1、各科室医疗安全防范措施最新版各科室医疗安全防范措施一、加强医院管理，建立健全、落实医院的各项规章制度（一）院级和职能部门在安全行医及医疗质量管理中主要起组织管 理、宏观控制与协调、指导作用，并以不同形式参与医疗质量控制，院 长必须坚持定期查房，发现问题及时解决，职能部门通过日常业务活动 进行质量检查、组织协调，根据医疗质量管理计划和标准，定期组织实 施全院性医疗质量检查和分析，针对医疗工作中发现的缺陷和问题进行 跟踪检查分析，并制定改进措施，不断修改、补充、建立、健全和完善 各项规章制度。（二）科室质量控制从某种意义上讲，科主任的技术和管理能力决定了该学科的质量水 平。一般业务行政职能部门没有
2、能力直接控制质量形成的全过程。因此, 医疗质量管理主要靠科室、责任在科主任，科室医疗质量是以科主任负 责制形成展开的，环节质量的控制和终末质量的检查评价是科主任的职 责，是科主任必须投入较多的时间和精力重点抓好的经常性工作。然而 正如一个政策执行效果的好坏，一方面取决于制定者的素质，另一方取 决于执行者的素质，科主任应该严于律己，以身作则，带好头、把好关, 若一个科室频繁出现病人投诉、差错甚至事故的话，科主任负有不可推 卸的责任。（三）认真严格执行、落实各项规章制度和技术操作常规以及各类人 员岗位职责安全行医是最基本的措施，就是严格格执行、认真落实各项规章制 度、各级人员岗位职责的技术操作常规
3、，也是防范医疗差错乃至医疗事 故的有效措施。临床医学是应用科学，而这些制度、职责和常规是行医 过程中不断探索总结出来的，是用无数的生命换来的，任何人都不能按 照自己的想象，自己的意志来违反这些制度、职责和常规，更不能存有 侥幸心理而不严格执行制度、职责和常规。1、三级医师查房制度医院的基本工作是医疗，三级医师查房是医疗工作的基本形式。各 级医师要通过这项制度紧密结合在一起，一级监督一级，一级对一级负 责，这样才能及时发现问题，及时纠正。同时，三级医师之间还能相互 启发，相互补充，有利于杜绝诊治过程的漏洞。查房时必须带病历牌， 主治医师、副主任、主任医师应认真审查病历和医嘱、检查项目、是否 需要
4、其他处理并作出指示，上级医师对病历的真实性、科学性、及时性 负责把关。2、“查对”制度严格执行“查对”制度，这是医疗工作的一个根本制度。医生在一 切医疗活动中必须严格执行查对制度，以免发生医疗纠纷甚至差错事故: 如姓名、性别、诊断、用药剂量、种类、手术部位等。每日在开具临时 医嘱及计划后，必须交于办公护士，由办公护士核对后再交于巡回输液 护士，医生不得直接交于巡回护士，或直接在原输液单上涂改，增减药 物;办公护士对每天新开出的医嘱必须核对无误后方可执行，做到天天小 查对、每周两次大查对，要求有一名医生参加查对，并进行登记。查对 内容:医嘱单、计划单、服药牌、注射单。若出现予盾处以原始医嘱本为
5、依据，查对时间:大处方当日。3、术前、术后讨论制度外科、妇科、五官科、眼科等手术科室，应严格执行手术讨论制度, 尤其是重大、疑难手术。在讨论中应注意根据患者的具体情况、手术方 式、术中可能出现的一切情况，正确估计病人对手术的耐受力，严格掌 握手术时机，术后可能会出现的问题，一旦出现应如何处理，充分估计 手术的风险性，并向家属交待手术的必要性、目的、危险性、术中、术 后可能发生的问题。让家属心中有数，签同意书，记录在案。不得杜撰 术前讨论内容或走形式，讨论内容毫无内涵，对手术无指导意义。4、病历书写制度(1)加强病历管理的全过程，从记录开始至交病案储存，每一个环节 都要认真落实。(2)住院医师、
6、主治医师、副主任医师(科主任)对病历的及时性、科 学性负责。(3)严格按照病历书写规范书写病历。病重及术后3天病人每记录， 病危病人随时记录，上级医师要及时认真审查。5、首诊负责制门诊、急诊医师对来院就诊病人，必须遵守首诊负责制，负责请相 关科室对疑难病人、涉及多科病人会诊;对急危重病人先组织抢救，待病 情稳定后，再请相关科室会诊。不得推诿病人，延误病情及抢救时机。6、严格交班制度每位医生必须严格执行交接班制度，并有记录;对危重病人实行床旁 交接班，并作记录签名。接班者若同意交班者意见签名认可，若有异议, 请记录异处，并签名。7、医疗设备的管理制度(1)各科室负责人要经常检查抢救设备的运行情况
7、，随时发现问题及 时解决问题，使各种设备保持在完好状态。保证随时可用。(2)设备管理人员应随时到各科室检查使用情况、设备完好状态等， 并当场抽查设备，不得走马观花，询问就罢。凡因管理不当，在救治病 人中出现重大设备故障者要追究有关人员的责任。8、落实医院感染管理的各项制度特殊、重点科室:如婴儿室、手术室、ICU、要有预防院内感染的措 施，并严格按有关规定执行。对己发生的院内感染，要及时上报，迅速 处理，不得隐瞒真情。9、严格执行会诊制度各科室在遇疑难病人时，应遵循先科内后院内会诊程序，多请有关 科室或有经验的专家会诊，听取大家意见，不得擅自、轻易将病人转往 他院。10、疑难病人、危重、死亡病人
8、讨论制度认真执行疑难病人、危重、死亡病人讨论制度，死亡病人一周内必 须讨论，不得弄虚作假，伪造讨论内容。讨论内容要求真实、科学、总 结正反两方面的经验。11、处方制度(1)处方由有处方权的本院医师开具，任何人不得越级冒开或代开处 方，医生不得将签有自己姓名的空白处方交于他人随意开具药物，违者将严肃处理，处方应按处方原则、规范开具。(2)药房发药人员对处方的正确和规范负责，对不合要求处方有权退 回重开。12、报告审签及报告制度(1)医技科室应严格执行三级医(技)师负责制度，对所出报告的正确 性负有责任，对疑难、危重病人必须实行科内会诊，并实行双签字，确 保报告的准确性及严肃性。(2)对急诊病人及
9、标本，应及时检查、检验，及时报告(电话或书面 报告)，不得以任何理由拖延检查及检验报告时间;对有疑难问的检验、 检查报告，应及时与临床取得联系(有记录)。以便及时处理或更正报告。13、新技术、新项目、重大、疑难、破坏性手术的审批报告制度凡是新技术、新项目必须报告院长或主管部门审批、登记，重大疑 难、破坏性手术进行审批和术前讨论，按诊疗技术操作常规，作好术前 准备，及时向主管院长和职能部门报告登记。14、认真严格执行医疗操作常规和职能部门报告登记。(1)各专业各级医师应熟练掌握本专业常见、多发病的诊断要点、治 疗原则，不得凭主观臆断，而违背原则，违背常规。(2)各级医师之间严格遵守岗位职责，爱岗
10、敬业，下级尊重上级、上 级帮助下级，互敬互爱、互相学习、不懂就问，不会就学，各级医师之 间要互相学习他人的长处，以纠正自己的短处。(3)医技人员及实施各类诊疗操作的人员，应严格按照各项操作的常 规进行，遇特殊情况及时酌情处理，严格掌握指征，危重病人在进行检 查时，应有医师陪同。(4)各级医师在掌握本专业疾病诊疗常规外，还应熟练常识性急诊知 识、急症抢救常规、心肺复苏操作。(5)带教人员严格执行医院关于带教带学的规章制度，做到言传身 教，把严谨的工作作风、良好的医术、丰富的知识传授于被带教者，做 到放手不放眼，对被带教者开具的处方等医疗文献要审查、签字，并对 其科学性、真实性、规范性负责。（6）
11、医嘱应由有处方权的医生签字后生效，任何人不得代签、代开。 除急诊抢救外，一般情况下护士不执行口头医嘱，口头医嘱执行事后由 医生补开医嘱。二、特殊部门的医疗安全措施（一）手术室1、人员管理:手术人员不得擅自换岗、换台、离台，禁止术中离台 接电话、打电话，手机、呼机禁止带入手术间，禁止在手术间内谈笑风 生，高声喧闹。手术期间要严肃认真，有条不紊，谨慎言语。2、手术室无菌物品必须标签清晰，注明失效期，并按效期先后使 用。无菌物品与非无菌物品必须分室存放，有专人定期检查失效期和药 品存放情况。3、手术室、麻醉科内服药与外用药应分柜存放，药品标签必需醒 目，药品必须定位、定量。特殊麻醉药品应有专人保管，
12、柜内上销。参 加手术的科室一般不应将其它药品带进手术室，如遇个别特殊情况（如术 中需用的抗癌药等）也应将带入的药品妥善保管，并提醒麻醉医师和手术护士以免误用。4、要加强手术标本管理，术中取下和各种标本，未经手术主刀医 师同意，任何人不得丢弃。应由手术护士将标本固定好，妥善放置，医 师填好病检申请单，作好登记，指定专人送病理科。5、手术室清点制度:手术室必须认真执行清点制度，防范医疗差错 事故发生。任何手术术后均由手术者、洗手、巡回护士认真清点手术用 品（包括器械、沙布、缝针、刀片等），并在登记本上作好记录，方可关 闭手术体腔。如发现异常情况，一定要认真查找原因，在原因未明确前, 不得关闭手术体
13、腔。严禁任何人私自在备用的手术包内拿取部分器械， 若情况特殊，急需部份器械也应报告手术室护士长同意。对违规者要停 止其半年参加手术和资格。6、要注意有感染手术的处理。无论受术者一般感染，特殊感染或 乙肝阳性等感染者，术前都尽量备齐、备足用品，所有感染手术用品都 应在手术间内进行清理，然后进行手术间的消毒。7、手术室护士责任重大，要认真执行查对制度，术前再核对病人 姓名、性别、年龄、手术部位和术式，手术用品与特殊器械要齐全，随时了解病人生命体征和手术进展情况，掌握好输液速度，对手术时间较 大或术中变换体位的患者要注意管道、电刀情况。（二）急诊科1、急诊科医师必须熟练掌握急症抢救常规和专业急危重病
14、的诊断 及治疗原则，掌握心肺复苏的抢救操作方法，在抢救病人时要做到及时、 准确、不忙乱。2、对诊断困难、病情判断不清，处理不易的疑重病人或涉及多专 科的病人，急诊科医师必须请相关科室会诊、协助诊治。急诊科医师禁 止将危重病人先检查后抢救，而致危重病人死于检查途中。各专科医师 不得以任何理由拒绝急诊科医师的会诊请求，违者进行严肃处理。（三）门诊部1、门诊各专科医生对来本诊断室就诊的病人要分清轻、重、缓、 急，对需抢救病人应做到及时就地、就近抢救，同时通知有关人员协助 抢救，禁止叫危重病人自行到抢救地点。2、导医对来院就诊的病人，就进行就医指导，对危重病协助专科 医师进行抢救，负责门诊大厅的秩序。
15、3、对在本科就诊的诊断不清或非本专科疾病病人，应及时会诊、 转诊，不得隐瞒病情，延误病人治疗，造成后果者，按有关规定处理。4、门诊部应作好管理及各科之间协调工作，发现问题及时处理;对 门诊处方进行抽查、监控，对不合格的处方应坚决予以处理。5、门诊各科医师要注意执行门诊病人三级负责制度，对凡三次不 能确诊者要请专科或上级医师会诊，对确诊仍有困难者收入住院观察治 疗，对拒绝入院病人要作好记录，以免引起纠纷。6、门诊各科医师、检验、放射、病理、B超、心电图等各科人员 都要执行三级医（技）师制度，较为疑难病例均交请上级医（技）师或经验丰 富的同志会诊，自觉提高诊断正确率，减少失误。（四）外科1、认真执
16、行术前审批和讨论制度，不得弄虚作假、敷衍了事，认 真询问病史，全面细致体检，周到全面的辅助检查是作好术前准备的基 础，减少漏诊、误诊及失误。认真仔细的术前讨论，充分估计手术困难、 可能出现的问题、相应情况，采取何种措施，把手术风险降到最低。2、正确估计手术耐受力，严格掌握手术时机、手术指征，全面分 析病人的身体状况、病情进展程度。充分估计病人所能耐受手术的方式、 范围、时机。3、手术者必须懂得各类疾病的术式和规范，要恪守法规，不得随 意“创新”。术中必须遵循以下原则;准确地确定病变部位，选择合理术 式，以不增加病员痛苦，减少组织损伤，稳、准、轻、敏地进行操作， 使手术达到良好的效果。手术主刀，
17、要根据自己的实力、手术难易程度，决定是否请上级医 师在台上或台下指导。术中若遇到特殊困难，应立即请示科室负责人或 上级医师，若遇重大问题呈报医务科和分管院长。违反上述规定，造成 纠纷或事故者要严肃处理。4、术后应密切观察病人的生命体征，手术切口情况、引流管是否 通畅、引流物的性质、预防伤口感染，坚持无菌操作，严格掌握抗生素的用药指征，防止并发症发生。如需进行第二次手术必须向主管院长、 医务科报告。（五）儿科1、向患儿家长（监护人）讲明病情，征得家人（监护人）同意后，方可 进行检查、治疗。加强留观患儿的规范管理，做到有条不紊，注意观察 变化，随时记录。2、病儿入院后，要经常与家长保持关系，对病重
18、和病危患儿除反 复向家长讲明病情和危险情况外并要求家长陪同。需作特殊检查的患儿 也应事前向家长讲明病情和危险情况外并要求家长陪同。需作特殊检查 的患儿也应事前向家长讲明检查的意义和必要性以及可能发生的情况， 取得家长同意后方可实施检查。3、儿科医护人员一定要熟记小儿用药剂量，以及各种药适应症， 毒副作用，特别是在新近引进的新药使用中，更要加强观察，以防出现 意外。4、要特别注意儿科各种诊断治疗设备的维护保养，使其能完好运转。重要设备要有专人保管，并有使用登记，有交接和维护记录，要保 持科内电源、开关、插座完好，并注意责任到人。(六)内科(1)进一步加强三级医师查房制度，提高查房质量和病历书写内
19、涵质 量，对危重病人和疑难病人，要认真作好记录，保证资料完整。要学会 保护病人，也要保护自己。(2)树立良好的医德医风、关心病人，耐心倾听病人的要求，细致直 观地作好解释工作，尊重病人和家属的自尊心，防止态度生硬引发的纠 纷。(3)要有学者风度，坚持合理用药、合理检查，努力提高科室和医院 的声誉，使科室对病员更具有吸引力，为内科进一步发展奠定良好基础。(七)药剂科1、药房、库房管理人员，要随时清查库房药物的有效期，发药、 领药人员更耍注意药品的失效期。2、窗口药剂人员发药时，要认真核对姓名、性别、年龄、药品剂 量、服法，严禁把不同药物装在同一个药盒内，严防发错药品，发药人 员发药后要认真签上姓
20、名。3、窗口药剂人员有责任监督处方质量，对不合格处方坚决拒绝发 药，待修改核对后，方可发药。（八）妇产科1、严格执行医疗规章制度，术前审批和讨论制度。充分估手术风 险、难度，减少漏诊、误诊及失误。2、妇产科特别是产科，涉及母婴双方的生命安全，为妇产科医、 护、助产人员提出了更高的要求，因此，科内人员应当团结协作，严格 执行医疗规章制度和技术操作规程。3、树立良好的医德医风，耐心倾听病人的陈述，做好解释工作， 尊重病人及家属的意见，防止因服务态度不好引发的纠纷。4、认真学习婴儿生理、病理知识，提高新生儿疾病的诊治能力。婴儿查房应当规范、有记录，发现问题及时向家长说明情况，及时救治。医疗质量有关医院的生存与发展，医疗差错的防范又是提高医疗管 理的重要保障，只有制定切实可行的措施，而且得到认真执行，医院管 理水平才能得到加强，医疗质量才可能提高，也才可能出效益，出人才, 我们的事业也才可能发展。
