1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,主讲人：张萍,正常的心脏,由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞和（或）痉挛，引起心肌缺血而造成的心脏病，亦称缺血性心脏病。,什么是冠心病？,冠心病的高危因素,高血压高血脂 高血糖糖尿病高体重肥胖高年龄男性多见于岁以上的中年人，女性多见于绝经期后。吸烟、酗酒遗传,斑块是怎样发生的,当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，斑块从此发生、发展起来。,冠心病分型,WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌
2、病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现,心绞痛（angina pectoris）,【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,【临床表现】（典型）1、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解2、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心
3、前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）3、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般15分钟4、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸 甘油15分钟内缓解,【辅助检查】ECG：静息ECG：约半数在正常范围，亦可出现非特异性STT改变发作时ECG：绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段压低（0.1mv）有时出现T波倒置，缓解后可恢复正常 变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高,ECG负荷试验：最常用运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血 阳性标准：ECG改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mv持续2
4、分钟动态ECG：连续记录24小时ECG变化，从中发现STT改变及各种心律失常,【治疗要点】发作时治疗：1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂缓解期治疗：1、一般治疗 避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；戒烟限酒；劳逸适度2、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用,硝酸酯类缺血性心脏病五类药-受体阻滞剂 Ca+通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物 他汀类调脂药3、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术（stent）4、外科治疗：冠脉搭桥术,急性心肌
5、梗死（acute myocardial infarction）,【定义】AMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型,【病因与发病机制】,冠脉硬化,管腔狭窄超过75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、出血血栓形成,管腔闭塞,持续痉挛,【病理生理】,心肌梗死,心肌坏死,心肌收缩力减弱,心排血量减少,血压下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克,【临床表现】（一）先兆 50%81.2%在发病前数日至数周有前驱症状 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧烈、程
6、度加重、持续较久 硝酸甘油疗效差 诱因不明显 ECG呈明显缺血性改变 发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗,（二）症状1、疼痛 为最早、最突出的症状，常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间长，可达数小时或数天；休息或含服硝酸甘油不能缓解 部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊 少数病人无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死2、全身症状 由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后2448h出现，程度与梗死范围呈正比，如 发热：WBC增高、ESR增快，T38左右，很少39，持续约一周 心动过速或过缓3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠
7、胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关,4、心律失常：见于7595%病人，12周内多见，而以24h内最多见；以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：频发：5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早,5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而SBP仍40%）坏死，心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等,6、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现
8、 主要是急性左心衰 为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降,心梗并发症1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2、心脏破裂：少见，常在一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率520%4、栓塞：发生率16%，见于起病后12周5、心肌梗死后综合征：发生率约10%，于心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反
9、应。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）,心电图检查 STEMI：ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）宽而深的Q波（坏死区波型）T波倒置（缺血区波型）NSTEMI：先是ST段普遍压低0.1mV（除aVR，有时V1导联外）继而T波倒置加深呈对称型；STT改变持续数日或数周 始终不出现Q波 部分无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置，持续16月,实验室检查血清心肌酶：CK：6h内增高，24h达高峰，持续34日 CK-MB：4h内增高，1624h达高峰，持续34日 心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出 急性心肌梗死后34h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利 c
10、Tn-I：1124小时达高峰，持续710天 cTn-T：2448h达高峰，持续1014天肌红蛋白增高血常规：WBC增高，（10-20）109/L，N，ESR，持续13周,心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点,【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理院前急救缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依靠药物）溶栓治疗 介入治疗（划时代的里程碑）,（一）解除疼痛 1、吗啡3-10mg静脉注射，根据病情酌情重复使用；关注有无呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。2、持续硝酸甘油静脉泵入，密切监测心率、BP等生命体征变化。（二）再灌注心肌 起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌
11、可存活或坏死范围缩小，预后改善 1、溶栓疗法：原理：纤维蛋白溶酶原激活剂 激活 血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 溶解 冠脉中血栓,溶栓适应证 2个以上导联ST抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV）或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄75岁者 ST段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高心梗，发病1224h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑,溶栓禁忌证 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件 近期（24周）有活动性内脏出血（月经除外）颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史
12、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏 近期（3周）外科大手术；近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使用者等,溶栓常用药物 尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，150-200万U/30min内静滴 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性 150万U/60min内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继 而 50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注 35mg,再通判断 根据冠脉造影直接判断或根据以下
13、间接判断血栓溶解 ECG抬高的ST段于2h内回降50%胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB酶峰值提前出现（14h内）,经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCA补救性PTCA溶栓治疗再通者的PCI,正 常 冠 脉,斑块致血流减少,血栓致血流中断,撤出导管、血流恢复正常,充盈球囊扩张患处,插入球囊导管,介入治疗(PTCA),介入治疗（STENT）,介入治疗（STENT）,控制休克 1、补充血容量 2、升压药或血管扩张剂的应用 3、纠正酸中毒 4、主动脉内气囊反搏术,治疗心衰 主
14、要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主 也可用血管扩张剂减轻左心室负荷 ACEI对改善心功能，降低心衰的发生率及死亡率疗效好，目前已广泛应用 心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）,其他治疗1、抗凝疗法：多用于溶栓治疗后，常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程1周左右 一旦出血，应立即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂有类似作用，但不能抗交感激活。3、极化液疗法：1
15、0%氯化钾10ml，25%硫酸镁10ml，胰岛素812u加入10%GS500ml中静滴，714日为一疗程，减少心律失常，AVB以上禁用4、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C、VitB6、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖（FDP）,护理措施,1、密切观察病情变化：给予心电血压监护57天2、建立静脉通道，保证给药通畅3、卧床休息1周，注意保暖，保持环境安静，减少探视，避免情绪激动及外因刺激 4、加强心理护理，解除焦虑5、间断或持续吸氧23天，氧流量以46L/min为宜6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始7、缓泻剂保持大便通畅,出院指导,饮食指导总体原则
16、是四少三多，即少吃糖、盐、脂肪、淀粉；多吃蔬菜、水果、蛋白质。控制食量，以少吃多餐为宜，晚间不宜进食过饱，避免吃含胆固醇高的食物如荤油、动物内脏、蟹黄、肥肉等。戒烟限酒。活动指导保持中低等强度体力活动运动方式、运动强度因人而异，而且要循序渐进、持之以恒。有氧代谢运动有利于心脏，例如散步、慢跑、快走、打太极拳、跳舞、骑自行车等。科学合理的作法是从小运动量开始，遵循缓慢柔和的原则，逐步增加运动量。运动量原则上以运动时不产生胸闷、心前区疼痛等症状为准。锻炼时宜避开“清晨高峰”,出院指导,药物指导出院前必须清楚服用的所有药物如果偶尔忘记服药不要一次吃两顿试图补上未经医生许可，不要擅自停药或换药即使服用非处方药物，也请告诉医生出门和旅游时随身带药复查注意事项定期复查血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、肌酸磷酸激酶；心肌梗死患者还需复查心脏超声以了解心功能的恢复状况，复查24小时动态心电图了解心律失常情况。,急救宣教,应该随身携带急救药物如硝酸甘油、速效救心丸等。当出现胸闷、胸痛、气短等心绞痛症状时，应立即停止当前活动，坐位或卧位休息，并立即含服硝酸甘油或速效救心丸。一般3-5分钟可缓解，如果不缓解，可反复服用2-3次，如服药效果不佳，应立即到附近医院救治或拨打120。,PPT模板下载：,谢谢聆听！,
