1、外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 45内分泌及代谢性疾病甲状腺功能亢进症糖尿病血脂和脂蛋白异常水、电解质代谢和酸碱平衡失调甲状腺功能亢进症病因很多，最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗病因和发病机制 本病是以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，发生的自身免疫性疾病。遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病（TSAb的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）环境因素：感染，精神创伤等应激；病因和发病机制Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查
2、五、诊断和鉴别诊断六、治疗临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征 临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征 临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征 临床表现眼征单纯性（干性、良性、非浸润性）甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病眶后组织的自身免疫炎症眼征单纯性突眼：眼球前突眼裂增宽，少瞬和凝视单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩浸润性突眼眼球高度突出：活动受限，突眼度18mm畏光流泪、复视、斜视、视力下降，视野缩小眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，角膜外露、溃疡或全眼球炎失明浸润性皮肤病变多见
3、于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮三、特殊临床表现1.淡漠型甲亢（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠2.甲亢性心脏病确诊甲亢基础上，排除其它心脏病。1）心脏扩大2）严重心律失常： 房颤最常见3）心衰甲亢治愈或控制，心脏病变消失或没变化3.甲状腺危象 诱因：甲亢未控制基础上，感染、劳累、术前准备不充分、131I治疗后表现： 体温39 心率140次/分，可伴有心房颤动。4.甲亢合并周期性瘫痪青年男性多见多为低钾性表现：双下肢无力，软瘫，周期性瘫痪严重者累及双上肢，呼吸肌轻者：口服补钾 重者、有软瘫者：必须静脉补钾四、实验
4、室检查1.甲状腺激素测定：FT3 、FT4；TT3、TT4； TSH；诊断甲亢的主要指标：FT3 、FT4：稳定性差，特异性高TT3 、TT4：稳定性好，多同时增高。受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎高，低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病低TSH：敏感指标，敏感TSH（sTSH）筛查甲亢的一线指标，使甲亢的亚临床诊断成为可能。实验室检查2.抗体：TSH受体刺激抗体（ TSAb ）：致病抗体，是GD的致病性抗体、诊断指标之一，测定疗效、预测复发TSH受体抗体（TRAb）：鉴别甲亢病因、诊断GD指标3.甲状腺摄131I率测定：判断甲状腺的功能4.超声检查：大小
5、、数量，部位。结节内有微小的钙化点和丰富的血供提示癌变5.放射性核素扫描：对诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义6.CT和MRI：排除突眼的原因Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗诊断和鉴别诊断 1.功能诊断：甲亢的诊断2.病因诊断：GD的诊断3.鉴别诊断：甲亢的病因鉴别单纯性甲状腺肿神经症诊断和鉴别功能诊断确定甲状腺毒症（thyrotoxicosis）（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4（或TT3、FT3）增高及TSH降低（必须测定）Graves甲亢诊断：甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大或伴有突眼、胫前粘液性水
6、肿等TRAB、TSAb阳性鉴别诊断 亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH131I摄取对激素治疗有特殊效果鉴别诊断甲亢原因鉴别：主要依靠放射性核素扫描和B超治疗方法适应症适应症治 疗（一）抗甲状腺药物治疗：代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶咪唑类： 甲巯咪唑作用机制： 抑制TH合成； 抑制疫球蛋白生成，血TSAb； PTU阻止 T4T3抗甲状腺药物治疗：副作用 粒细胞减少； 药疹； 中毒性肝病白细胞 3.0109/L，中性粒细胞1.5109/L应考虑停药治 疗停药指征临床症状缓解甲状腺激素恢复正常甲状腺肿大明显缩小TSAb 转阴丙基硫氧嘧啶（PTU）：抑制甲状腺素合成中的
7、酶，抑制合成。妊娠首选。不良反应：粒细胞减少停药的指征：WBC低于3109L或中性粒细胞低于1.5109L复方碘溶液：术前及危象2.放射131I治疗：禁忌：（1）妊娠和哺乳（2）25岁以下的不能用并发症：甲低治 疗4. Graves眼病治疗：一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗治 疗1.糖皮质激素：氢化可的松100mg静脉滴注，以后每68小时重复。降低儿茶酚胺效应，可选用肾上腺素能受体阻断剂：每68小时口服普萘洛尔2040mg，也可稀释后缓慢静脉注射1mg，视需要可重复35次。或选用利舍平。2.球后
8、外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差3.手术治疗适应症：压迫症状、癌变、多结节性、复发、服药无效禁忌症：伴严重Graves眼病；合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术；妊娠3月和7个月甲亢危象救治原则甲亢131I治疗前的准备是：A.普萘洛尔B.复方碘溶液C.甲巯咪唑D.核素131I吸收率试验E.B超【答案】AGraves病最重要的体征是A.皮肤湿润多汗，手颤B.眼裂增大，眼球突出C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音D.收缩压升高，舒张压降低E.心脏扩大，心律不齐【答案】C甲亢患者合并妊娠8个月宜采用治疗措施A.大剂量硫脲类药物 B.手术治疗 C.大剂量受体阻滞剂D
9、.小剂量丙基硫氧嘧啶 E.放射性核素治疗【答案】D44岁男性，Graves病病史11年，因抗甲状腺药物治疗不规则。病情长期未获满意控制。近1个月来出现心慌、气短、多汗而入院检查。诊断为Graves病，甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病（房颤）。其心脏病治疗的关键措施是 A.电转复B.大剂量心得安C.卧床休息，镇静剂D.毛花甙丙治疗E.正规的抗甲状腺药物治疗控制甲状腺功能亢进 【答案】EA.FT3 FT4B.TT3 TT4C.TRAbD.rT3E.甲状腺摄131I率1.诊断甲亢的首选实验室检查 【答案】A2.评价甲亢内科治疗效果首选实验室检查 【答案】C确诊高功能性甲状腺结节，最有意义的检查
10、是A.TRH兴奋试验B.T3抑制试验C.吸131I摄取率D.放射性核素扫描E.甲状腺MRI【答案】D糖尿病（1）定义（2）临床表现（3）诊断和分型（4）糖尿病急性并发症（5）糖尿病慢性并发症（6）综合防治原则（7）降血糖药物治疗糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷引起的，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病病因学分类1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病一、1型糖尿病由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（1）遗传易感性（2）环境因素二、2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制1型糖尿病2型糖尿病机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存1
11、0%细胞残存30%细胞以上胰岛素低释放延迟；高；低胰岛素释放试验曲线地平峰值延迟或不足年龄青少年成年人症状三多一少明显不明显体型少肥胖 肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素临床表现代谢紊乱症候群急性并发症慢性并发症生理作用胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用抑制糖原的分解，促进糖原合成抑制糖异生临床表现三多一少代谢紊乱综合征多尿、多饮、多食、消瘦血糖增高尿糖阳性渗透性利尿 多尿多饮糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多消瘦、多食、酮症临床表现代谢紊乱症候群急性并发症慢性并发症感染 并发症（一）急性并发症 1.酮症酸中毒2.糖尿病高渗状态3.乳酸性酸中毒类型酮症酸中毒
12、高渗性昏迷年龄儿童老年人糖尿病史有无血糖16.733.333.366.6PH7.1无HCO35无尿酮体强阳性阴性或弱阳性血酮体酮血症血浆渗透压350mOsm/L以上特异性检查酮体血电解质BUN、Cr糖尿病性视网膜病变1期：微血管瘤 出血2期：微血管瘤 出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出4期：新生血管形成，玻璃体积血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明（二）慢性并发症1.糖尿病肾病分5期：期：高灌注期期：毛细血管基底膜增厚期：早期肾病期，微量白蛋白尿期：临床糖尿病肾病期期：终末期，氮质血症期眼底片状出血新生血管形成（三）感染 免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤，皮肤瘙痒特别是外阴瘙痒
13、常是伴发症状，有时是2型糖尿病的首发症状。肺结核真菌感染实验室检查一、尿糖二、血糖 是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）1.糖尿病症状 + 随机血糖 11.1或2.糖尿病症状+FPG7.0或3、OGTT2小时血糖11.1糖代谢状态分类糖分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖正常血糖6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量降低7.07.811.1糖尿病7.
14、011.1四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）意义：反映取血前812周的平均血糖状况。糖尿病治疗总策略糖尿病控制状况的生化指标理想 尚可 差FPG（mmol/L） 4.46.1 7.07.02-hPG（mmol/L） 4.48.0 10.0 10.0GHbAlc（%） 6.2 6.28.0 8.0一、饮食治疗1.饮食治疗的意义 饮食治疗是各型糖尿病治疗和各种治疗方法的基础措施。2.饮食治疗的目的（1）减轻胰岛负荷（2）维持理想体重（3）保障营养均衡（4）预防并发症3.饮食治疗原则（1）控制总热量：根据理想体重理想体重（kg）=身高-105、生理需要及体力活动（轻体力活动者每日热量为30kcal/
15、kg）计算每日所需热量。（2）合理搭配营养素组成：碳水化合物占总热量的50%60%，脂肪占20%30%，蛋白质占10%20%。（3）每日分三餐或在总热量不变的基础上三餐+2次加餐二、运动疗法注意事项（1）宜餐后进行，忌空腹运动（2）有大血管和微血管并发症者应在医生指导下运动（3）胰岛功能很差者，应先胰岛素补充治疗后再开始运动三、药物治疗口服药物胰岛素口服降糖药磺脲类（SU）双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类苯甲酸衍生物 现有口服降糖药物作用1.磺脲类（SU）种类及用法第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片） 格列喹酮（糖适平）格列波脲（克糖利）
16、格列齐特（达美康）第三代：格列美脲（亚莫利）磺脲类作用机制：刺激胰岛细胞释放胰岛素。其降血糖作用有赖于尚存在一定数量有功能的胰岛细胞组织。“挑战极限，精疲力竭”不良反应:低血糖、是非肥胖的2型糖尿病的第一线药物2.双胍类药物双胍类药物的作用机制-主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，增加了对葡萄糖的利用，改善糖代谢，抑制分解，尤其适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。双胍类不良反应是易诱发乳酸性酸中毒4.噻唑烷二酮类药物药物：罗格列酮、吡格列酮主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体（PPAR）它是胰岛素的增敏剂。使组织对胰岛素的敏感性增加，有效地改善胰岛素抵抗。适用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病3. -葡
17、萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖；伏格列波糖延缓碳水化合物的吸收用于降低餐后高血糖适用于餐后高血糖为主要表现的患者进餐时服药不良反应：胃肠反应，如腹胀、腹泻；5.苯甲酸衍生物胰岛素促泌剂 作用机理：结合B细胞膜上的36KD蛋白，关闭K通道，快速相胰岛素分泌种类及用法：瑞格列奈那格列奈 餐前1015min po 胰岛素治疗适应症1.型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2.型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：夜间胰岛素作用不足；Somogyi效应：即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；既有高
18、血糖又有低血糖黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。调节血糖的激素：补液液体种类：等渗盐水；当血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；糖尿病酮症酸中毒治疗原则：大量补液小剂量胰岛素抑制酮体谨慎纠正酸中毒积极补钾寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）男，60岁，2型糖尿病6年，因糖尿病酮症酸中毒入院。查体：BP80/50mmHg，心率106次/分，心律齐。血糖21mmoI/L，血钠145mmoI/L，血钾4.2mmoI/L，血钙2.0mmoI/L，血磷1.1mmoI/L，血碳酸氢钠12mmoI/L，尿糖
19、（），酮体（）。经静脉补液和滴注胰岛素治疗后，尿糖（），酮体阴性，但出现严重室性失常，心律失常最可能的原因是A.低血钠 B.低血糖C.低血钙 D.低血磷 E.低血钾【答案】E谢谢大家！内分泌及代谢性疾病1.甲状腺功能亢进症2.糖尿病3.血脂和脂蛋白异常4.水、电解质代谢和酸碱平衡失调血脂和脂蛋白异常概念血脂脂蛋白一、血脂的组成血脂是血浆中脂类的总称胆固醇（胆固醇酯和游离胆固醇）甘油三酯（甘油二酯与甘油一酯）磷脂（磷脂酰胆碱和磷脂酰乙醇胺等）游离脂肪酸 （非酯化脂肪酸）二、血浆脂蛋白1、定义：血浆脂质与蛋白质结合所组成的一类大分子复合物，能溶于水，运行于血。2、组成：脂蛋白的大小（超速离心法）血
20、脂代谢紊乱分类高TC血症高TG血症混合型高脂血症低HDL-C血症。诊断1.2次以上血脂测定结果中任何1项指标达到下列标准者可诊断为血脂代谢异常：总胆固醇（TC）6.22mmol/L（240mg/dl）血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.64mmol/L（140mg/dl）血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/L（40mg/dl）血清三酰甘油（甘油三酯，TG）1.70mmol/L（150mg/dL）2.有条件者作基因分析3.血管及心脏 4.临床怀疑冠心病者应作相应检查。血脂异常的诊断和分类标准（mmol/L）高胆固醇血症 高甘油三酯血症 低高密度脂蛋白血症 混合型血脂异常血清
21、TC6.22血清LDL-C3.64血清TG1.70血清HDL-C1.04血清TG异常并且至少有一项其它异常2次以上血脂测定结果中任何1项指标达到上列标准者可诊断为血脂代谢异常：危险分层 TC5.186.19mmol/L 或LDL-C 3.374.14 mmol/L（130159mg/dl）TC6.22mmol/L （240mg/dl）或LDL-C4.14mmol/L（160mg/dl）无高血压且其他危险因素3高血压或其他危险因素3高血压且其他危险因素1冠心病及其等危症低危低危中危高危低危中危高危高危治疗 调脂治疗的主要目的是预防冠心病一级预防：对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾
22、病者；二级预防：对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者；一、调整饮食及改善生活方式 （1）控制摄入总热量：原则上保持体重指数在2025范围内，27即为超重，应减少总热量 （2）低脂饮食：（3）改善生活方式：停服避孕药戒烟避免过度饮酒适当增加运动消除过度精神紧张二、药物治疗：条件：经调整饮食及改善生活方式36个月后（1）高TC血症：首选他汀类，包括洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀（2）高TG血症：经非药物治疗不能使TG降至4.07mmol/L以下时，首选贝特类，次选他汀类（3）混合型高脂血症：以TC和LDL-C增高为主者，首选他汀类，以TG增高为主，首选贝特类（4）低HDL-C血症：单纯的
23、低HDL-C血症三、基因治疗：可以成为未来根治基因缺陷的方法 谢谢大家！内分泌及代谢性疾病1.甲状腺功能亢进症2.糖尿病3.血脂和脂蛋白异常4.水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调第一节 水、钠代谢失常第二节 钾代谢失常第三节 酸碱平衡失常重点和难点等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水酸碱平衡失常第一节水、钠代谢失常失水水过多和水中毒低钠血症高钠血症等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水知识储备：体液容量及分布电解质分布体液平衡及调节结果体液容量及分布体 液总液量约占体重55%60% 分 为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）电解质分布：细胞内 细胞外阳离子 K+ Na+阴离子 HpO42- Cl- 、HCO3-体液平衡及调节（一）正常水平衡：摄入量ml 排出量 ml 饮 水 5001200饮 食 7001000代谢产水 300排尿 6501600 呼吸 300 皮肤蒸发 500 粪便 50100 总计 1500250015002500（二）电解质正常平衡：正常成人：血清Na+ 135145mmol/L 每日需要量610g 血清K+ 3.55.5 mmol/L
