1、口腔门诊病历书写规范 3篇口腔门诊病历书写规范 3篇1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6、牙片袋上注明病
2、人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时
3、记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病l主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。l拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。l正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。l必要的牙髓活力检测。l正确记录牙周情况
4、和与主诉相关的其他情况。2、复诊：详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。六、检查牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。六、检查粘膜专业1、正确记录l粘膜组织的病损部位、大小
5、、性质、表面及基底情况。l与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。六、检查口腔外科1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3、口腔颌面外伤。l伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。4、关节疾患、炎症、肿瘤。l详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。l开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6、正确记录其他阳
6、性所见。7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。六、检查正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写详见正畸病历。2、详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。l姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。l按要求填写口腔一般情况。l正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录-。l正确描述和记录X线片所见。3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六、检查修复专业1、正
7、确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。3、正确记录牙列缺失所见：l牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。l咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七、诊断1、诊断依据充分、诊断名称正
8、确。l主诉牙(主诉病)的诊断。l其他病的诊断。2、诊断不明确时应记录印象或待查。3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。八、处置1、治疗设计l简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。l治疗设计合理，必要时附以图示。l正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。l专科病历中详细记录治疗设计。2、临床技术操作l详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。l按照质量控制指标完成治疗过程。l疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。l主诉牙预约或阶段
9、治疗结束后定出复诊日期。3、临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。九、签名1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。2、复诊与初诊病历书写要求相同。七颗牙学堂专注于口腔辅导，致力于打造口腔从业人员一站式服务平台，确保您在最短的时间内取得口腔执业医师证、晋升主任医师;让您专注于口腔专业技术，成为伟大的口腔匠人!口腔门诊病历书写规范2一、病历书写部要求二、病历首页三、主诉四、现病史五、既往史、家族史六、体检七、检查八、处置九、签名病历书写规范和内容：一、病历书写总要求1.在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线
10、划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2.语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3.增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4.主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。二、病历首页1.记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2.药物过敏史注明过敏药物或记为否认。存档病历首页应另外记载以下内容：3.诊断或初步诊断：部位+诊断名称。4.主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填
11、明日期、科别、诊断、处置及医师签名。三、主诉1.部位+症状+发病时间(或病程日期)2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史、家族史、全身情况(病历手册可合并至其他项或省略)1.正确记录患者陈述(与本病有关的)。2.无陈述时记明情况。六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业龋齿、牙髓及根尖病。主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋
12、坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。在这里输入你的内容，注意不要用退格键把所有文字删除，请保留一个或者用鼠标选取后直接输入，防止格式错乱。2.复诊：详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复、正
13、畸科阳性所见或无前述情况的记载。复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。粘膜专业正确记录：粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3.详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。口腔外科1.详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2.正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3.口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、
14、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6.正确记录其他阳性所见。7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写详见正畸病历。详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录-。正确描述和记录X线片所
15、见。复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。修复专业正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。正确记录牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七诊断
16、诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙(主诉病)的诊断。其他病的诊断。诊断不明确时应记录印象或待查。3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。八、处置治疗设计简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出
17、复诊日期。临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。九、签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。口腔门诊病历书写规范3病历书写项目包括：病历书写总要求病历首页主诉现病史既往史、家族史体检诊断处置签名书写规范和内容一、病历书写总要求在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。语言通顺，术语正确，绘图标记正确。增加附页应在页眉处记明姓名、页码。主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。5.发现病历误、
18、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。二、病历首页记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。药物过敏史注明过敏药物或记为否认。存档病历首页应另外记载以下内容：诊断或初步诊断：部位+诊断名称。主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。三、主诉部位+症状+发病时间(或病程日期)有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史、家族史、全身情况(
19、病历手册可合并至其他项或省略)正确记录患者陈述(与本病有关的)。无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业龋齿、牙髓及根尖病。主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2复诊：详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业正确记录;牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损
20、等。牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。粘膜专业正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。口腔外科详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔颌面外
21、伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。正确记录其他阳性所见。复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写详见正畸病历。详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙
22、关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录-。正确描述和记录X线片所见。复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。修复专业正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。正确记录牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正确记录非
23、主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七、诊断诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙(主诉病)的诊断。其他病的诊断。诊断不明确时应记录印象或待查。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。八、处置治疗设计简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。九、签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。(复诊与初诊病历书写要求相同) 内容仅供参考
