1、循证医学试题和重点一、名词解释 1循证医学 2系统评价 3Meta分析 4发表偏倚 5失效安全数 6敏感性分析 二、单选题 1循证医学就是 A系统评价 BMeta分析 C临床流行病学 D查找证据的医学 E最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2循证医学实践的核心是 A素质良好的临床医生 B最佳的研究证据 C临床流行病学基本方法和知识 D患者的参与和合作 E必要的医疗环境和条件 3循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A单个的大样本随机对照试验 B队列研究 C病例对照研究 D基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E专家意见 4Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A相关性检
2、验 B异质性检验 C回归分析 D图示研究 E标准化 5异质性检验的目的是 A评价研究结果的不一致性 B检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D增加统计学检验效能 E计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6发表偏倚是指 A有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小 C研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 只检索了某种语言的文献资料E7失效安
3、全数主要用来估计 A文献库偏倚 B发表偏倚 C纳入标准偏倚 D筛选者偏倚 E英语偏倚 8失效安全数越大，说明 AMeta分析的各个独立研究的同质性越好 BMeta分析的各个独立研究的同质性越差 CMeta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 DMeta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 EMeta分析的结果可靠性越差 9如果漏斗图呈明显的不对称，说明 AMeta分析统计学检验效能不够 BMeta分析的各个独立研究的同质性差 CMeta分析的合并效应值没有统计学意义 DMeta分析可能存在偏倚 EMeta分析的结果更为可靠 10Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A对各独立研究结
4、果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数 C计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析 D计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应 E对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析 11Meta分析中敏感性分析主要用于 A控制偏倚 B检查偏倚 C评价偏倚的大小 D计算偏倚的大小 E校正偏倚 12下列说法错误的是 A循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异 B循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据 C循证医学不等于Met
5、a分析 D循证医学实践不一定会降低医疗费用 E循证医学实践得到的证据并非一成不变 三、多选题 1下列说法正确的是 A循证医学实践的第一步是全面收集证据 B循证医学的核心是医师的良好技能 C循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略 D循证医学注重后效评价，止于至善 E循证医学不能解决所有的临床问题 下列说法错误的是2A循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验 B循证医学实践可以解决所有的临床问题 C只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部 D实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见 E当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是
6、目前最好的证据 3循证医学发展的背景包括 A按传统方法解决临床问题有一定局限 B繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾 C日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求 D临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视 E市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗 4Meta分析的目的是 A增加检验效能 B定量估计研究效应的平均水平 C评价研究结果的不一致性 D寻找新的假说和研究思路 E估计偏倚大小 5进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么 A各独立研究的同质性很好 B符合要求的文献很多 C可能会失去增加统计学功
7、效、定量估计研究效应平均水平的意义 D降低了Meta分析结果的可靠性和有效性 E没有影响 6下列说法错误的是 AMeta分析是一种观察性研究 BMeta分析能排除原始研究中的偏倚 CMeta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果 D针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠 EMeta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系 7下列说法正确的是 AMeta分析是一种观察性研究 BMeta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析 C报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义 DMeta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差
8、异 EMeta分析可能得不出明确的结论 四、简答题 1循证医学的基础是什么? 2循证医学实践的目的是什么? 3循证医学实践的基本步骤有哪些? 4证据的质量如何分级? 5循证医学如何评价证据是否最佳? 6Meta分析的目的是什么? 7进行Meta分析的指征是什么? ?分析的基本步骤是什么Meta89研究证据的来源有哪些? 五、论述题 1从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。 2试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。 3试阐述循证医学与传统临床医学的区别。 参考答案 一、名词解释 1循征医学（EBM） 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专
9、业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。 2系统评价（SR） 是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。 3Meta分析 对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。 4发表偏倚 指有“统计学意义”的研究结果较
10、“无统计学意义，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。 5失效安全数 通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。 6敏感性分析 采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。 二、单选题 三、多选题 四、简答题 1循证医学的基础是什
11、么? 素质良好的医生；当前最佳的研究证据；临床流行病学的基本方法和知识；患者的参与及合作；必要的医疗环境和条件。 2循证医学实践的目的是什么? 弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；提供可靠的诊断依据；帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。 3医学实践的基本步骤有: 提出明确的问题；系统检索相关文献，全面收集证据；严格评价证据；应用证据指导决策；后效评价，通过实践进一步提高。 4证据的质量的分级: 第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验
12、后所作的系统评价；第二级；单个的大样本随机对照试验；第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照）；第四级：无对照的系列病例观察；第五级：专家意见。 ?医学如何评价证据是否最佳5首先是分析评价证据的真实性；其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；最后是分析是否能适用于面临的临床问题。 6Meta分析的目的是: 增加统计学检验效能；定量估计研究效应的平均水平；评价研究结果的不一致性；寻找新的假说和研究思路。 7Meta分析的指征是: 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进
13、行一项新的试验；目前没有能力开展大规模的临床试验；有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；研究结果矛盾时。 8Meta分析的基本步骤是: 提出问题，制定研究计划；检索资料；选择符合纳入标准的研究；纳入研究的质量评价；提取纳入文献的数据信息；资料的统计学处理；敏感性分析；形成结果报告。 9考试要点研究证据的来源: （1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBMCCD）和国立研究注册（NRR）等等。
14、 （2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。 五、论述题 1从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。 （1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题； （2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价； （3）原始文献研究背景和研究质
15、量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚； （4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果； （5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如
16、何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。 2试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。 （1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践
17、过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。 （2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容 也
18、远远超过系统评价。 3循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取（1 最佳证据奠定坚实的基础。（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。 一、名词解释 2、 成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。 3、 效用：即用社会效益
19、和个人主观满意度来测量和评价健康效果。 4、 药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。 5、 证据：主要是指经过试验所得出的结论。 7、 ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。 9、 医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。 二、填空题 1、最佳证据应具备的特
20、性 真实性 、重要性 、 实用性 。 2、成本效果分析的表示方法包括 成本效果C/E 比或 增量效率 C/ E 比。 3、可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年 QALY 和 伤残调整寿命年 DALY 。 4、根据不良反应与药物的剂量 的关系，将药物不良反应分为A型和B型。 5、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征 大样本 、 随机 、 对照 、 盲法 6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，则可信度就越-接近 真值。 7、卫生技术评估的内容包括：安全性 、有效性 、经济学特性 、社会
21、适应性 。 8、最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法 。 9、病因与危险因素研究的主要方法有系统评价 ，随机对照实验 ，队列研究 ，病例对照研究 。 10、循证医学中诊断性试验常用的指标： 敏感度 、 特异度 、 患病率 、 阴性预测值和阳性预测值 。 三、简答题 1、在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问题是其第一步，请简述临床问题的来源？ 答：1，病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现 2，病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性） 3，临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类 4，鉴别诊断:当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、
22、严重的并对治疗有反映的原因。 5，诊断性试验：怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验， 以便确定或排除某种诊断。6，预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。 7，治疗：怎样为病人选择利大于害，并价有所值的治疗方法。 8，预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断疾病。 2、在临床过程中，临床医师和病人家属所关注的内容有何不同? 3、原始治疗性证据的真实性评价，一般要考虑哪些方面？ 答：首先，分写是来自什么样的研究设计方案，是否有恰当的对照组。 其次，分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确、 第三，分析
23、组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全。 第四，分析终点指标是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何。 第五，资料收集、整理、统计分析是否合适，结果与结论是否真实和可靠。 这些都是涉及证据真实性的关键因素。 4、Meta-分析的统计分析过程？ 一、效应量的统计描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD 二、异质性检验：Q检验，异质性来源与处理。 三、合并效应量估计与统计推断。 四、敏感性分析 5、简述医疗保密的内容。 答：患者的所有个人资料均属保密内容。医生应饱受患者隐私和秘密，即为患者保密。但由于医疗的特殊性，在一些特定情况下医生又不能向
24、患者透露真实病情，即对患者保密。医务人员不向患者讲真话，而采用“善意的谎言”，以保证诊治的效果，这在道德上是允许的，但应在得到监护人的知情同意后才能实施。 6、请简述影响预后研究质量的因素 答：一集中性偏倚（又称就诊偏倚），控制措施有：随机化，限制，配对，分层，多因素分析。 二、迁移性偏倚（又称撤离偏倚）。病人退出研究或移动到别的队列，都与预后有关。 三，测量性偏倚，如果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出错，影响研究结果。 7、简述病因危险因素分析与评价对循证诊治的重要性 答：（病因学研究对医疗决策的价值 P100） 一、一句流行病学的宏观证据作出决策， 二、一句临床医疗实践的观察作出决策
25、， 三、医疗决策应注重社会效益 8、请简述决策树分析的步骤。P168 答：第一步，明确决策问题，确定备选决策方案。 第二步，用别个列出所有可能的发生的机会事件及最终结局，通过决策结、机会结直至结局结的连结，展示事件的客观顺序。 第三步，明确各种结局可能出现的概率 第四步，对最终临床结局用是以的效用值赋值。 第五步，计算每一种备选决策方案的质量调整生命年（QALY）期望值，从各种备选方案的比较中，选择期望值最高的备选方案为最佳决策方案。 第六步，应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试。 9、应用有关药物不良反应的研究结果于具体临床工作时，我们主要从哪几个方面考虑？P130 答：一，文献报告中的结
26、果是否适合于我经治的病人 二，估计不良反应对我经治的病人的影响 三，了解病人的医院和希望解决的问题 四，选择疾病治疗中更少发生不良反应的方法 、系统评价与叙述性文献综述的区别 10 叙述性文献综述 系统评价 特征 常集中于某一临床问题 涉及的范畴常较管风范 研究的问题明确，常为多渠道原始文献来源 常未说明、不全面 有明确的检索策略 常未说明 检索方法有明确的选择标准原始文件的选择 常未说明、有潜在偏倚有严格的评价方法评价方法不统一或未评价 原始文献的评价 多采用定量方法 多采用定性方法结果的综合 多遵循研究依据，较客观优势遵循研究依据，较主观 结论的推断 定期根据新试验进行更新 未定期更新结果
27、的更新 诊断性试验评价的相关指标 敏感度（SEN）-真阳性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)100 = a/(a+c)100 理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。 特异度（SPE）-真阴性率 特异度(SPE)% = TN/(FP+TN) 100 = d/(b+d)100 理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。 阳性预测值（positive predicative value，+PV） 阳性预测值(+PV)% = TP/(TP+FP) 100 = a/(a+b)100 是指诊断性试验为阳性时
28、，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。 阴性预告值（negative predicative value，-PV） 阴性预测值(-PV)% = TN/(TN+FN) 100 = d/(c+d)100 理想的-PV 100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。 诊断效率 诊断效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) 100 似然比 阳性似然比(LR+) =敏感度/(1-特异度) = a/(a+c)/b/(b+d) 真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值1，患病的概率较小。 阴性似然比(LR-) = (
29、1-敏感度)/特异度 = c/(a+c)/(b+d) 似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率,及验后概率。 诊断指数 诊断指数 =敏感度+特异度 1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的
30、诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidence based medicine）。 2、循证医学的临床实践基础：医生病人最佳证据医疗环境 3、循证医学实践的方法（五步曲）：确定拟弄清的临床问题检索有关的医学文献严格的文献评价应用最佳成果于临床决策 总结经验与评价能力 4、临床问题的类型：一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病）特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题b.干预c.干预措施选择d.干预的最后结局问题患者所关心的问题 5、构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种 为结局O可用于比较的干预措施6、问题优先排序的7条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学上的可接受性。 7、循证医学证据资源分类：”4S”模式证据系统：即计算机决策支持系统(CDSS)，是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起
