1、00安全内业资料全套备用表格福建省DOC安全责任目标考核记录表 表（一）工程名称 被考核部门（人）考核日期责任目标执行情况存在问题考核意见考核单位： 考核负责人： 年 月 日注：本表一式2份，考核与被考核部门（人）各1份。安 全 技 术 交 底表（二）工程名称 施工部位或层次施工内容交底项目交 底 日 期交底内容：交底人被 交 底 人项 目负责人执行情况 安全员： 年 月 日 注：本表一式3份，交底人、安全员、被交底人各1份。安 全 检 查 记 录 表 表（三）-1工程名称 检查单位 检查人员 记录人检查日期检查记录：检查评价：事故隐患整改通知书第 号 表（三）-2受检单位名称受检单位负责人签
2、字受检工程名称收件日期 年 月 日经检查存在下列隐患和问题：处理意见：按下列意见第 条执行。1、停工整改，未整改完毕及验收合格之前不得继续施工。2、限在 月 日前整改完毕，整改期限完二日内书面报告检查单位。检查单位检查人员发出日期年 月 日注：本通知书一式2份，检查单位、受检单位各1份。事故隐患整改反馈报告单表（三）-3 ：你单位签发的第 号事故隐患整改通知书中提出的隐患和问题，我们按照规范、规定要求进行了整改，现将整改情况报告如下：报告单位（盖章）：单位（项目）负责人： 年 月 日复查情况： 复 查 人： 复查单位（盖章）： 年 月 日本报告单应在规定时间内反馈给检查单位，经检查单位派人复查
3、认定隐患已消除后方为结束。注：本报告单一式2份，报告单位、复查单位各1份。安 全 日 记工程名称： 记录人： 年 月 日 星期 气候： 年 月 日 星期 气候： 年 月 日 星期 气候： 年 月 日 星期 气候： 年 月 日 星期 气候： 年 月 日 星期 气候： 安 全 教 育 登 记 表 表（四）-1工 程 名 称 教 育 类 别主 讲 部 门主讲人 教 育 日 期受教育部门（人员） 参 加 人 数教育内容：部门（项目）负责人 记 录 人三级安全教育登记卡工程名称： 表（四）-2姓 名性别文化程度工种身份证号码 进场日期退场日期家庭地址 考试成绩三 级 安 全 教 育 内 容公司教育教育人
4、签 名 受教育人签 名教育时间项目部教育教育人签 名 受教育人签 名教育时间班组教育教育人签 名受教育人签 名教育时间注：本卡一式3份，公司、项目部、班组各1份。变换工种工人安全教育登记表 表（四）-3工程名称 原工种变换工种人数安全教育内容：教育人签名受教育者签 名教 育 日 期注：特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。班组班前安全活动记录表工程名称： 表（五）班组名称参加人数作业部位工作内容安全措施及注意事项班组长签字记录人活动日期工程名称： 表（五）班组名称参加人数作业部位工作内容安全措施及注意事项班组长签字记录人活动日期特种作业人员持证上岗花名册工程名称： 表（六）序号姓
5、名性别出生年月工 种发证单位证件号码发证日期复审日期进场日期退场日期12345678910111213141516171819202122232425注：应附操作证书复印件。项目负责人： 填表人： 填表日期： 工 伤 事 故 月 报 表 年 月 表（七） -2单位（项目）名称（盖章）： 1、本月平均人数（人）： ；其中：临时工（人）： ；2、分包人员（人）： 3、本月伤亡事故件数： ；其中：死亡事故（件）： ；重伤事故（件）： ；轻伤事故（件）： 4、本月伤亡人数（人）： ；其中：死亡人数（人）： ；重伤人数（人）： ；轻伤人数（人）： 5、本月伤亡事故情况：姓 名性别工种级别年龄事故发生时间
6、工 程 名 称伤害程度伤害部位经济损失（元）损失工日（元）用工形式6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）： ；本月伤亡事故损失工日总计（日）： 7、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）： ；重伤（人）： ；轻伤（人）：注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。单位（项目）负责人： 填表人： 填报日期： 200 年 月 日 工 伤 事 故 快 报 表表（七）-1工程名称事故部位事故时间气象情况伤 害 人姓 名伤害情况（死、重、轻伤）工种及级 别性别年龄本工种工 龄受过何种安全教育歇 工总日期经济损失备注直接间接事故经过和原因：事故发生后采取的措施及事故控制情况：报 告 单 位报 告 日 期单位
7、（项目）负责人填 表 人电话注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。施工现场安全标志牌一览表工程名称： 表（八）序号安 全 标 志 牌 名 称数量挂 设 位 置备 注1234567891011121314151617181920212223242526 项目负责人： 填表人： 填表时间： 施工现场三级动火申请审批表 表（十二）施工单位 工程名称 动火等级动火须知一级动火1、 禁火区域内；2、 油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体、易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备；3、 各种受压设备；4、 危险性较大的登高焊、割作业；5、 比较密封的室内、容器内、地下室内等场所；6、 现场堆有大量可燃和易
8、爆物质的场所；7、 一级动火由所在单位行政负责人填写动火申请审批表，编制安全技术措施方案，报企业保卫部门或消防部位审查、审批后方可动火。（重要项目的动火应报当地消防部门审批）二级动火1、 在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等动火作业；小型油箱等容器及登高焊、割作业等动火作业均属二级动火作业。2、 二级动火，申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新申请。3、 二级作业申请审批表由项目负责人填写，并附安全技术方案，报本单位主管部门批准。三级动火1、 在非固定的、无明显危险因素的场所进行动火作业的均属三级动火。2、 三级动火作业由作业班组填写动火申请审批表，项目负责人批准。3、
9、 三级动火，申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后应重新申请。动火 部位动火时间年 月 日至年 月 日防火措施审批意见批准人签名： 年 月 日焊工姓名监护人姓名操作证号码申请动火人签名申请日期注：本表一式4份，动火人、监护人、审批人各1份，工地留存1份。施工现场安全防护用品使用登记表工程名称： 表（十一）产品名称规格型号数量生产厂家进行时间合格证备注注：1、安全防护用品（电气产品）包括：安全帽、安全网、安全带、配电箱、漏电保护器、安全标志牌、消防器材等；2、附产品合格证原件，复印件应注明与原件相同并加盖安全部门校核章。项目负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日绝缘电阻测试记录表
10、 表（十）-3工程名称 用电设备编 号 用电设备型 号 测试仪器名 称 测试仪器型 号 测试日期 年 月 日测 试 人王小东监 测 人 测 试 回 路规定阻值（）实测阻值（）测 试 结 论备 注三相用电设备L1与L2L2与L3L3与L1L1与外壳L2与外壳L3与外壳单相用电设备导电体与外壳金属部 份注：1、此表为一台用电设备使用一张，作为其测试记录；2、按设备产品使用说明书和有关规范的要求定期（每季度至少一次）对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。漏电保护器测试记录表表（十）-2工 程 名 称配 电 箱编 号漏电保护器编 号 漏电保护器型 号额定漏电
11、动作电流额定漏电动作时间测试仪器名 称测试仪器型 号测 试 日 期动作电流动作时间按钮试验测试结论检 测 人监 测 人备 注注：1、此表为一台漏电保护器使用一张，作为其运行测试记录； 2、漏电保护器测试按照说明书要求进行，一般情况下测试每月至少一次； 3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。接地电阻测试记录表表（十）-1工 程 名 称测试仪器名称测试仪器型号测试人监测人接 地类别及要求接地类别及标准阻值编号接地位置或设备名称实测阻值（）季节系数测试结果测试日期备 注工作接地4重复接地10防雷接地30保护接地4注：1、测试结果=实测阻值季节系数；2、接地电阻应定期（至少每季一
12、次）进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。施工现场文明施工检查验收表工程名称： 表（九）-11序号项 目检 查 验 收 内 容检查验收结果1制 度有文明施工、安全、保卫、防火、环境卫生、社区服务等制度和措施2图 牌 与安全标志施工现场进口处应设置整齐明显的”五牌一图”安全标志应设在醒目及有针对性的地方标牌制作、挂设应规范整齐，字体工整3施 工场 地工地的场地应在硬化处理，平整坚实。有规定做砼地面的应在砼地面道路平整畅通，不积水施工场地应有良好排水措施，排水畅通现场有绿化布置，设有吸烟室4现 场围 档围墙及大门应按规定要求设置，做到坚固、整洁、美观门头应设置企业标
13、志进入施工现场的人员应佩戴工作卡5车辆冲洗按规定要求设置进出车辆冲洗设施6材 料堆 放建筑材料、构件、料具应按施工总平面图规定位置堆放各料堆应挂设名称、品种、规格等标牌，并堆放整齐7现 场防 火按规定要求配备灭火器材并配置合理按规定要求办理动火审批手续8保 健急 救配备有医务室或保健医药箱及急救器材有经培训的急救人员9现 场住 宿在建工程不得兼作住宿施工作业区与办公、生活区有明显划分，并设置导向牌宿舍及办公室应坚固、美观、通风，防火、防潮湿、用电符合有关规定，有消署和防蚊虫叮咬措施床铺生活用品放置整齐。宿舍周围环境卫生安全10生活设施按规定要求设置各类生活设施，并符合有关安全、卫生、防火等要求
14、检查验收意见： 年 月 日项目负责人技术负责人施 工 员安 全 员打 桩 机 械 验 收 表表（九）-106工 程 名 称机 械 名 称设 备 型 号设 备 编 号安 装 日 期200 年 月 日序号验 收 内 容验 收 结 果1有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工2有专项安全技术交底，有安全操作规程牌3打桩机行走路线地耐力符合说明书要求4各安全保护装置齐全、灵敏可靠5打桩机各部位螺栓紧固，各部件齐全完好，润滑良好，运行平稳无异响6电气装置齐全可靠7电缆规格符合要求，有可靠的保护接零8有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠9操作人员持证上岗验收意见： 年 月
15、日项目负责人技术负责人安装负责人机 管 员安 全 员机械操作工搅 拌 机 安 装 验 收 表表（九）-105工 程 名 称机 械 名 称设 备 型 号设 备 编 号安 装 日 期序号验 收 内 容验 收 结 果1安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施2离合器、制动器灵敏可靠，各部位润滑良好，运行平稳无异常3传动部件防护罩、料斗保险挂勾齐全可靠4钢丝绳完好并润滑良好，端部固定符合要求5设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求6有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠。功率大于5.5KW应采用自动开关或降压起动装置控制7作业平台平稳牢固，操
16、作箱箱体完好，按钮开关灵敏可靠8操作人员持证上岗验收意见： 年 月 日项目负责人技术负责人安装负责人机 管 员安 全 员机械操作工电 焊 机 验 收 表表（九）-104工 程 名 称机 械 名 称设 备 型 号设 备 编 号安 装 日 期序号验 收 内 容验 收 结 果1电焊机有防雨措施，有安全操作规程牌2电焊机有可靠的保护零线，接线柱处应有防护罩3焊把及电焊线绝缘好，电焊线通过道路时，应架高或穿管埋设在地下4电焊机一次侧电源线长度应不大于5m，二次线长度应不大于30m5有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠，设置二次空载降压保护器或二次触电保护器6操作人员持证上岗，正确穿戴防护
17、用品7施焊场所10m范围内应无堆放易燃易爆物品8施焊场所应配有符合防火要求的消防器材验收意见： 年 月 日项目负责人技术负责人安装负责人机 管 员安 全 员机械操作工钢 筋 机 械 安 装 验 收 表表（九）-10-3工 程 名 称机 械 名 称设 备 型 号设备编号安 装 日 期序号验 收 内 容验 收 结 果1安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施2传动部位防护罩齐全可靠3钢筋冷拉作业区及对焊作业区应有防护隔离措施，并悬挂警示牌4冷拉机地锚、钢丝绳连接点牢固，夹具完好可靠，信号明确5设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求6有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠7开关箱距设备距离应不大于3m验收意见： 年 月 日项目负责人技术负责人安装负责人机 管 员安 全 员机械操作工园 盘 锯 验 收 表表（九）-102工 程 名 称机 械 名 称设 备 型 号设 备 编 号安 装 日 期序号验 收 内 容验 收 结 果1安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施2锯盘护罩、分料器、防护档板及传动部位防护罩齐全可靠3设备金属外壳应做保
