同意中 立稍 同 意很 同 意极 同 意1我觉得我能自主决定自己的生活12345672我喜欢我交往的朋友12345673通常，我觉得我不能胜任（没办法把事情做好）12345674我觉得生活有压力（不是我能左右的）12345675我认识的人都说我能干12345676我能与身边的人很好地相处12345677我喜欢独处不喜欢太多的社交12345678一般情况下,我能自由地表达自己的意见12345679我能与身边的人成为朋友123456710最近,我学会了一种自己感兴趣的新技能123456711日常生活中,我总要去做别人要我做的事情123456712我身边的人都关心我12345
4、6713通常，我对自己所从事的工作（事情）很有成就感 123456714通常，我身边的人都考虑我的感受123456715日常生活中，我有很多机会展示我的才能123456716我的亲密朋友很少123456717通常情况下，我的事情基本可以自已作主123456718我身边的人不大喜欢我123456719我经常感到自己能力不足123456720在日常生活中，我很少有机会去决定自己的事情123456721人们一般对我很友好1234567自主，关系，能力第二部分请根据你生活的满意程度以及与理想生活的接近程度进行评价，并在适当的数字上画圈。强烈反对 强烈赞成1 我的生活在大多数方面都接近于我的理想。 1
5、2 3 4 5 6 72 我的生活条件很好。 1 2 3 4 5 6 73 我对我的生活感到满意。 1 2 3 4 5 6 74 到目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的重要东西。 1 2 3 4 5 6 75 如果可以再活一次，我基本上不会作任何改变。 1 2 3 4 5 6 7第三部分下面这份问卷由许多组关于感受和想法的项目组成。请你仔细阅读每组的项目，然后在每组的三个句子中选出最符合你最近两周情况的一项描述，并将那个数字圈出。请先读完一组内的各项叙述，再选择。请不要漏掉问题。这里不存在正确或错误的问题，你只要选出最能描述你情况的句子。A 1B 21我偶尔感到忧愁。2我经常感到忧愁。3我
6、总是感到忧愁。1我觉得自己什么事都解决不了。2我觉得自己解决一些事很吃力。3我觉得什么事都可以自己解决。C 3D 41我能做好一切事情。 2我做很多事情都是错的。3我做的一切事情都是错的。1我觉得很多事情是有趣的。2我觉得有些事情是有趣的。3我觉得没有什么是有趣的。E 5F 61我一直都是失败的。2我很多时候是失败的。3我偶尔是失败的。1我偶尔想到不好的事情会发生在自己身上。2我担心不好的事情将发生在自己身上。3我相信可怕的事情将发生在自己身上。G 7H 81我讨厌自己。2我不喜欢自己。3我喜欢自己。1所有不好的事发生都是因为我的过失。2很多不好的事发生是因为我的过失。3不好的事发生与我无关。
7、I 9J 101我没考虑过自杀。2我考虑过自杀但是我不会那样做的。3我想自杀。1我每天都想哭。2我很多时候都觉得想哭。3我偶尔觉得想哭。K 11L 121我总是觉得很烦恼。2我经常觉得烦恼。3我偶尔觉得烦恼。1我喜欢和别人在一起。2很多时候我不喜欢和别人在一起。3我总是不喜欢和别人在一起。M 13N 141我不能集中精神做事。2我很难集中精神做事。3我集中精神做事是容易的。1我长得很好看。2我长得有些不好看。3我长得很难看。O 15P 161我需要花所有时间来做作业。2我需要花很多时间做作业。3我很快可以完成作业。1每晚我都睡不着。2很多个晚上我都睡不着。3我睡得很好。Q 17R 181我偶尔
8、觉得疲劳。2我经常觉得疲劳。3我总是觉得疲劳。1我总是不想吃东西。2我经常不想吃东西。3我胃口很好。S 19T 201我不担忧生病和疼痛。2我经常担忧生病和疼痛。3我总是担忧生病和疼痛。1我没有感到孤独。2我经常感到孤独。3我总是感到孤独。U 21V 221在学校我从来没感到乐趣。2在学校我偶尔感到乐趣。3在学校我很多时候都感到乐趣。1我有很多朋友。2我有一些朋友但希望更多。3我没有什么朋友。W 23X 241我的作业做得很好。2我的作业做得不象以前那么好。3我以前做得很好的科目现在做得很差。1我从来都比不上其他人。2我能做到象我喜欢的小孩子那样好。3我完全可以象其他小孩子一样好。Y 25Z
9、261没有人真正喜欢我。2我不能确定有没有人喜欢我。3我确定有一些人喜欢我。1我经常说到做到。2很多时候我说到不能做到。3我从来都没有做到我所承诺的。ZZ 271 我和其他人相处得很好。2我很多时候和别人相处不好。3我总是不能与别人和好相处。第四部分每个题目后边都有五个等级供您选择。分别按照程度的高低用5，4，3，2，1表示。请按照您实际情况选择最适合描述您的等级，标出相应数字。从无轻度中度偏重严重1我不喜欢参加学校的课外活动123452我心情时好时坏 123453做作业必须反复检查 123454感到人们对我不友好，不喜欢我 123455我感到苦闷 123456我感到紧张或容易紧张 12345
10、7我学习劲头时高时低 123458我对现在的学校生活赶到不适应 123459我看不惯现在的社会风气 1234510为保证正确，做事必须做得很慢 1234511我的想法总与别人不一样 1234512总担心自己的衣服是否整齐 1234513容易哭泣 1234514我感到前途没有希望 1234515我感到坐立不安、心神不定 1234516经常责怪自己 1234517当别人看着我或谈论我时，感到不自在1234518感到别人不理解我，不同情我 1234519我经常发脾气，想控制都控制不住 1234520觉得别人想占我便宜 1234521大叫或摔东西 1234522总在想一些不必要的事情 1234523必
11、须反复洗手或反复数数 1234524总感到有人在背后谈论我 1234525时常与人争论、抬杠 1234526我觉得对大多数人都不可信任 1234527我对做作业的热情忽高忽低 1234528同学考试成绩比我高，我感到难过 1234529我不适应老师的教学方式 1234530老师对我不公平 1234531我感到学习负担很重 1234532我对同学忽冷忽热 1234533上课时，总担心老师会提问自己 1234534我无缘无故地忽然感到害怕 1234535我对老师时而亲近，时而疏远 1234536一听说要考试，心里就感到紧张 1234537别的同学穿戴比我好有钱，我感到不舒服1234538我讨厌做作
12、业 1234539家里环境干扰我的学习 1234540我讨厌上学 1234541我不喜欢班里的风气 1234542父母对我不公平 1234543感到心里烦躁 1234544我常常无精打采，提不起劲来 1234545我感情容易受到别人的伤害 1234546觉得心里不塌实 1234547别人对我的表现评价不恰当 1234548明知担心没有用，但总害怕考不好 1234549总觉得别人在跟我作对 1234550我容易激动和烦恼 1234551同异性在一起时，感到害羞不自在 1234552有想伤害他人或打人的冲动 1234553我对父母时而亲热，时而冷淡 1234554我对比我强的同学并不服气 1234
13、555我讨厌考试 1234556心里总觉得有事 1234557经常有自杀的念头 1234558有想摔东西的冲动 1234559要求别人十全十美 1234560同学考试成绩比我高，但能力并不比我强 12345第五部分以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请你仔细阅读每一项，然后在右边选择回答，“从不”为1，“偶尔”为2，“有时”为3，“经常”为4，“总是”为5。请在最适合你本人情况的数字上画圈。从不偶尔有时经常总是1、专心于学习忘掉烦恼123452、努力寻找解决问题的办法123453、只当什么事情都没有发生过123454、采取任其自然发展的态度123455、与
14、父母或其它成年人商量解决123456、尽量与此问题有关的人讨论解决123457、向有经验的亲友、师长寻求解决问题的办法123458、幻想自己能用超人的本领去克服困难123459、与类似情况的人相比较，自己觉得算不了什么1234510、吸取自己或他人的经验去解决问题1234511、向好朋友诉说心中的烦恼1234512、仔细分析问题，以便更好地认识它1234513、从有相同经历的人那里寻求安慰1234514、立即主动寻求别人的帮助1234515、默默忍受着心中的烦恼1234516、制订出克服困难的计划并按计划去做1234517、心想坏事中也有好的一面，事情总会慢慢好起来的1234518、通常都从好
15、的方面想，能忍则忍1234519、多想想愉快的事情1234520、换一种环境，把我苦恼的事抛在脑后1234521、把挫折看作是锻炼的的好机会，从中获取经验1234522、借写日记来消除烦恼1234523、幻想自己已经解决了面临的困难1234524、注重行动，努力改变现状1234525、请求别人帮助克服困难1234526、通过发泄来消除心中的不快1234527、向引起挫折的人和事发脾气，对着干1234528、把自己的苦恼告诉别人，希望得到别人的同情1234529、幻想一些不现实的事来消除烦恼1234530、善于从失败中吸取教训12345第六部分过去12个月内，你和你的家庭是否发生过下列事件？请仔
16、细阅读下列每一个项目，如果事件发生过，并根据事件给你造成的苦恼程度在相对的数字上画圈。如果某事件未发生，仅在事件未发生栏内打“就可以了。生活事件名称未发生发生过，对你影响的程度无影响轻度中度重度极重1被人误会或错怪（ ）123452受人歧视、冷遇（ ）123453考试失败或不理想（ ）123454与同学或好友发生纠纷（ ）123455生活习惯（饮食、休息等）明显变化（ ）123456不喜欢上学（ ）123457恋爱不顺利或失恋（ ）123458长期远离家人不能团聚（ ）123459学习负担重（ ）1234510与老师关系紧张（ ）1234511本人患急重病（ ）1234512亲友患急重病（ ）
17、1234513亲友死亡（ ）1234514被盗或丢失东西（ ）1234515当众丢面子（ ）1234516家庭经济困难（ ）1234517家庭内部有矛盾（ ）1234518预期的评选（如三好学生）落空（ ）1234519受批评或处分（ ）1234520转学或休学（ ）1234521被罚款（ ）1234522升学压力（ ）1234523与人打架（ ）1234524遭父母打骂（ ）1234525家庭给你施加学习压力（ ）1234526意外惊吓，事故（ ）1234527如有其他事件请注明（ ）12345第七部分 这份问卷要调查的是在过去的一个月中你的一些感受和想法。每个题目涉及一种情况，请你通过圈中
18、相应的数字，来选择符合实际的选项。从来不会几乎不会有时候会常常会一直都会1在过去一个月内，你是否会经常觉得你没有办法控制生活里一些重要的事情？012342在过去一个月内，你对自己处理个人问题的能力是否经常会觉得有信心？012343在过去一个月内，你是否经常会觉得一切的事情都顺心如意？012344在过去一个月内，你是否经常觉得困难重重，让你无法克服？01234第八部分下面有80个问题，是了解你是怎样看待你自己的。请你决定哪些问题符合你的实际情况，哪些问题不符合你的实际情况，如果你认为某一个问题符合或基本符合你的实际情况，就在答卷纸上相应的题号后的“是”字上划圈，如果不符合或基本不符合你的实际情况
19、，就在答卷纸上相应的题号后的“否”字上划圈，对于每一个问题你只能作一种回答，并且每个问题都应该回答。请注意，这里要回答的是你实际上认为你是怎样，而不是回答你认为你应该怎样。填时请不要在表上涂改，填完后连同本表一同交回。1我的同学嘲笑我是否24在音乐方面我不错是否2我是一个幸福的人是否25我在家表现不好是否3我很难交朋友是否26我完成学校作业很慢是否4我经常悲伤是否27我在班上是一个重要的人是否5我聪明是否28我容易紧张是否6我害羞是否29我有一双漂亮的眼睛是否7当老师找我时，我感到紧张是否30在全班同学面前讲话我可以讲得很好是否8我的容貌使我烦恼是否31在学校我是一个幻想家是否9我长大后将成为
20、一个重要的人物是否32我常常捉弄我的兄弟姐妹是否10当学校要考试时，我就烦恼是否33我的朋友喜欢我的主意是否11我和别人合不来是否34我常常遇到麻烦是否12在学校里我表现好是否35在家里我听话是否13当某件事做错了常常是我的过错是否36我运气好是否14我给家里带来麻烦是否37我常常很担忧是否15我是强壮的是否38我的父母对我期望过高是否16我常常有好注意是否39我喜欢按自己的方式做事是否17我在家里是重要的一员是否40我觉得自己做事丢三落四是否18我常常想按自己的主意办事是否41我的头发很好是否19我善于做手工劳动是否42在学校我自愿做一些事是否20我易于泄气是否43我希望我与众不同是否21我
21、的学校作业做得好是否44我晚上睡得好是否22我干许多坏事是否45我讨厌学校是否23我很会画画是否46在游戏活动中我是最后被选入的成员之一是否47我常常生病是否64我笨拙是否48我常常对别人小气是否65在游戏和体育活动中我只看不参加是否49在学校里同学们认为我有好主意是否66我常常忘记我所学的东西是否50我不高兴是否67我容易与别人相处是否51我有许多朋友是否68我容易发脾气是否52我快乐是否69我与女孩子合得来是否53对大多数事我不发表意见是否70我喜欢阅读是否54我长得漂亮是否71我宁愿独自干事，而不愿与许多人一起干事情是否55我精力充沛是否72我喜欢我的兄弟姐妹是否56我常常打架是否73我
22、的身材好是否57我与男孩子合得来是否74我常常害怕是否58别人常常捉弄我是否75我总是跌坏东西或打坏东西是否59我家里对我失望是否76我能得到别人的信任是否60我有一张令人愉快的脸是否77我与众不同是否61当我要做什么事时总觉得不顺心是否78我常常有一些坏的想法是否62在家里我常常被捉弄是否79我容易哭叫是否63在游戏和体育活动中我是一个带头人是否80我是一个好人是否第九部分下面是40个关于你生活的描述，请根据你的实际情况和感受判断这些描述符合的情况，在适当的数字上画圈。非常不适合比较不适合一般适合比较适合非常适合1、我喜欢和家里人一起呆在家里。123452、我的朋友们都对我很好。123453、我期待去学校上学。123454、我喜欢我住的地方。123455、我想我是个漂亮的女孩/帅气的男孩。123456、我
