1、405美国商业健康保险发展研究及对中国的启示美国商业健康保险发展研究及对中国的启示目录摘要 1Abstract 2一、前言 2二、文献综述 3三、美国商业健康保险主要特征 4（一）健康保险组织 4（二）市场规模 4（三）产品种类 4（四）经营模式 5（五）经营状况 5四、中国商业健康保险的现状与问题 5（一）我国商业健康保险的发展现状 5（二）我国商业健康保险存在的问题 61、健康保险产品定价死板，经营成本过高 62、盈利模式模糊，缺少盈利点 73、市场信息不对称，逆选择严重，道德风险高 84、专业人才匾乏，专业化经营实施困难 8五、美国商业健康保险对我国的启示 9（一）美国商业健康保险对我国
2、的启示 9（二）政府部门创造有利的外部环境 9（三）完善医疗风险控制体系 10（四）进一步争取税收优惠政策，吸引更多参保人群 11（五）研究建立健康保险的专业化监管体系 11六、结论 12参考文献 12摘要我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期。经过 20 多年的摸索和实践，我国在商业健康保险方面已经取得了一定成就。随着医疗改革的不断推进，作为对社会医疗保险重要补充的商业健康保险，逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点。本文在总结商业健康保险特征的基础上，全面而深入地分析了我国商业健康保险所面临的主要问题及其形成原因，历史背景，并结合国际经验，指出专业化经营是我国商业健康
3、保险发展的必由之路。在分析了专业化经营的必要性之后，本文进一步阐述了实现专业化的具体办法。关键词：美国；商业健康保险；启示AbstractOur commercial health insurance began in the 1980 s analysis domestic insurance period. After 20 years of exploration and practice, commercial health insurance in our country has made some achievements. Along with the development o
4、f the health care reform, as an important complement to insurance of social medical treatment of commercial health insurance, and gradually become the insurance market new hot and the focus of public concern. This paper summarizes characteristics in commercial health insurance, on the basis of a com
5、prehensive and in-depth analysis of our commercial health insurance coverage of the main problems facing and the reasons, historical background, and combined with international experience, points out that the professional business in China is the only way for the development of commercial health ins
6、urance. On the analysis of the necessity of specialized business after, this paper further expounds the concrete methods of achieving specialization.Keywords：The United States；Commercial health insurance；enlightenment一、前言社会医疗保险制度是社会我国保障体系的重要组成部分，对于科学发展，构建和谐社会都有着积极的作用。当前我国社会医疗保险必须坚持“低水平、广覆盖”的实施原则，因此这
7、样的实施原则也决定了现阶段甚至今后较长时期内我国社会医疗保险不可能满足公众差异化、高质量的要求。但是随着我国社会主义市场经济的健康快速发展及居民收入的逐步提高，建立多层次的医疗保障体系，满足人民群众日益增长的医疗服务需求己成为经济发展甚至社会发展的重中之重。从当前市场存在的矛盾可以看出，我国商业健康保险市场发展水平严重滞后，大力发展商业性医疗保险已刻不容缓。本文在介绍我国商业健康保险发展现状的基础上，对我国商业健康保险存在的问题以及问题产生的根源进行了深刻的分析，并通过对国外健康保险的发展状况的总结和借鉴，总结出我国商业健康保险发展的对策。笔者希望能站在一个崭新的视角完善我国医疗保障体系，对我
8、国商业健康保险的发展有所贡献。二、文献综述从人类社会诞生之日起，疾病的阴影就伴随着每个人的一生，对健康的不懈追求成为人类的永恒主题。在我国医疗制度不断改革的背景下，健康险越来越受到人们的关注。国务院发展研究中心在全国五十个城市的调查显示居民对健康险的预期需求高达77%。面对如此旺盛的需求保险公司己提供了300多种产品，但远不能满足市场需求。虽然大多数居民认为购买健康险是解决个人医疗问题最有效的方法，但是他们对现有的保险条款、保险公司认知度较低，对保险公司满意度较低，这使得居民对健康险的需求不能成为有效需求。因此，对健康险的供需状况的分析和对策的研究成为摆在我们面前的一个新任务。李琼在中国商业健
9、康保险发展研究一文中指出，我国商业健康保险发展面临两大矛盾，一是供求矛盾，二是市场潜力与市场风险的矛盾。产生的原因是：1、传统医疗制度的深刻影响；2、认识上的偏差；3、中国医疗保健市场的极不规范性；4、医改中的不确定性风险；5、相关政策法规环境不配套。同时指出保险公司发展健康保险面临四大障碍：1、开发健康保险险种缺乏大量基础数据；2、医疗费用失控；3、道德风险和欺诈风险的挑战。袁定清在健康保险与第三方健康管理一文中指出，健康保险公司最终能否获得预期的利润将取决于三大要素：一是费率制定的精算基础；二是产品开发和销售成本管理；三是对医疗服务提供机构的管理，提出健康保险中的健康管理概念：指保险人自己
10、或委托第三方将保险人筹集的保险资金和提供医疗服务两者结合的方法，是对健康服务的成本、对象和质量进行有效控制的实施过程，但目前我国在这方面运行状况不佳。张向东在发展商业医疗保险的纵向一体化研究一文中指出医疗费用的增长以及医疗保险与医疗服务之间交易成本的控制，对医疗保险尤其是商业医疗保险的经营与发展至关重要。以代理成本最小化为契约基础的委托代理方式，并无法将跨时期的、不确定的、剩余收益、权利的对比等交易费用因素纳入均衡契约约束的框架，代理成本的制约机制代理目标最优激励契约，亦不能有效控制知识经济背景下医疗技术、知识、信息资本的相对垄断对医疗保险与医疗服务所产生的交易成本和医疗费用的增长。基于交易成
11、本经济学理论的纵向一体化策略，医疗保险与医疗服务的合并，可以对交易成本和医疗费用形成有效的制约机制。近几年来国内学者对保险市场上的非对称问题也日益重视起来，如车弛、朴明根、雷定安、祝倩楚、祁贵义等都分别从理论和实务方面对中国保险市场信息不对称问题进行了探讨。在这些研究成果中，比较有代表性的、论述较为全面和深刻的是车弛对市场信息不对称与保险经营的论述，他首先对保险市场的非对称信息问题分别从投保双方的角度进行了分类，分为暗中信息中买者的“旧车问题”和卖者的逆选择问题、暗中行为中买者和卖者的道德风险问题，然后是对信息不对称的原因及影响进行分析，他所分析的原因是由于双方期望效用的不一致、信息资源的不充
12、分、保险公司在风险管理和经营管理的不完善以及法规约束的非有效等，最后他所提出的化解信息不对称的对策，主要是从保险公司一方，通过加强核保、设计灵活的保险合同、有效运用免赔条款及完善保险激励机制来进行。三、美国商业健康保险主要特征美国健康保险完全采用市场机制来运转，医疗服务和医疗保险都作为商品存在于保险市场和医疗服务市场，大多数医疗机构都是以盈利为目的的私立医院。消费者有较大的选择权，可以根据自己的需求获得不同层次的医疗保健服务。（一）健康保险组织美国的医疗保险体系是世界上以市场为主导的医疗保障体系之一，其医疗保障大体上可以分为三类：私人医疗保险、社会医疗保险及社会福利型医疗服务。私人医疗保险又大
13、致可以分为三个部分：(1)蓝十字或蓝盾组织开办的医疗保险（由医生和医院联合会发起成立的非盈利保险公司），主要为投保者提供门诊和住院医疗服务；(2)私立或商业保险公司的医疗保险，主要为个人或团体提供住院医疗保险，重点承担费用较高的医疗项目，而费用过高的项目还要进行单项投保；(3)健康维护组织（HMO），其由保险公司、医生、医院三方组成。投保人依据保险合同定期缴纳保险费后由 HMO 为投保人提供医生和医院，提供包括门诊、住院、预防在内的全面的免费医疗服务。保险公司对医生和医院实行的服务费用支付方式大都采用人头付费制，保险公司不以医生的工作量和医院的实际支出来定支付费用，而是根据测定的预算方案而定。
14、这样医院的支出若在预算线以下医院就可以获得利润，若在预算线以上医院就会亏本，因此，对医院来说要想赢利就必须降低服务成本，减少每个服务环节的不必要支出。HMO 也有非盈利和盈利性之分，其中盈利性 HMO 增长速度很快。近年来，盈利性 HMO 增长速度是非盈利性 HMO 的两倍。社会医疗保险则采用医疗照顾制和医疗资助制两种模式，前者主要针对年满 65 岁的老年人，后者则主要针对年龄小于 21 岁的人及一部分老年人和残疾人。美国的社会福利型医疗服务主要包括伤残福利金和联邦保健。（二）市场规模据美国统计局 2000 年的报告显示，1999 年全美 71的人口(2.32亿)参加了商业健康保险，其中的 8
15、8参加了团体健康保险。而政府的健康保险计划仅覆盖了全国人口的 13，另有 16的人没有任何健康保险。由于历史的原因和联邦税法的鼓励作用，美国的健康险大多由雇主为雇员购买，因而美国的健康险市场是以团险为主的市场。美国的一项调查结果表明，1999年参加雇主提供的健康保险的人数是1.658亿人。由 Kaiser 基金会做的另一项调查结果得出，2002 年单一雇员健康保障的人均年保费为 3060 美元，家庭健康保障的年均保费是 7954美元。假设 2002 年参保人数与 1999 年相同，则 2002 年美国团体健康险的保费收入应为 3000 亿-4000 亿美元。（三）产品种类美国的健康保险产品主要
16、有三大类，即医疗保险、失能收入损失险和长期护理保险。仅医疗保险的保障内容就十分丰富和全面。有住院和急诊保障、全科医生诊疗保障、专科医生诊疗保障、处方药、牙科、眼科治疗、体检和普查，甚至提供精神健康治疗、妇产科、理疗和康复治疗、家庭治疗和护理保障等等。（四）经营模式美国健康保险的经营模式在上世纪90年代期间完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型。1993 年，传统的费用报销型医疗保险占据的市场份额是 46%，到 1999 年，萎缩到 9%。而管理式医疗的市场份额在相同时间内从 54%上升到 91%，到 2002 年更是上升到 95%。管理式医疗是保险人为了摆脱由于医疗费用迅猛增长导致保费增长
17、及赔付率升高这一恶性循环，而主要在上世纪 80 年代发展并逐渐完善起来的医疗保险经营模式。管理式医疗的核心是保险人参与医疗服务提供者的管理，通过按人头包干医疗费用预付制以及指定医疗服务提供者的机制，使医疗服务提供者在与保险人共享经营利益的同时也承担医疗保险经营的风险。同时管理式医疗还发展了病例管理、“看门人”制度、转院审批制度、医疗协调等费用控制方法和技术，以达到用最低的费用，为被保人提供最为有效的医疗服务和保障的目的。应该说，管理式医疗的推行在相当长的一段时间内取得了明显的成效。美国医疗险保费的年增长率从 1988 年的 12%，逐年下降到 1996年的 1%左右，甚至低于当年的物价增长率。
18、有人认为，仅 1996 年一年就为健康保险购买节约了 238 亿到 374 亿美元。遗憾的是，1996 年后美国的保险费又开始向上反弹，尤其在 2002 年，年增长率达到 12.7%。（五）经营状况美国的团体健康保险市场虽然是一个巨大的市场，但也是一个高度竞争的市场，来自于承保业务的盈利空间十分狭小。而且由于竞争的结果，各家保险人的管理费用占保费的比例都很低。2000 年全美商业保险公司的净管理费仅为总保费的 12%。美国医疗赔付支出的统计数据构成与我国的不同，但其总合即代表了医疗险的赔付率。而管理费用的概念与我国的差别不大，包括以下项目：理赔管理费、一般管理费 (含承保、出单、法律、精算和其
19、他费用)、营销费用、州税、联邦税、风险附加等。美国的健康险保险人的经营效率是很高的。因为只有靠提高效率，降低成本才能保证市场竞争力。同时靠足够大的规模才能在市场中站住脚。1986 年美国做了一次团体健康保险的市场调查，有 60 家保险公司报告了业务数据，占当时全美健康保险市场(除蓝十字和蓝盾的市场)的三分之二。而到了 2002 年，这 60 家公司只剩 4 家还在做团体健康保险业务。事实上，现在美国 90%的团体健康保险业务仅掌握在9个保险公司(组织)手里，其中 Blue Cross/Blue Shield、Aetna U.S. healthcare、CignaHealthcare 等均为只做
20、健康险的专业公司。这是市场竞争和淘汰的结果，同时也说明了专业健康保险公司在竞争中占有优势。四、中国商业健康保险的现状与问题（一）我国商业健康保险的发展现状我国在大力发展社会医疗保险，完善社会保障制度的同时，一直很重视对商业健康保险的扶持。2008年的中国保险监督管理委员会关于健康保障委托管理业务有关事项的通知、2009年的新医改方案及2009年的71号文等文件，对商业健康险公司的定位和参与方式做了原则规定，明确指出商业健康险作为基本医疗保险的补充，服务于我国医疗保障体系。在这样的实施原则下，商业健康保险一直保持着良好的发展势头，但是发展速度依然不高，严重落后于我国经济发展水平。目前我国有人保健
21、康、平安健康、昆仑健康、和谐健康四家专业健康险公司，同时多家人寿保险公司和财产险公司也在经营短期健康保险业务，国外一些健康保险公司正跃跃欲试准备进入中国的健康保险市场。据2009年中国非寿险市场发展研究报告“2008年我国参加商业健康险的人口不足5%，人均健康保险支出不足44元，远低于同期737元的全国保险密度平均水平，2008年我国内地健康险保险深度为0.18%，低于发展中国家的平均水平”。目前四家专业的健康险公司经营情况仍不理想，2009年健康险保费收入为585亿，保费收入占人身保险保费收入的比例为8%。而在发展相对成熟的健康保险市场，这一比例一般为30%。我国的收入比例与发达市场相比相差
22、甚远。目前我国健康保险市场上的保险产品己经有400多个，虽然数量庞大，但这些产品差异不大，主要保障范围仍是住院医疗费用补偿性给付保险、重大疾病定额给付保险和住院津贴保险等。而在国外很普遍的保险险种如收入损失保险、综合医疗保险、长期护理保险、高额医疗费用保险以及专业医疗服务等在我国健康保险市场中基本不存在。并且国内的健康险产品多不具备独立性，许多公司是将消费型健康险作为寿险产品的附加险在卖，健康险沦为附属品，这严重制约了商业健康保险的发展。在国外，健康险长期险产品很少，并且几乎都采用不保障保险费的设计；因为健康险产品的定价基础是医疗费用率、疾病发生率和疾病恢复率，它们在时间和空间上的差异性很大。
23、而在我国，长期险仍占有一定的比重，并且仍是保证续保既保证保险费，这大大增加了商业健康保险经营的风险。与国外健康保险发展情况相比，我国健康保险还处于发展的初级阶段。虽然发展水平仍然严重落后，但是有些数字还是能体现出我国商业健康保险市场的发展潜力。中国保监会公布的数据显示“从2007年到2008年，中国商业健康保险保费收入增长52.4%”，保费收入的快速增长对于保险公司规模的扩张有很大的推动作用。根据的麦肯锡公司预测报告“中国健康保险市场在2008年2012年的5年间将快速发展，市场规模有望达到1500亿元至3000亿元”。为了保证我国商业健康保险市场的健康快速发展，必须要从根源上认识我国健康保险
24、发展滞后的原因，扫清障碍。（二）我国商业健康保险存在的问题1、健康保险产品定价死板，经营成本过高健康保险产品的保险费由纯保费和附加保费构成，比较常见的计算方式有三种：按保险费率来确定保费水平；在健康保险费率表中对每个年龄段规定了不同的保费标准，根据年龄来确定保费水平；保险公司按照以往经验来确定保费，也叫经验保费，在短期团体健康险中比较常见。在计算经验保费时，通常会以定价公式的方法，设定不同的定价系数，根据系数来确定收费标准。如某家保险公司的补充医疗保险产品，保费计算公式为：首年保费=(人均年龄系数冲性别系数x投保人群系数x职业类别系数)x 0.3x住院给付比例X(1-住院免赔系数 )+0.7x
25、门诊给付比例x(l-住院免赔系数) x保额系数x参保人数续年保费=首年保费x 1+2x(前一年赔付率+8O%)5-80%这样的定价方式过于死板，保费收入不能随着通货膨胀以及医疗服务水平的变化而变化，导致成本过高，对经营的稳定性产生了很大的威胁。而引起医疗服务成本增加的原因很多，医疗技术的进步、消费者追求更高质量的医疗服务、社会人口老龄化结构的加剧以及重大疾病和绝症的影响等都可能直接或间接的导致医疗成本的上涨。医疗数据的缺失也会导致成本定价不够合理。风险管理能力是健康保险公司经营成败的决定性因素，风险管理不仅要求公司要有很高的风险意识和态度，更要求先进的技术和科学完善的体制。在我国，由于健康险公
26、司缺乏足够多准确的数据和经验，在风险管理上付出了影响企业运营的高成本，健康险是一种要求大量基础数据、运用专业化技术来设计、控制的保险产品，而我国健康险开展时间很短，还没有积累足够多的疾病发病率的经验数据，造成了现在理赔率居高不下的局面，使健康险公司很难实现其合理利润。图l与表1直观的表现出理赔支出远远大于保费收入的情况。表1 2009年保费收入及赔付支出 单位：万元险种保费收入赔付支出寿险74574384.3912687424.82健康险5739775.412170336.55人身意外伤害险险2300493.96639220.32资料来源：根据中国保监会网站公布的统计数据整理而成。图1 200
27、9年各险种保费收入与赔付支出 单位(万元)2、盈利模式模糊，缺少盈利点从现在的情况来看，健康保险市场上主要经营的企业是寿险公司。据中国保监会公布的数据显示“2009年健康险总保费收入574亿元，其中寿险公司保费收入占比为92%”。国寿2009年年报显示“短期险业务利润总额同比下降29.5%，仅为4.2亿元”。短期健康保险和意外伤害保险是我国目前短期健康险主要的险种。短期健康保险个人业务赔付率上升直接导致短期险利润下降。据笔者统计“ 2009年国寿短期健康险个人业务保费收入32亿元，同比减少20.41%，赔款支出21亿元，同比增长20.69%。国寿短期健康险个人业务的短期健康险简单赔付率，即一年
28、赔款支出除以保费收入，2007年至2009年分别为61%、43%和65%，远高于意外险的赔付率”。图2显示2007年到2009年的简单赔付率。图2健康险与意外险赔付率比较图 单位(%)3、市场信息不对称，逆选择严重，道德风险高健康保险的道德风险问题是保险市场中最严重的。商业健康保险市场主要由三方组成：被保险人、医疗机构和保险人。与一般的保险人和被保险人组成的保险关系不同，商业健康保险引入了医疗服务提供者一方，其三方的相互作用关系更为复杂，因而产生的道德风险问题和逆选择行为也更加复杂且难以控制。道德风险导致被保险人的过度消费问题和医疗机构的过度供给和诱导消费问题；逆向选择使被保险人占有优势地位而
29、导致劣质客户“驱逐”优良客户。美国GAO的分析“健康保险赔付金的10%是保险欺诈”，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30%。在当前我国信用状况不佳的情况下，健康险公司面临的赔付风险急剧加大，各保险公司居高不下的赔付率已经成为遏制我国商业健康保险发展的重要因素。4、专业人才匾乏，专业化经营实施困难我国目前商业健康保险人才市场是一个需求大于供给的状况。据有关部门2008年统计“我国商业健康保险人才的年需求量达万名以上，且呈逐年上升的趋势，但人才供给只有760人/年左右”，显然健康保险行业存在着一个很大的人才缺口。究其原因，健康保险专业是一个跨学科的专业，是医学与保险学的结合，而现行的高校培
30、养模式多是培养单一学科的人才，无法培养出又懂保险又懂医学的健康保险人才。此外，目前从事健康险的很多人员都是从寿险行业转过来的，而健康保险与普通寿险对人才的要求不同，原因在于健康险要提供健康保障、健康管理和健康增值服务，需要从业人员具备专业的医疗卫生知识，而寿险行业的人员不具备这些专业素质。用寿险行业的经营思路来经营健康险业务，不仅会造成在风险评估、产品开发、专业培训、流程设计上巨大的系统偏差，而且利用素质参差不齐的寿险代理人展业的做法，还将削弱本土健康险公司的市场竞争力，阻碍业务发展和破坏企业形象。而在同时，外资专业健康保险公司纷纷涌入国内的保险市场分一杯羹，市场竞争的核心就是专业化、本土化人
31、才的竞争。因此，我国健康险行业急需既懂保险金融知识又懂医学知识的专业人才。而专业人才的巨大缺口则是我们在竞争中暴露出来的阿基里斯之踵。在健康险领域，保险公司无论是产品开发、精算管理、核保理赔、健康管理还是市场营销，都缺乏一支既懂保险业务又懂医学医疗的健康保险管理人才队伍。由于我国健康保险处于发展的初级阶段，健康险人才的培养和储备还不能满足行业发展的需要。五、美国商业健康保险对我国的启示（一）美国商业健康保险对我国的启示从美国健康保险市场的分析中，可以得到以下启示：1、专业化经营有利于保险人学习借鉴美国管理型医疗模式，提高风险管控能力，同时提高医疗服务的质量。纵观美国管理型医疗模式，其庞大规模和
32、高水准服务对公司的精算技术、核保技术、核赔技术和风险管控技术要求较高，要求保险公司必须有一套完整的、专业化的技术体系。我国捆绑式经营健康险的保险公司很难达到这样的高水平，只能采用传统的费用报销型经营模式，而专业化经营经营可以提高保险公司的管理水平和服务水平，使在我国实现管理式医疗成为可能。2、专业化经营能提高保险公司面向市场，有针对性地开发适销对路的健康险产品的能力。美国的健康险产品都极为丰富，保险密度和保险深度也远远高于我国。反观我国健康险产品，多以附加险的形式出现，而且其存在是为了促进寿险保单的销售，这与发达国家的差距是相当大的。虽然这里面有历史的原因，但我们更应该看到，专业化经营能使保险人全面细致地了解市场，开发适销对路的产品，真正满足保户的需要。3、专业化经营有利于保险公司改善效益，做大规模，进入良性循环。从美国健康保险市场份额绝大部分被专业健康保险公司占据可以看出，专业化经营能有效地提高保险公司的管理水平和产品开发能力，降低成本，提高收益，从而在竞争中占据主动，进而抢得市场，扩大规模，进入提高收益扩大规模规模经济
