1、中医内科肾系疾病 水肿内经肿称之为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。“其本在肾, 其末在肺”；“诸湿肿满, 皆属于脾”；仁斋直指方虚肿方论创用活血利水法治疗瘀血水肿。唐代孙思邈备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐。 定义 体内水液潴留，泛溢肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。 病因 病机 肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利，水液潴留。 阳 风主证 眼险浮肿, 继则四肢及全身皆肿, 来势迅速, 水 水兼证 多有恶寒, 发热, 肢节酸楚, 小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛, 偏于风寒者
2、, 相兼恶寒, 咳喘 风 搏舌脉 偏于风热者,舌质红, 脉浮滑数。偏于风寒者, 舌苔薄白, 脉浮滑或浮紧。 邪 证 治法 疏风清热, 宣肺行水。越婢加术汤加减。 袭 用药 麻黄、浮萍疏风宣肺; 白术、车前子淡渗利水; 石膏、桑白皮、黄苓清热宣肺。 表 证机概要 风邪袭表, 肺气闭塞, 通调失职, 风遏水阻。 阳 湿主证 眼睑浮肿, 延及全身, 皮肤光亮, 尿少色赤, 身发疮痍, 甚则溃烂, 水 毒兼证 恶风发热 浸舌脉 舌质红, 苔薄黄, 脉浮数或滑数。 疮毒淫治法 宣肺解毒, 利湿消肿。麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 内犯 证 用药 麻黄、杏仁、赤小豆宣肺利水；银花、野菊花、蒲公英、紫花
3、地丁、紫背天葵清热解毒。 证机概要 疮毒内归脾肺, 三焦气化不利, 水湿内停。 水主证 全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少 湿兼证 身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,起病缓慢,病程较长。 阳 浸舌脉 苔白腻,脉沉缓。 水 渍治法 运脾化湿, 通阳利水。五皮饮合胃苓汤加减。 证 用药 桑白皮、陈皮、生姜皮化湿行水;陈皮、草果燥湿健脾;桂枝、猪苓、泽泻温阳化气行水。 外 水湿内侵,脾气受困,脾阳不振。 证机概要 感 遍体浮肿, 皮肤绷急光亮, 湿主证 湿 热胸脘痞闷, 烦热口渴, 小便短赤, 或大便干结 兼证 邪 壅舌红, 苔黄腻, 脉沉数或濡数。 舌脉 盛分利湿热。疏凿饮子加减。 治法 证 生姜皮
4、疏风解表, 发汗消肿, 表水从汗而疏解;黄柏清热消肿; 生大黄通便逐水消肿。 用药 湿热内盛, 三焦壅滞, 气滞水停。 证机概要 阴 身肿日久, 腰以下为甚, 按之凹陷不易恢复, 脾主证 水 阳脘腹胀闷,纳减便溏, 面色不华, 神疲乏力, 四肢倦怠, 小便短少, 兼证 虚舌质淡, 苔白腻或白滑, 脉沉缓或沉弱。 舌脉 饮食衰健脾温阳利水。实脾饮加减。 治法 不节 证 桂枝温阳散寒利水; 大枣健脾补气; 车前子、术瓜利水消肿; 大腹皮理气行水 用药 脾阳不振, 运化无权, 土不制水。 证机概要 阴 水肿反复消长不已, 面浮身肿, 腰以下甚, 按之凹陷不起, 尿量减少或反多, 肾主证 水 阳腰酸冷
5、痛, 四肢厥冷, 怯寒神疲, 面色晄白, 甚者心悸胸闷, 喘促难卧, 腹大胀满, 兼证 衰舌质淡胖, 苔白, 脉沉细或沉迟无力。 舌脉 久病微温肾助阳, 化气行水。济生肾气丸合真武汤加减。 治法 劳倦 证 附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳; 泽泻、车前子通利小便; 牛膝引药下行。 用药 脾肾阳虚 , 水寒内聚。 证机概要 阴 瘀主证 水肿延久不退, 肿势轻重不一, 四肢或全身浮肿, 以下肢为主, 水 血兼证 皮肤瘀斑, 腰部刺痛,或伴血尿, 互舌脉 舌紫暗, 苔白, 脉沉细涩。 禀赋结治法 活血祛瘀, 化气行水。桃红四物汤合五苓散。 不足 证 用药 丹参养血活血; 路路通、桃仁活血通络; 桂
6、枝、附子通阳化气; 泽泻、车前子利水消肿。 证机概要 水停湿阻, 气滞血瘀, 三焦气化不利。 鉴别： 相同点 临床表现 病机 肢体浮肿，小便不利，甚至胸水、腹水、喘息 肺脾肾三脏功能失调，水液停聚 水肿 均可见气喘、水肿 喘息气粗，胸胁支满，甚至面目、四肢浮肿 肺脾肾三脏阳气不足，水饮上凌心肺，支饮 支撑胸胁 溢饮 喘咳痰多，胸闷身痛，恶风无汗，甚至肢体浮肿 风寒闭塞玄府，肺失输布，饮溢四肢 问1：辨阳水和阴水 病因 脏 腑 发病特点 症状 兼证 病性 病名 肺脾 可兼风阳水 风邪疮毒发病较急,一肿多由面目开始, 自上而属表属实 风水、寒风热水湿 般病程较短 下, 继及全身, 肿处皮肤皮水 表
7、证 绷急光亮, 按之凹陷即起 发病缓慢,病属里属虚正水、阴水 饮食劳倦 脾肾 肿多由足踝开始, 自下而程较长 或虚实夹石水 先后天因上, 继及全身, 肿处皮肤杂 素致脏腑松弛, 按之凹陷不易恢复, 亏虚 甚则按之如泥 淋证始见于内经，称本病为“淋”、“淋閟”。汉.张仲景金匮要略中称为“淋秘”，将病机归为“热在下焦”。巢元方诸病源候论对淋证病机高度概括，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。张景岳景岳全书淋证初起，多因于热，“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固宜温补命门”。 定义 淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证 。 病因 病机 湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化
8、不利 主证 小便频数短涩，灼热刺痛，溺黄赤，少腹拘急疼痛 热兼证 或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有便秘 淋舌脉 苔黄腻，脉滑数 证 治法 清热利湿通淋。八正散加减。 用药 瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋；大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒 证机概要 湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 主证 尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛。 外 石兼证 少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。 感 淋舌脉 舌红苔薄黄，脉弦或数。 湿 证 治法 清热利湿，排石通淋。石韦散加减。 热 用药 滑石，清热利湿通淋；、石韦，排石化石；牛膝，活血软坚；沉香，理气导滞
9、证机概要 湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司 血主证 小便频急，热涩刺痛，尿色紫红，或夹有血块 淋 兼证 小腹胀满疼痛 舌脉 舌尖红，苔黄，脉滑数 实 治法 清热通淋，凉血止血。小蓟饮子加减。 证 用药 滑石，清热利湿通淋；小蓟，凉血止血；滑石，清热泻火通淋；马鞭草，通络止血。 证机概要 热甚灼络，迫血妄行。 血主证 尿色淡红，尿痛涩滞不显著。 淋 兼证 腰膝酸软，神疲乏力。舌红苔少脉细数。 舌脉 舌红苔少脉细数。 虚 治法 滋阴清热，补虚止血，药用知柏地黄丸。 证 用药 熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草，滋养肾阴。 证机概要 久病肾阴不足，虚火扰动阴血。 气主证 郁怒之后，小便涩滞，淋漓不畅
10、 淋 兼证 少腹胀满疼痛。 舌脉 苔薄白，脉弦 情 实治法 理气疏导，通淋利尿。沉香散加减。 志 证 用药 沉香、青皮、乌药、香附，疏肝理气；石韦、滑石、冬葵子、车前子，利水通淋 失 证机概要 气结膀胱，气化不利。 调 气主证 少腹坠胀，尿有余沥。 淋 兼证 气短声低，面色晃白，纳少神疲，腹胀便溏。 舌脉 舌淡脉虚细。 虚治法 补中益气升提。补中益气汤。 证 用药 可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品。 证机概要 中气不足，气虚下陷，不能摄纳。 膏主证 小便混浊，乳白或米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物。 淋 兼证 或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不
11、畅，口干。 舌脉 舌红苔黄腻，脉濡数。 实内 治法 清热利湿，分清泄浊。程氏萆薢分清饮加减。 证 伤 用药 车前子，清热利湿；向日葵心，分清泌浊；莲子心、连翘心、丹皮、灯芯，清心泄热 饮 证机概要 湿热下注，脂汁外溢。 食 膏主证 淋出如脂，涩痛不甚。 淋兼证 形体日渐消瘦，头昏无力，腰膝酸软。 舌脉 舌淡苔腻，脉细无力。 虚治法 补脾益肾固摄。膏淋汤。 证 用药 生山药；生芡实；生龙骨；生牡蛎；大生地；潞党参；生杭芍； 证机概要 脾肾两虚，气不固摄。 主证 小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已。 劳劳 兼证 时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。 淋伤 舌脉 舌质淡，脉细弱。 证
12、体 治法 补脾益肾。无比山药丸加减。 虚 用药 怀山药、莲子肉，补气健脾；、扁豆衣，化湿利水；金缨子、煅牡蛎，益肾固摄 证机概要 湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权 鉴别： 相同点 不同点 尿频而尿痛，每日排尿总量正常。 淋证 小便量少，排尿困难 癃闭 无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。 血淋 小便出血，尿色红赤，小便滴沥而疼痛难忍。 甚至溺出纯血尿血 无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛。 膏淋 小便混浊 有疼痛感 尿浊 排尿时无疼痛涩滞感 问1：六种淋证鉴别 小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛。 热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。 石淋：小便排出砂石为主症，或
13、排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 血淋：溺血而痛。 膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。 劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发。 问2：病机 热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛。 血淋：膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，小便涩痛有血。 实 石淋：湿热蕴久，熬尿成石。 膏淋：湿热久蕴，阻滞经脉，脂液不循常道，小便混浊不清。 气淋：肝失疏泄，气火郁于膀胱。 劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，及肾及脾，脾肾 受损，正虚邪弱。 虚 血淋：肾阴不足，虚火扰动阴血。 膏淋：肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液
14、。 气淋：中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权。 癃闭首见于内经；千金要方治小便不通方剂13首。书中载有导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿术的记载。 定义 癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。 病因 病机 肾与膀胱气化功能失调，尿液的生成或排泄障碍。 膀主证 小便点滴不通，或量极少而短赤灼热 外 胱兼证 小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅， 感 湿舌脉 舌质红，苔黄腻，脉数。 湿 热治法 清利湿热，通利小便。八正散加减。 热 证 用药 黄柏、山栀、大黄、滑石，清热利湿。瞿表、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子，通利小便。 证机概要 湿热下注，壅结膀胱，气化不利。 感
15、 肺主证 小便不畅或点滴不通 受 热兼证 咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽， 热 壅舌脉 舌红，苔薄黄，脉数。 毒 盛治法 清泄肺热，通利水道。清肺饮加减。 之 证 用药 黄芩、桑白皮，清泄肺热。麦冬，清肺生津养阴。车前子、泽泻、猪苓，通利小便。 邪 证机概要 肺热壅盛，失于肃降，水道不利 肝主证 小便不通或通而不爽 情 郁兼证 情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满 志 气舌脉 舌红，苔薄黄，脉弦。 内 滞治法 疏利气机，通利小便。沉香散加减。 伤 证 用药 沉香、橘皮，疏肝理气；当归、王不留行，行下焦气血。石韦、茯苓，通利小便。 证机概要 肝失疏泄，气滞膀胱，水道不通。 浊主证 小便点滴而下，或
16、尿如细线，甚则阻塞不通 尿 瘀兼证 小腹胀满疼痛 路 阻舌脉 舌紧暗，或有瘀点，脉涩。 阻 塞治法 行瘀散结，通利水道。代抵当丸加减。 塞 证 用药 当归尾、山甲片、莪术，活血化瘀；大黄、郁金，通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。 证机概要 瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。 脾主证 小腹坠胀，时欲小便而不得出,或量少而不畅 饮 气兼证 神疲乏力，食欲不振，气短声低 食 不舌脉 舌淡苔薄脉细弱。 不 升治法 升清降浊，化气行水。补中益气汤合春泽汤加减 节 证 用药 人参、党参、益气健脾。桂枝、通阳以助膀胱气化。升麻、升提中气。车前子利水渗湿。 证机概要 脾虚失运，清气不升，浊阴不降，气化无权。 肾主证
17、 小便不通或点滴不爽，排出无力 体 阳兼证 面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力 虚 衰舌脉 舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。 久 惫治法 温补肾阳，化气利水。济生肾气丸加减。 病 证 用药 附子、桂枝，温肾通阳；地黄、山药、山茱萸，补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻，利尿。 证机概要 肾阳虚衰，气化无权。 肾主证 小便量少或全无 药 阴兼证 口咽干燥，腰膝酸软，烦躁不安，潮热盗汗，头昏耳鸣， 毒 亏舌脉 舌绛红，少苔，脉细数。 所 耗治法 滋补肾阴，育阴利水。 六味地黄丸合猪苓汤加减。 伤 证 用药 熟地、山药、山茱萸，补肾滋阴；茯苓、泽泻、猪苓、滑石，祛湿利水，寓泻于补。 证机概要 肾阴亏耗
18、，气化无源。 鉴别： 相同点 尿道刺痛 尿量 癃闭 排尿困难，点滴无 少于正常，甚或无尿 不畅 淋证 有 正常 相同点 水肿 水蓄膀胱 癃闭 小便不利，小便多无 有，小腹胀满膨隆，小便难出。 量少 水肿 有，头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。 无 相同点 呕吐 水蓄膀胱 转化 癃闭 小便量少或闭无 有 癃闭进一步恶化关格 塞不通 关格 水肿、淋证、癃闭发展而来。 并见，常有皮肤瘙痒，口少数可有 中尿味、四肢抽搐或昏迷 关格病名始见于内经。明王肯堂证治准绳治疗原则：治主当缓，治客当急。 定以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，导致小便不通与呕吐并见为主要临床特征的一种危重病证。 义 小便不通
19、名曰关，呕吐时作名曰格。多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。 病因 病机 脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。 脾肾主证 小便短少，色清，甚则尿闭 阳虚 兼证 面色晦滞，形寒肢冷，倦怠乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，犯恶呕吐，大便溏 ， 舌脉 舌淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。 湿热治法 温补脾肾，化湿降浊。温脾汤合吴茱萸汤 内蕴 用药 附子、干姜温补肾阳；人参、白术健脾益气；姜半夏、制大黄化湿降浊。 脾肾阳虚，湿浊内蕴，弥漫三焦。 证机概要 肝肾主证 小便短少 外 阴虚 呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐 兼证 感 ， 舌红，少苔，脉弦细。 舌脉 湿 肝风滋补肝肾，
20、平肝熄风。杞菊地黄丸 合 羚角钩藤汤加减 治法 热 内动 用药 熟地、山药滋补肝肾；泽泻、茯苓利湿降浊；牡丹皮清肝泻火。 疫 证机概要 肾阴亏虚，阴不制阳，肝风内动。 毒 肾阳主证 无尿或少尿，全身浮肿 衰微 兼证 恶心呕吐，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床 ， 舌脉 舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。 毒扰治法 温阳固脱，豁痰开窍。急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。 心神 用药 人参、附子回阳固脱；苏合香丸开窍醒神；半夏、竹茹豁痰开窍。 肾阳虚衰，湿毒内盛，扰动心神。 证机概要 鉴别： 癃闭 关格 小便量少或闭塞不通 共同点 无 并见，常有皮肤瘙痒，口中尿味、四肢抽搐或
21、昏迷 呕吐 有 少数可有 水蓄膀胱 癃闭进一步恶化关格 水肿、淋证、癃闭发展而来。 转化 关格 走哺 先有小便不通，后见呕吐 往往先有大便不通，而后出现呕吐，最后小便不通 主症及出现顺序 脾肾衰败，湿浊毒邪壅塞三焦 二便不通，浊气上冲，饮食不得入 病机 虚中夹实 实热证 病性 危重疾病，预后较差 较好 预后 郁证内经无郁证的病名，但有五气之郁和治法。素问六元正纪大论说：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”本治疗法则对后世影响很大，尤其是木郁达之被后世医家所推崇。金匮要略有郁证的脏躁及梅核气的证治。朱丹溪提出（气、血、火、食、湿、痰）六郁学说，并明确指出
22、六郁是以气郁为先，先有气郁而后产生诸郁，六郁汤、越鞠丸等通治六郁的方剂。明代张景岳则提出因郁而病和因病而郁之说，明代医家虞抟医学正传把郁证作为病名，并被后世医家采用。 定 郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养， 脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异义 物梗塞等症为主要临床表现的一类病证 病因 病机 肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。 肝主证 精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处。 气兼证 善太息，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，或女子月经不调。 郁舌脉 苔薄腻，脉弦。 结治法 疏肝解郁，理气畅中。柴胡疏肝散加减。 证 用药 证机概要 肝郁气滞，脾胃失和。 气主证 急躁易怒，胸胁胀满，目赤耳鸣。 情 郁兼证 口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结。 志 化舌脉 舌红，苔黄，脉弦数。 失 火治法 疏肝解郁，清肝泻火。丹栀逍遥散加减。 调 证 用药 证机概要 肝郁化火，横逆犯胃。
