1、第四部分护理管理第四部分 护理管理一、主要成绩1、护理工作的重要性得到进一步体现目前护理工作的重要性逐步被各医院特别是医院领导的重视，护理部主任和护士长的配备逐渐年轻化、知识化，护士的数量逐渐增加，护士的知识层次逐步提高。护理部管理有创新，工作思路清晰，各项工作流程和考评标准齐全，考核落到实处。2、护理质量内涵建设逐步提高各医院都重视护理质量的内涵建设，绝大多的护士长和护士对病人病情掌握全面，护士操作熟练，体现人文关怀。三基训练扎实开展，护士基本功深厚，泗阳县人民医院ICU基础护理出色，ICU护士精神面貌好，团结协作、热情。病人护理分级准确，三级护理措施到位。3、住院环境改善明显各医院的病区环
2、境整洁、规范，布局合理，床单元配置合理、舒适，地面无积水，家属和探陪人员管理有序。护理设施和用品基本能满足护理工作需要。二、存在的突出问题1、护理队伍建设有待进一步加强目前全市大多数二级医院的护士数量都达不到国家规定的标准，护士数量的增加与病人数量的增加不协调，护士的待遇普遍不高，工作强度较大，沟通不足，存在安全隐患。2、护理基础设施不足很多医院病区处置间内无水池，部分病房无坐厕，安全标识不明显；走廊无扶手，病室内无窗帘或屏风；危重病人未加床栏，危重病人安全标识缺乏，如约束带、腕带、防烫伤、防坠床、防压疮等；氧气筒无支架。3、护理文件有待进一步规范护理记录不规范，涂改现象严重，或修改不规范，有
3、些护理记录的时间与医生记录的时间不一致。表格式病历使用率较低，有的医院未使用表格式病历如宿迁市中医院、宿城区人民医院。4、基础管理尚需加强有的护士长不了解本病区新入院病人情况，抽查的护士对护理要点回答不全、核心制度回答不全。病人床单或使用的纱布有血迹未及时更换，引流袋位置不正确未及时进行调整，术后病人的体位不正确。不良事件的报告与原因分析不扎实。临床护理实践指南（2011版）二级医院优质护理服务检查评价表（总分100分）医院名称： 总得分： 检查项目检查内容及分值检查方法得分医院 组织 领导 （10分）（一）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（4分）。1.医院成立由“一把手”院长任
4、组长的优质护理服务领导小组（1分）；2.领导小组成员符合工作需要（0.5分），至少包括人事、财务、后勤等部门（0.5分）；3.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）；4.院领导定期进行行政查房（0.5分），协调相关部门解决问题（0.5分）。查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等；访谈2位院领导采取主要措施的情况（二）制定并落实工作方案（3分）。1.医院有切合实际、具有可操作性的工作方案（1分）；2.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）；3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（1分）。查阅工作方案
5、、查阅有关文件（三）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（3分）。1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（1.5分）；2.有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定（1分）；3.有培训的实施记录（0.5分）。查阅近3年在职培训工作计划、实施记录；护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项各扣0.5分注：1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合要求，则扣去相应分值，扣完为止。 2.个别不易掌握的，已标出扣分标准。检查项目检查内容及分值检查方法得分临床 护理 管理 （30分）（一）建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理
6、职责（4分）。1.根据护士条例和医院功能任务，实行护理部主任、病区护士长两级护理管理（0.5分）；2.制定本医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作计划（0.25分）；3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施（2分）；4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）；5.对护士长有明确考核内容（0.5）。查阅有关文件；抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和贴近临床的情况；抽查3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床情况（二）建立健全护理工作规章制度、规范及标准（3分）。根据责任制整体护理要求和临床护理实践指南（2011版），制（修）订以下内容：1.医
7、院护理工作规章制度（1分）；2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准（1分）；3.各类疾病护理常规（1分）。随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况；是否体现责任制整体护理和指南要求（三）制定护士的分层管理制度，体现能级对应（3分）。1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）；2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业（0.5分）；3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责（1分）；4.对护士的培养培训也按照层级要求进行（0.5分）。查看有关文件抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平（四）建立护士岗位责任制，探索实
8、施护士的岗位管理（3分）。1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程（2分）；2.制定各级各类护士的护理质量考核标准（1分）。查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准检查项目检查内容及分值检查方法得分临床 护理 管理 （30分）（五）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（8分）。1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度（2分）；2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等（2分）；3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；4.充分体现多劳多得、优绩优酬（2分）。查阅绩
9、效考核制度或方案、责任制整体护理要求；询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度 （六）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准（6分）1.临床一线护士占全院护士总数的比例95%（1分）；2.全院病区护士与实际开放床位比0.4:1（1分）；3.ICU床护比达到2.5-3:1（1分）；4.手术室护士与手术床之比3:1（1分）；5.母婴同室、新生儿床护比1:0.6（1分）；6.NICU、PICU床护比达到1:1.5-1.8（1分）。查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；查3个加床最多科室配置情况（七）合理调配护士人力，满足
10、临床工作需要（3分）。1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况（1分）；2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（0.5分）；3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配（0.5分）。查看护士岗位设置及分布；查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况检查项目检查内容及分值检查方法得分临床 护理 服务 （45分）（一）病房管理有序（3分）。1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；2.病房环境安全、整洁（1分）；3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理
11、患者（1分）。实地查看病房环境（二）公示并落实服务项目（3分）。1.根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵（1分）；2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色（1分）；3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示（1分）。实地查看3个病房的有关情况（三）改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）。1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工（2分）；2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者（1分）；3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（2分）；4.护理量大或一级护理患者较多的病房
12、，护士人数适当增加（2分）；5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力（2分）。抽查内科、外科各2个病房的排班；1个病房未体现责任制整体护理模式的，扣5分；每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况（四）全面落实责任制整体护理工作职责（17分）。1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等；2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务（1.5分）；抽查内科、外科各2个病房；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣
13、0.5分 检查项目检查内容及分值检查方法得分临床 护理 服务 （45分）3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；（2）主要诊断、第一诊断（1分）；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（2分）；（5）主要辅助检查的阳性结果（1分）；（6）主要护理问题及护理措施（1分）；（7）病情变化的观察重点（1分）。4.患者的护理级别和病情、自理能力相符（1分）；5.护士长每天评估科室重点患
14、者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。对照病历检查内科、外科各2个病房各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握程度抽查2名患者抽查2名护士长（五）不断提高患者满意度（4分）。1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意（1分）；2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高（1分）；3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施（1分）；4.对患者的投诉进行调查处理（1分）。随机询问3名患者；查阅2011年3月-7月满意度调查资料和改进措施的记录与落实；查阅投诉的调查处理记录（六）规范护理文件书写（6分）。1.制定医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准（
15、1分）；2.完善各专科护理记录，突出专科特点（1分）；3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语（1分）；4.采用表格式护理文书（1分）；查阅护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录检查项目检查内容及分值检查方法得分临床 护理 服务 （45分）5.护士每班书写时间不超过30分钟（1分）；6.护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价，指导改进（1分）。询问2名护士，有1名护士的书写时间超过30分钟，直接扣完1分；查阅资料（七）规范管理护理员（2分）。1.建立完善的护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配（1分）；2.护理员协助护士完成非技术性照顾患
16、者工作；不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作（1分）。适用于有护理员的病房，如无护理员此项得满分。查看制度及1名护理员操作支持 保障 措施 （15分）（一）改善护士工作条件和待遇（9分）。1.落实护士条例中规定的护士合法权益，实行同工同酬；（1）执行国家有关工资、福利待遇的规定（1分）；（2）为本医院护士足额缴纳社会保险费用（1分）；（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家规定给予津贴（1分）；（4）加强护士的职业防护，保障职业安全（1分）。2.提高临床一线护士福利待遇。（1）护士收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等向临床一线倾斜（2分
17、）；（2）护士的收入较开展优质护理服务之前有明显增加（2分）；（3）改善临床护士的工作条件（1分）。抽查2011年3月-7月的医院护士工资、奖金情况一览表；询问2名护士工作条件和待遇的改善情况（二）完善支持保障系统（6分）。1.医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务（2分）；2.病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送（2分）；3.患者陪检、送标本不需护士负责（1分）；4.医院补充护理辅助用具，方便临床使用（1分）。现场检查具体措施落实情况；查阅相关资料基础护理质量检查标准一、分级护理分级护理与医嘱、病情、病人生活自理能力相符，按照病人的实际状况开具护理级别，并且有醒目标志。二、晨间护
18、理1、病室要求：病室干净整齐，空气新鲜。床单位管理，病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐，不超过4样物品（茶杯12个、奶瓶、开水瓶、纸巾盒）；床下无杂物，便器、脸盆、鞋子等物品规范放置（便器避免直接放在地面，脸盆放在卫生间内，床下无多余物品，床下放一双鞋）。呼叫系统保持使用状态。护理标记齐全，床头卡记录无漏项。使用中的仪器干净，无污渍。手圈标识：建议全部病人均需佩戴手圈，尤其是重症、老年人、婴幼儿及走廊加床病人。2、病员要求：各种管道通畅、位置正确、妥善固定。头发、皮肤、指（趾）甲清洁。穿刺部位无污渍，固定正确、牢固，留置针及贴膜有开始使用日期的记录。输液瓶
19、上标有病人姓名、药品名称、剂量，输液卡有签字。床头口服杯有盖。病人床单位符合要求，被头无须边，枕头开口背门。病人身下无头发，碎渣。三、病人清洁1、晨间湿扫床，保持病人“三短九洁”（ “三短”指头发短、胡须短、指趾甲短；“九洁”指面颊、口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺），需要时做好指趾甲护理。2、长期卧床病人，根据病情2天1次床上温水擦浴，每周1次头发护理，如有异味或不适随时洗头，并梳理整齐。3、胡须：病人可用自己的剃须刀剃须，应当班完成，尽快落实。四、皮肤护理 落实温水擦洗，保持口腔、皮肤、会阴、肛门清洁。卧床病人夏天每天12次，冬天每天1次。五、卧位护理 1、 协助病人翻身、床上移
20、动及有效咳嗽，保护伤口，取舒适体位，保持肢体的功能位置，有效预防垂足的措施。 2、各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定。六、饮食护理指导病人订餐，切实落实治疗饮食，保持进餐环境清洁，送饭到床头。对于自理能力差、无陪伴、输液等病人，经管护士协助取饭、进餐、洗碗。 七、口服药口服药有护士送药到病人手中，指导服药，看服到口，必要时为病人准备温开水，特殊情况做好交接班。八、输液安全1、执行输液谁穿刺、换针，谁签名、谁负责的制度。2、输液卡签字规范（签全名，字迹清楚、整齐），输液卡上滴数与实际滴数相符，误差不超过10滴。3、加强巡视，严密观察病人的输液情况，有无输液反应，主动为病人的更换液体及拔针，
21、做到不依赖病人及家属呼唤。注：特殊用药输液卡应用颜色进行区分；特殊治疗使用输液器时应悬挂标识并使用相应治疗单（如血型、膀胱冲洗、肠内营养等）九、健康教育1、健康教育由责任护士落实，根据病人病情的不同阶段和需求，循序渐进逐步落实。2、护士长及经管护士经常与病人沟通，了解掌握情况。病情轻者向病人宣教，神志不清者向家属宣教。3、宣教内容包括饮食、药物、睡眠、心理、手术前后、特检等。4、经管护士对病人、家属进行健康知识需求的评估，根据不同的需求，有针对性地做好健康教育；同时开展对病人和家属对知识掌握能力和接受程度的评估，以便采取合适的健康教育形式和方法，提高健康教育的知晓。十、护士责任包干制责任护士对
22、所负责的患者提供整体性、连续性、全程的护理服务。每位责任护士包干病人数15人。十一、病情掌握1、经管护士做到十知道（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况）2、病情包括患者的生命体征、意识、管道、症状、体征等。十二、管路护理各种管路妥善固定，标识清楚。十三、大小便护理1、护士应主动观察了解其颜色、性状及量。2、有尿袋的病人应有护士或护工倾倒尿液，不得依赖家属。3、协助卧床病人床上使用便器，有失禁的病人遵医嘱采取相应措施，如留置尿管或男病人采取尿套。会阴部皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时观察及排放尿液。十四、安全指导对病人有安全知识指导，提供安全的环境，有预防
23、跌倒、坠床、烫伤的警示标识。地面无障碍物、热水瓶、床摇柄归放位置。协助行动不便病人下床、入厕、活动等。 护理质量检查标准一、临床护理质量（一）患者护理质量基础护理质量评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。评价方法：1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发；新入院患者及时处理。2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日1-2次。皮肤清洁无污垢、无
24、排泄物污染，定时翻身。患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房。5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。以上检控项目，以患者为单位进行检查，抽查5名患者。重危患者护理质量评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平
25、整。3、患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并发症。4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。评价方法：1、 同基础护理质量1、2、4、5项。2、 适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。3、 经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录。4、 卧位正确舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。5、无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。危重患者及长期卧床患者无褥疮发生。病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及
26、生命者除外（不包括膝关节以下部位），但须每2-4小时翻身一次，按摩受压部位皮肤并采用相应护理措施，认真记录。6、 每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。7、 遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。8、 护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用。以上检控项目，以患者为单位进行检查。 附：管道护理要求1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠现象。2、胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。3、引流管、引流袋更换符合要求：（1）一次性引流袋7天更换一次； 非一次性引流袋24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；（2）橡胶鼻
27、饲胃管每周更换一次，硅胶胃管21-30天更换一次；（3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次；（4）原则上，鼻导管每日更换二次，鼻塞每24小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时更换鼻孔，双侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；（5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余湿化瓶干燥保存。4、输液患者挂巡视卡，原则上每30-40分钟巡视一次，并记录。5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间）。（二）健康教育质量评价标准：1、健康教育覆盖率100%2、患者对健康教育的知晓率达到90%以上。评价方法：1、有专科疾病标准
28、健康教育计划。2、询问患者； 患者对住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士、病房环境及住院探视制度）疾病知识 用药知识 饮食知识 出院指导特殊检查注意事项领会情况。以上检控项目，书面资料检查并询问患者，了解健康教育落实情况。（三）病房消毒隔离工作质量评价标准：1、治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。2、各类环境、物体表面细菌培养结果符合要求。3、医护人员手清洁、消毒符合要求。4、为患者进行注射时做到一人一针一管一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求。6、各种护理用品（含一次性物品）的使用和用后
29、初步处理符合规定。7、工作人员按要求着装，衣帽整齐，遵守无菌技术操作原则。评价方法：1、各室分区明确，无菌物品、清洁物品、外用消毒剂分柜存放。无过期诊疗物品及自备包。物品标签清楚。2、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、新生儿病房、ICU、NICU、手术室、消毒（中心）供应室、婴儿洗澡间等每日进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌菌落数符合卫生学标准。3、操作前后流动水规范洗手；集体注射、输液时每个患者之间用快速手消毒剂消毒双手。4、注射时做到一人一针一管一带，执行率100%。5、湿式扫床一床一巾，执行率100%。6、擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。7、治疗室、换药室等使用的无菌镊或持
30、物钳原则上采用无菌干缸保存，有效使用时间4小时；手术室每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次，必须注明启用时间。采用消毒液浸泡消毒的要按规定每周一次更换容器及消毒液。8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物按卫生部医疗机构医疗废物管理办法分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处。9、氧气湿化瓶、连接管等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 11、盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间（提倡使用小包装）。13、体温计用75%酒精（或其它消毒剂）浸泡消毒，并及时更换消毒液，确保有效浓度。14、工作人员衣帽整齐，无菌技术操作时须戴口罩。以上检控项目，质控组定期检查。 二、护理管理质量（一）病区
