1、江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表登记日期： 年 月曰个人参保号姓名性别身份证号工作单位年龄家庭住址联系人联系电话江门市基本医疗保险城乡一体化一档 本人参加了本人申请江门市基本医疗保险城乡一体化二档 现选择 作为自己的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构。 申请人（签名）： 年 月曰经办机构（盖章）：经办人： 复核人：经办日期：年 月曰 复核日期： 年 月曰填表说明一、 参保人办理登记手续时须持社会保障卡或身份证。二、 参保人可选择由江门市社会保险基金管理局统一公布的门诊定点机构，详见江 门市门诊定点机构名单，城乡一体化一档的参保人只能选择公布名单中的当地城乡
2、一体化 一档门诊定点机构。三、 参保人选定门诊定点机构后，社保年度（每年的 1月1日至12月31日）内不得 变更。下一社保年度需变更的，须在本年 10至12月办理变更手续。未选定门诊定点机构 或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。四、 本表一式两份，由参保人、社会保险管理所（劳动保障事务所）或社会保险经办 机构各存一份。江门市基本医疗保险门诊定点机构变更表变更日期： 年 月曰个人参保号姓名性别身份证号工作单位年龄家庭住址联系人联系电话本人变更申请本人因 原因变更普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构为： 。申请人（签名）： 年 月曰经办机构（盖章）：经办人:复核人:填表说明一、 参保
3、人办理变更手续时须持社会保障卡或身份证。二、 参保人需变更下个社保年度（每年的 1月1日至12月31日）门诊定点机构的, 须在本年10至12月办理。从次年的1月1日起，在变更后的门诊定点机构发生的门诊医 疗费用可按规定享受普通门诊统筹待遇。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。三、 参保人变更可选择由江门市社会保险基金管理局统一公布的门诊定点机构，详见 江门市门诊定点机构名单，城乡一体化一档的参保人只能选择公布名单中的当地城乡一体化一档医保门诊定点机构。三、本表一式两份，由参保人、社会保险管理所（劳动保障事务所）或社会保险经办机构各存一份附表3 江门市基本医疗
4、保险特定病种门诊专用证登记表申请日期： 年 月曰个人参保号姓名性别身份证号工作单位年龄家庭住址联系人联系电话本人申请本人患有 病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人（签名）：年 月曰医院鉴定意见病人简要病史：相关检查：经鉴定，该病人患有（填特定病种名称）。鉴定医生（签名）：年 月曰医务科（医保科）意见：盖章：年 月曰社会保险经办机构意见审核总见：审核人： 年 月曰专用 证签 领情 况签领人（代签领人）签名：年 月曰复核意见：复核人： 年 月曰填表说明、基本医疗保险门诊特定病种名称:100001恶性肿瘤（放疗、化疗期间）100002慢性肾功能不全（
5、需透析）100003器官移植抗排异100004糖尿病100005冠心病100006高血压II期以上100007肝硬化（失代偿期，100050代偿期）100008类风湿关节炎100009帕金森病100010系统性红斑狼疮100012慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活动期，聚 乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）100013癫痫100014精神病100015脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑 出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）100016慢性阻塞性肺气肿100017慢性肾功能不全（不需透析）100018恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）100025肺结核活动期间100026珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性 贫血，重型
6、6地中海贫血除外）100027再生障碍性贫血100051慢，性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）100052重型6地中海贫血100040血友病100055艾滋病100054造血干细胞移植后（移植物抗缩主病及 感染的治疗）100041儿童孤独症100056重性精神疾病100029小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运 动发育迟缓儿童）上表中病种名称除儿童孤独症和小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）为基本医 疗保险一档门诊特定病种补助病种范围外， 其他病种均为基本医疗保险特定病种门诊医疗费用补助病种范围。二、 办理登记手续须附以下资料：1.本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科（医保科）确认盖章
7、，其中精神病、肺结 核活动期间、艾滋病经专科医院鉴定；2.江门市基本医疗保险特定病种认定标准规定的病历资料或出院小结、检查报告结果 等原件及复印件以及疾病诊断证明原件；3.本人近期1寸免冠照片一张、身份证、社会保障卡。三、 以上复印件须用A4纸复印。四、 本表一式一份，由参保地社会保险经办机构存档。五、 专用证从批准之日起生效，参保人按规定享受特定病种门诊相关待遇。（表D参保人基本情况姓名年龄性别参保险种一档【】二档【】社会参保号身份证号申请年审病 种恶性肿瘤（放疗、化疗期间）【 】 慢性肾功能不全（需透析）【】 肺结核活动期间【】小儿脑性瘫痪（含 0-3岁精神运动发育迟缓儿童 ）【】 慢性丙
8、型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）【】造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗） 【】联系人联系电话医院鉴定意见经治医生意见：签名：年 月 日医务科意见：盖章：申请人（代办人）签名：年 月 日代办人身份证号码：社保经办机构审核人：年 月 日社保经办机构复审人：年 月 日注：1、医院须确认该参保人员确患此病并符合规定的，医务科方可填写申请表并盖章。2、 医生须注明参保人是否需要放疗、化疗或透析治疗。3、 、参保人需提交专用证、近半年病历或清单、近期检查检验单及疾病证明书、身份证和社会保障卡。4、 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）满 48周后的30天内，需提交特定病种门诊专用证 、近48周病历
9、、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料 （包括就诊定点医疗机构就诊责任医师出具的符合延期治疗的证明，并要经医务科（医保科）审核确认及加盖印章 ）。（表2）参保人基本情况姓名年龄性别参保险种 一档【】二档【】社会参保号身份证号申请年审病 种恶性肿瘤（放疗、化疗期间）联系人联系电话特定病种门诊待遇降级申请本人因未能符合特定病种年审认定标准，现申请将特定病种的恶性肿瘤（放疗、化 疗期间）更改为恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）。签名：年 月 日申请人（代办人）签名：年 月 日代办人身份证号码：社保经办机构审核人：年 月 日社保经办机构复审人：年 月 日江门市基本医疗保险市内转诊常核表医疗机构名称： 科别：
10、 申请日期： 年 月 日个人参保号姓名性别 年龄身份证号码单位名称临床诊断：拟转诊医院：病情摘要：转院（诊）理由：科 医师签名：年 月 日诊治医帅息见：签名：年 月 日医务科意见：盖章：年 月 日说明：1.此表用丁新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参保人转诊市直三级定点医疗 机构转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证，由定点医疗机构填写，经定点医疗机构 医务科审核，通过信息系统上报社会保险经办机构备案。2.急危重病人可先转院（诊），五个工作日内必须由定点医疗机构通过信息系统补上报 备案。3.此表格一次住院有效。4.此表一式两份，定点医疗机构和参保人各一份。江门市基本医疗保险五市（区）参保
11、人长期居住（派驻） 蓬江、江海两区就医备案表编号： 申请日期： 年 月 日姓 名性别年龄身份证号参保号单位名称申请原因个人有关资料证明有关单位意见及证明签章：日期： 年 月 日社会保险经办机构审核意见签章：日期： 年 月 日备注限单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人所在用人单位填写：派驻蓬江区、江海树区工作时间为： 年 月曰至 年 月曰。说明：1.本表适用丁新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）在蓬江区、江海区两区长期居住的退休职工身份参保人，或单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人需在市直三级定点医疗机构住院备案及结算；2.退休职工申请时，应提供本人身份证和社会保障卡复
12、印件、 户口簿复印件或居住地出具 的居住证明；单位派驻必须应提供本人身份证和社会保障卡复印件、单位派驻证明（证明应注 明工作原因、地点，派驻时间应在备注栏中注明）；3.此表由退休职工或所在单位填写后报参保地经办机构审批；4.本表一式两份，社保局存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。江口市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表申请日期： 年 月 日个人参保号姓名性别 年龄身份证号码单位名称临床诊断拟就诊医院病情摘要就诊理由参保人签名： 年 月曰会险办构见社保经机意经办意见：经办人：年 月曰说明：1.本表适用丁参保人因急诊、抢救在本市市内非定点医疗机构住院或在市外长期居住因疾病在居住地住院或因工
13、出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离 开本市(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病住院备案。2.参保人或亲届应在入院之日起 5个工作日内凭下歹U资料到参保地社保经办机构 办理非定点医疗机构的住院备案手续。(1)本人身份证、社会保障卡复印件(市外就医的需提供社会保障卡原件) ；(2)在本市非定点医疗机构和因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原 因离开本市期间患急病、抢救住院需提供本次急病或抢救住院疾病诊断证明书等资料。在 市外长期居住需提供居住地出具的居住达 6个月以上居住证明和门诊病历或住院病历资料。3.本表格一式两份，社保经办机构存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据
14、用。4.此表格一次住院有效。一、 参保人经参保地经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续后，在已建立基本 医疗保险实时结算的医疗机构住院的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等 相关证件及本表格办理住院登记手续，参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查 人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。出院时，医疗机构按参保人所享受基本医 疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构 与届地经办机构按有关规定结算。二、 参保人在本市非定点医疗机构或市外非联网的医疗机构或市外联网医疗机构未即时结算的住院医疗费用，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人
15、出院之日起 2个月内持以下资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星 报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银 行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；3.医院病历或出院小结；4.疾病诊断证明书；5.医技类检查诊断报告（如 CT MRI等）;6.当次收费汇总活单（明细表）；7.法定的医疗机构住院收费收据；8.江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表；9.其他相关资料。三、 注意
16、事项：1.参保人按管理办法规定超时办理零星报销手续（超过 2个月的）发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为管理办法规定标准的 50%2.参保人自出院之日起超过2年（先行支付超过3年）申办零星报销的，社会保险经 办机构不予受理。3.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。4.办理住院手续24小时（纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危 重需转院或抢救无效死亡除外）内乂办理出院手续的，不作住院处理，不纳入住院费用结 算范围，可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。5.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术
17、鉴定小组或医务 科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。6.若参保人需继续转往非定点医疗机构的，应由首次收治医疗机构出具转院证明，并 提供本人身份证复印件、社保卡和转院证明等资料，到参保地经办机构办理市外就医住院 备案手续。7.此申请表的有效期为自审批日期始两个月内有效，逾期作废。本人已阅读本表并理解以上备注内容。个人参保号姓名性别年龄身份证号码单位名称医疗机构名称:科别:申请日期： 年 月曰临床诊断:拟转诊医院:病情摘要：转院（诊）理由:医师签名:签名:社会保险经办机构审批意见:签名:说明：1.此表用丁转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。由定点医
18、疗机构填 写，经定点医疗机构医务科（医保科）审核，通过信息系统上报社保经办机构备案。2.急危重病人可先转院（诊），定点医疗机构丁五个工作日内通过信息系统补报社保经办机构备案。3.此表格一次住院有效一、 参保人经定点医疗机构办理市外转诊申请手续后，在已建立基本医疗保险实时结 算的医疗机构住院的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件及本表 格办理住院登记手续，参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身 份信息、就医情况等资料核查。出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关 规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与届地经办机构 按有关
19、规定结算。二、 参保人在市外非联网结算的医疗机构或市外联网医疗机构未即时结算的住院医疗费用，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起 2个月内持以下资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账 划入本人社保卡金融账户：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；3.医院病历或出院小结；4.疾病诊断证明书；5.医技类检查诊断报告（如 CT MRI等）；6.
20、当次收费汇总活单（明细表）；7.法定的医疗机构住院收费收据；8.江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表；9.其他相关资料。三、 注意事项：1.参保人按管理办法规定超时办理零星报销手续（超过 2个月的）发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为管理办法规定标准的 50%2.参保人自出院之日起超过2年（先行支付超过3年）申办零星报销的，社会保险经 办机构不予受理。3.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。4.办理住院手续24小时（纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危 重需转院或抢救无效死亡除外）内乂办理出院手续的，不作住院处理，不纳入住院费
21、用结 算范围，可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。5.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务 科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。6.在市外医疗机构住院的时间一般不超过 60天，超过的，参保人或家届应凭收治医疗 机构的需继续住院治疗的证明，到参保地经办机构办理延期手续。7.此申请表的有效期为自审批日期始两个月内有效，逾期作废。本人已阅读本表并理解以上备注内容。姓 名性别年龄参保 号身份证号社保K勺编号:单位名称月 日江口市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表申请日期： 年签章:日期：签章：日期:限单
22、位派驻异地工作的职工身份参保人所在用人单位填写:备注说明：1.本表适用丁异地安置退休人员（仅限职工身份参保人）或由参保单位派驻国内异地 机构工作的职工医保参保人，申请异地的就医医疗机构时填报。异地安置退休人员应提供本人 身份证复印件、社会保障卡、户口簿复印件或居住地出具的居住证明；单位派驻必须应提供本 人身份证复印件、社会保障卡和单位派驻证明（证明应注明工作原因、地点，派驻时间在备注 栏中注明）；2.选定后参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家公立医疗机构作为就医医疗机构， 至居住地社会保险经办机构盖章确认；3.本表一式两份，社保经办机构存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。一、 参保人
23、在选定的医疗机构住院时，如该医疗机构已建立基本医疗保险实时结算的， 应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件及本表格办理住院登记手续， 参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资 料核查。出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参 保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与届地经办机构按有关规定结算。二、 参保人在选定的医疗机构住院时，如未建立基本医疗保险实时结算的，或选定医 疗机构因各种原因未即时结算的住院医疗费用，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后， 在参保人出院之日起2个月内持以下资料，到参保地经办机构办理
24、医疗费用零星报销手续， 参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银 行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；3.医院病历或出院小结；4.疾病诊断证明书；5.医技类检查诊断报告（如 CT MRI等）；6.当次收费汇总活单（明细表）；7.法定的医疗机构住院收费收据；8.江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表；9.其他相关资料。三、 参在选定的医疗机构发生的普通门诊和特定病种门诊所发生的医疗
25、费用，需由个 人现金垫付后，在2年内持相关资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续。三、住院费用报销注意事项：1.参保人按管理办法规定超时办理零星报销手续（超过 2个月的）发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为管理办法规定标准的 50%2.参保人自出院之日起超过2年（先行支付超过3年）申办零星报销的，社会保险经 办机构不予受理。3.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。4.办理住院手续24小时（纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危 重需转院或抢救无效死亡除外）内乂办理出院手续的，不作住院处理，不纳入住院费用结 算范围，可纳入特
26、定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。5.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务 科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。6.此申请表自审批之日起生效。本人已阅读本表并理解以上备注内容。江门市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表定点医疗机构（公章） 评定人员签名： 评定时间： 年 月曰参保人姓名 身份证号 个人身份在职口 退休口 居民口病情描述及诊断项目评定标准评分分值标准初步测评 得分复核测评 得分1、进食较大和完全依赖0需部分帮助夹采盛饭5全面自理102、洗澡依赖0自理53、梳洗修饰依赖0自理（能独立完
27、成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54、穿衣依赖0需一半帮助5自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（1次/ 24小时；1次/周）5能控制107、如厕依赖0需部分帮助5自理108、床椅转移完全依赖别人0需大量帮助（2人），能坐5需小册助（1人），或监护10自理159、彳云不能走0在轮椅上独自行动5需1人帮助（体力或语言督导）10独自步行（可用辅助器具）1510、上下楼梯不能0需帮助5自理10合 计100社保复核意见同意不同意口 社保复核时间 复核人员签名江门币基本医疗保险老年病区日常生活能力评定量表定点医疗机构（公章） 评定人员签名： 评定时间： 年 月曰参保人姓名 身份证号 个人身份在职口 退休口 居民口病情描述及诊断项目评定标准评分分值标准初步测评 得分复核测评得分1、进食较大和完全依赖0需部分帮助夹采盛饭5全面自理102、洗澡依赖0自理53、梳洗修饰依赖0自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54、穿衣依赖0需一半帮助5自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（1次/ 24小时；1次/周）5能控制107、如厕依赖0
