1、冠心病外科手术的麻醉,中国医学科学院阜外心血管病医院 李立环,冠心病病人术前病情特点麻醉处理术中须注意的其它问题,心绞痛与术前药物治疗,以劳力或其它可引起心肌耗氧量增加所诱发的心绞痛，药物治疗以阻滞药为主心绞痛发作与心肌耗氧量增加无关的自发性心绞痛，治疗药物以钙拮抗药为主劳力与自发性心绞痛并存的混合性心绞痛，选用阻滞药、钙拮抗药或硝酸酯类,心脏功能,需服洋地黄或其它强心利尿治疗者，为心脏功能受损心绞痛发作时呼吸困难或突发性夜间呼吸困难，为一过性左心衰竭恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛者，常有心功能不全有心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭听诊有第三心音，左室压力可能增高。有第四心音，左室顺应性下降。
2、心前区搏动较强或搏动靠外提示心脏扩大 注意：麻醉前评估心脏的实用性有限，必须结合客观检查进行综合判断。,心电图和X线胸片,病人有频发的室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，故风险极大有房性期外收缩的病例术后易于发生心房纤颤。有心房纤颤，麻醉中易于发生低血压X线胸片心影扩大，70%以上EF40%。主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症（如脑及其它重要脏器栓塞）的危险性亦将增加,超声心动图,观察冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数诊断左室附壁血栓负荷超声心动图可监测冠心病人在负荷状态下冠状动脉的储备能力，并可鉴别SWMA是否具有存
3、活性,放射性核素成影术,了解术前的心肌血流储备功能心肌缺血的部位及范围鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死,心导管检查及冠状动脉造影,了解左心工作情况，获得左室EF（LVEF）值发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40%EF30%，大多数病人有明显的心衰症状合并左室室壁瘤，因心室的矛盾运动，EF值往往较低。手术切除室壁瘤后，多数病人的EF值可有较大改善合并有心脏瓣膜病变，则所测得的EF值常不准确,心导管检查及冠状动脉造影,EF受前后负荷、酸碱度和药物的影响，需结合临床正确评价LVEDP对评价左室功能具重要意义，LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及治疗等因素的影响LVEDP升高的程度并不
4、一定与左室功能不全的程度相吻合，应综合判断。LVEDP较高而每搏量较低，常表明左室功能很差冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差,其它血管疾病,约有5.6%的冠心病病人有颈动脉狭窄，体外循环后易有神经系统损害合并陈旧性脑血管意外，术中应特别注意脑保护病变严重、左室功能差的病人，应注意是否合并有腹主动脉或髂动脉病变腹部有杂音的病人，应考虑是否有肾血管病变,术前危险因素,年龄70岁女性肥胖不稳定性心绞痛充血性心力衰竭EF18mmHg左室室壁瘤合并肺疾患合并肾功能不全,冠脉左主干狭窄90%合并高血压或糖尿病PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后天内手术合并肾功能不全合并肺疾患合并瓣膜患者,
5、合并瓣膜疾患如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压60mmHg,合并主动脉瓣病变，跨瓣压差120mmHg的病人，围术期死亡率明显增加。再次手术,危险因素分值,左室室壁瘤5急症手术10肾功能不全依赖于透析10灾难性状态1050其它情况210合并瓣膜疾患,女性1肥胖3糖尿病3高血压3射血分数（）年龄（岁）手术次数再次10术前用IABP2,合并瓣膜疾患 二尖瓣 5 PA=60mmHg 8 主动脉瓣 5 压差=120mmHg 7,危险因素分值与手术死亡率的关系,分值 死亡率(%)041595101491519172031,80年代，危险因素分值与手术死亡率的关系,90年代，由于对冠心病病理生理认识的深入及围术
6、期处理的进步，上述分值较高的病人手术死亡率也明显下降,原则,维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血,避免增加心肌氧需（氧耗的因素：心肌氧耗的影响因素心肌收缩力；心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；心率。,避免增加心肌氧需（氧耗的因素,围术期心肌氧需增加，由于血压升高和/或心率增快所致心率增快：增加心肌氧耗影响心肌血流的自动调节左室舒张时间缩短，冠脉血流下降,围术期心率维持稳定，体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率一般不超过90bpm动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用左心每搏排血量与左心舒张末期容量密切相关，除心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（1618mmHg）外，一般
7、LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外）适度地抑制心肌的收缩力,避免减少心肌氧供,原则,心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬Poisseuille公式，冠脉血流Q=r4P/8L（r半径，P驱动压，L管长，黏度）,影响冠脉血流最重要的因素,影响冠脉血流最重要的因素驱动压（灌注压）冠脉的阻力要维持心肌氧的供需平衡应力求做到血压的变化（升高或降低不应超过术前数值的20MAPPCWP55mmHgMAP（以mmHg计）和心率的比值1、CPB前大于1.2维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率
8、增快的同时血压下降注重血液的携氧能力,监测,心电图监测5导联线。以CS5（即将左上肢的电极移植于V5的位置）V4R（将胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处）可100监测到左右心缺血时的ST段改变。,血流动力学监测可了解心脏的泵血功能，组织的灌注，全身的有效循环血量以及氧供、耗平衡情况等CVP主要反映右心的前负荷。对左心功能良好无瓣膜病变者，从CVP可粗略地估计左心充盈压SwanGanz导管结合心率和动脉压的监测，可获得血流动力学变化的全部资料，指导血管扩张药、正性肌力药、阻滞药和钙通道阻滞药的治疗，PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，提示左室舒张功能异常、心肌缺血。通过
9、动脉压力波形计算心脏每搏量，乘以心率计算心排血量的方法（PICCO）。可得出左心的前负荷容量、肺水含量和胸腔内的血容量SvO2对了解氧供需平衡具重要意义,放置漂浮导管的指征EF40%。近期内发生心肌梗塞或不稳定性心绞痛。左室室壁运动异常。LVEDP18mmHg。合并有：室间隔穿孔、左室室壁瘤、二尖瓣返流或充血性心力衰竭。急症手术。同时进行复杂的其它手术。再次手术。,食道超声心动图（TEE）的监测,某些常用监测指标的意义,心率、收缩压乘积（RPP）：RPP心率动脉收缩压,心率、收缩压乘积（RPP）：RPP心率动脉收缩压 由于冠状动脉张力的变化、侧支循环灌注压力的下降、冠脉血流从心内膜向心外膜的重
10、新分布等均可在任何RPP水平发生心肌缺血。临床实践表明，RPP在缺血性心脏病围术期的价值并不可靠。血压升高虽增加氧耗，但同时也可增加心肌的血流供应，心率和血压的变化的意义必须分别考虑。,某些常用监测指标的意义,心率、收缩压乘积（RPP）：RPP心率动脉收缩压三联指数（TI）：,三联指数（TI）：由于RPP在缺血性心脏病围术期估价心肌缺血不可靠，故TI的价值亦值得怀疑。这两个参数在麻醉中难以反映心肌缺血，但在相同的RPP时，有无ST段改变的差别主要在心率。围术期维持稳定的心率，防治心率增快，对避免加重心肌缺血极为重要。,麻醉药物的选择,缺血性心脏病麻醉药物的选择应以维持心肌氧的供耗平衡为原则，努
11、力避免心率增快和血压下降，并可扩张冠状动脉，无冠脉窃血作用。,麻醉前用药及麻醉诱导,服用的钙通道阻滞药、受体阻滞药在术前不应停用根据术前心绞痛的性质及控制的程度和心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量术前并应投以重量术前药，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，力争病人入室时呈嗜睡状态为使诱导适度以抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管前发生低血压，须在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢，间断地给药,加快输液速度对防治诱导期低血压术前严重心功能不全的麻醉诱导应以芬太尼为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使病人入睡即可适度麻醉降低了病人的代谢，抑制了应激反应，血压轻度下降也是常见现象，同时心率减慢更
12、有助于心肌氧的供需平衡和储备诱导期低血压的药物处理，静注微量新福林（0.10.2mg/次)可获满意效果。不提倡静注多巴胺来升高血压,麻醉前用药及麻醉诱导,麻醉维持,CPB前控制性心动过缓（心率50bpm左右）、控制性血压偏低（收缩压90100mmHg左右）的循环状态，对无高血压病史的病人，更有利于心肌氧的供耗平衡和储备。心率的稳定似乎较血压更重要心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量，须努力避免对心肌的任何抑制，必要时，用正性肌力药来辅助循环,麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动，心率的稳定似乎较血压更为重要,游离乳内动脉时，CVP和PCWP的数值由于病人体位
13、的变化可明显升高，应注意识别其假象。密切注意血气和电解质的变化，PaCO2应维持在正常范围，避免过度通气。PaCO2过低不但减少冠状动脉血流量，而且可使氧离解曲线左移，并可促发冠状动脉痉挛。,麻醉维持,切皮和纵劈胸骨是术中最强烈的操作步骤，即前应及时加深麻醉。如血压仍高，可静注阻滞药或钙通道阻滞药处理,心肌保护和脏器灌注,广义的心肌保护系在围术期维持稳定，满意的血流动力学参数、防治冠脉痉挛以使心肌氧的供需维持平衡，避免加重心肌缺血体外循环中的心肌保护则需外科、麻醉、灌注的密切协作。转流开始后由于多种因素的影响，冠心病人极易室颤体外循环中要避免在阻断升主动脉前发生室颤,避免阻断升主动脉前发生室颤
14、应维持较高的灌注压（5080mmHg）阻断升主动脉前不过早降温如转流开始血压明显下降，此时仅靠增加灌流量难以使血压回升，可从人工肺给单纯受体兴奋药，如新福林12mg/次，可获得满意效果,心肌保护和脏器灌注,室颤下探查冠状动脉，则应引空心脏，使灌注压60mmHg转流中应维持较高的流量（2.42.6L/min/m2)和较高的灌注压,，灌注压应接近转前MAP,停机前后的处理,心脏复跳后即注意预防心跳增快。对缓慢的心跳（3040bpm）不宜急于处理，往往在钳夹主动脉侧壁，进行主动脉侧壁口吻合期间，心率即可自行增快主动脉侧壁口吻合期间，应维持满意的灌注压。如灌注压超过术前的MAP值，可用硝酸甘油、尼卡地
15、平、异丙酚等处理，不宜轻易地降低灌流量,灌注压较低，除增加灌流量外，应适当减少静脉引流量，血压仍不回升，可从人工肺给麻黄素，新福林，阿拉明等提升血压,停机前后的处理,主动脉侧壁口吻合毕，冠脉血流开始恢复。如每搏量满意，会出现良好的动脉压波形，逐渐减少灌流量，缓慢回输血液，ECG和循环动力学指标满意的情况下缓慢脱机,正性肌力药,PCWP16mmHgMAP70mmHg或收缩压90mmHgCI2.2 Lminm2，SvO265正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。,应用正性肌力药的指征为：,血管扩张药、阻滞药、钙通道阻滞药,围术期硝酸甘油治疗的指征为：,应用中必须注意硝酸甘油易发生早期耐受
16、性，而且随着病员年龄的增长，效力也逐渐减弱,围术期硝酸甘油治疗的指征为：动脉压超过基础压20。PCWP16mmHg。PCWP波形上A和V波18mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上。ST段改变大于1mm。区域性室壁运动异常。急性左或右室功能失常。冠状动脉痉挛。,阻滞药：降低心肌收缩力，减慢心率，降低心肌氧耗改善心肌缺血。艾丝洛尔（Esmolol），半衰期9min美托洛尔（Metoprolol）,半衰期3.9min,血管扩张药、阻滞药、钙通道阻滞药,。,钙通道阻滞药：扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。,注意,受体阻滞药的负性肌力作用，对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病员能促发心力衰竭，对严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏，应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉（颈内或锁骨下）途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即刻停药，如此可避免对心脏明显的抑制作用。钙通道阻滞药：扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。首选地尔硫卓，扩张冠状动脉的同时，不明显抑制心肌收缩力，并可减慢房室传导，使心率下降。,
