1、九大块护理质量评价标准病房关键环节核对质量评价标准（病房）说明：为本项目的重点内容评价项目评价内容评价方法评价结果（1代表达标，0代表不达标，*表示无此内容）第一季度第二季度第三季度第四季度医嘱查对医嘱转抄1. 转抄在护理治疗转抄记录本上的治疗项目有转抄日期查记录看护士现场操作2. 转抄在护理治疗转抄记录本上的治疗项目有病人姓名3. 转抄在护理治疗转抄记录本上的治疗项目有转抄者签全名4. 转抄在护理治疗转抄记录本上的治疗项目有核对者签全名医嘱核对5. 病区有医嘱查对本查记录6. 医嘱核对本签全名齐全7. 每日总对医嘱一次8. 护长每周参与总对医嘱一次9. 医嘱查对在病区各班职责中有体现医嘱执行
2、查对10.临时医嘱ST项目有记录执行时间11.临时医嘱ST项目执行护士有签全名12.临时输液转抄至输液卡13.临时输液转抄至输液卡后病区信息完整14.临时输液转抄至输液卡后住院号信息完整15.临时输液转抄至输液卡后床号信息完整16.临时输液转抄至输液卡后病人姓名信息完整17.输液卡楣栏处有转抄者签全名18.输液卡楣栏处有核对者签全名19.不执行口头医嘱查记录看护士现场操作20.不执行医嘱不全医嘱21.不执行未签全名医嘱22.不执行不注明时间医嘱23.不执行不注明剂量医嘱24.不执行不注明用法医嘱25.不执行未有执业医生签全名医嘱用药查对口服药26.病区有专科的口服药查对制度查记录，看护士现场操
3、作27.口服药执行单有核对者签全名28.口服药执行单有执行者签全名29.派药时床边对病人进行两种方式身份核对,其中一种必须使用“腕带”30.派药时床边核对药物查记录,看护士现场操作静脉用药31.病区有专科的静脉用药查对制度32.注射本有核对者签全名33.注射本的肌注、静注有执行者签全名34.输液卡有执行者签全名35.静脉用药者加药者需在已加药大输液的瓶签上签全名用药查对静脉用药36.静脉用药者核对者需在核对加药空安瓿后在已加药大输液的瓶签上签全名查记录,看护士现场操作37.注射前需对病人的身份进行两种方式的核对,其中一种必须使用“腕带”抽血查对38.抽血前核对医嘱或治疗本看护士现场操作39.抽
4、血前核对试管类型是否正确40.抽血前核对试管是否在有效期内41.抽血前非电子验单需核对试管与验单上的联根码是否一致42.抽血前电子检验清单需核对试管上条形码资料是否与电子检验清单上资料一致43.抽血前需对病人身份进行双重核对,其中一种必须使用“腕带”44.抽血后需在医嘱或治疗本签全名输血查对配血45.采集交叉配血标本时，护士床边双人核对,其中一种必须使用“腕带”看护士现场操作46.采集交叉配血标本后医嘱双人签全名查记录47.输血时双人床边核对,其中一种必须使用“腕带”输血48.输血执行后在输血单双人签全名49.输血执行后在医嘱双人签全名看护士现场操作50.输血执行后在输液卡双人签全名查记录51
5、.输血必须有“输血治疗知情同意书”，而且所有签名齐全52.输血启用输血安全核对与护理记录单，记录正确病房管理质量评价标准（病房）说明：为本项目的重点内容评价项目评价内容评价方法评价结果（1代表达标，0代表不达标，*表示无此内容）第一季度第二季度第三季度第四季度人力资源合理排班1. 各部门上岗护士须有护士排班表查看排班表和询问护长2. 护士排班表格式符合规范3. 更改班表必须由护长用黑色签字笔或钢笔更改4. 更改后的纸质版和电子版班表必须保留至少5年5. 班表说明与排班相符6. 护长不在岗时班表需显示病区负责人7. 护长排班兼顾临床需要和护士意愿8. 节假日护理人力安排合理9. 弹性排班持证上岗
6、，严格执行准入制度10. 病区有夜班护士准入制度查看执业证/资料11. 护士入夜前有准入考核的相关记录12. 护士入夜前有夜班准入申请13. 病区备齐护士执业证复印件14. 护士执业证无过期及符合执业机构后备人员符合要求15. 病区有护士人力紧急调配预案查看班表、试呼叫后备人员16. 班表有显示每天的后备人员17. 后备人员符合应急要求落实岗位责任制18. 病区有护士、助理护士岗位职责查看资料、提问护士19. 护士岗位职责与实际工作相符20. 排班表班次与岗位职责相符护士长管理护长手册21. 护长手册每月填写及时、完整查记录22. 护长手册有年计划、月计划、有总结 23. 科护长每月签阅专科护
7、长手册工作记录本24. 科护长每季度签阅护理部制定的各种质量管理记录本查记录25. 病区持续质量改进记录本每月至少有4次记录26. 病区持续质量改进记录本记录的问题有整改措施27. 病区持续质量改进记录本记录的问题1个月内进行效果评价28. 护理部行政查房记录本有查房记录时护长及时签阅（正常工作日日查当天签阅，夜查次日签阅）29. 病友座谈会记录本按要求填写30. 护长每月签阅病友座谈会记录本31. 护士周会本按要求填写32. 护士周会无参加者在1周内补阅并签名33. 护士周会本每月至少有4次会议记录34. 病区每季度自查护理质量分析和满意度调查内容用A4纸打印放进病区护理质量分析文件夹，护士
8、阅读后签名查记录/问护士评价项目评价内容评价方法评价结果（1代表达标，0代表不达标，*表示无此内容）第一季度第二季度第三季度第四季度护士长管理工作记录本35. 护理质量分析格式规范查记录36. 护理业务查房记录本按要求填写37. 护理业务查房无参加者在1周内补阅并签名38. 护理业务学习记录本按要求填写39. 护理业务学习无参加者在1周内补阅并签名40. 护理业务查房、护理业务学习的内容打印后张贴在记录本41. 护士职业生涯规划手册按要求填写42. 被服检查登记本按要求填写43. 护长每月检查被服，在被服检查登记本签名44. 病区尸体交接本按要求填写查记录45. 病区设有病人意见本46. 病人
9、意见本有病人意见时护长在一周内签阅47. 病人意见本有病人意见时有相应的处理记录规章制度48. 对出院病人派发护理工作满意度调查表查调查表49. 病区有专科应急预案查资料/提问护士50. 病区有专科护理指引、专科护理常规 51. 病区有专科操作流程52. 病区有专科查对制度/指引53. 病区有入院告知指引54. 病区每年对入院告知有培训55. 病区对入院告知培训后有考核56. 病区每年对护理核心制度有培训 （在培训制度中体现）57. 病区每年对护理核心制度有考核 （在专科考核中体现）58. 病区的各项制度、职责、流程、指引等需根据医院、护理部的要求每年进行修订，有修订的内容要注明修订日期59.
10、 各种文件、通知护士需在1周内签阅60. 护长手册、护士班表保存5年以上61. 质量持续改进本保存5年以上62. 治疗单、注射单、口服药单、统领单、输液卡保存1年以上查记录/提问护士63. 治疗单、注射单、口服药单、统领单、输液卡等每天整理捆扎好并有年月日标注查记录64. 工作记录本、手册、通知等资料每年12月底进行整理、 归档保存物资管理被服65. 被服应设立基数,数目清楚（增领及报费被服有数据记录）查记录66. 被服足够周转（病床：病人服1:3）67. 破损被服及时报废，用红笔记录68. 被服按需要增领，增领被服用蓝笔记录69. 被服清洁、完好查现场车床轮椅70. 车床配备床垫、输液架71
11、. 车床清洁，床单无污迹查现场72. 轮椅清洁，配备输液架评价项目评价内容评价方法评价结果（1代表达标，0代表不达标，*表示无此内容）第一季度第二季度第三季度第四季度物资管理屏风73. 屏风定位放置查现场74. 屏风轮子性能完好75. 屏风布件清洁、完好76. 屏风有清洁记录：每周用湿布抹，每月拆下布类配件清洗查记录本治疗车77. 治疗车/多功能护理车配件及性能完好查现场78. 治疗车/多功能护理车定位放置79. 治疗车/多功能护理车有编号，与护理组配对 80. 治疗车/多功能护理车清洁 81. 治疗车上/多功能护理车物品标识清晰，标签完整电视机82. 电视机数量与资产相符，有资产编号卡查现场
12、和资产登记83. 电视机固定良好，清洁查现场84. 电视遥控器完好电脑85. 电脑数量与资产相符，有资产编号卡查现场和资产登记86. 电脑清洁生物安全柜87. 生物安全柜有资产编号卡查现场88. 生物安全柜有操作指引89. 生物安全柜功能完好90. 生物安全柜清洁冰箱91. 冰箱清洁查现场92. 冰箱无私人物品呼叫器93. 护士站呼叫系统功能完好查现场和询问病人/家属94. 病床呼叫系统功能完好95. 病人或家属知晓呼叫器使用方法其他物资96. 规范使用冰袋，严禁使用输液袋/瓶等代替冰袋用查现场97. 家具功能完好（书柜、办公桌、护理台、座椅等）98. 床头柜完好99. 病房储物柜完好、整洁1
13、00. 微波炉清洁101. 微波炉功能完好102. 窗帘/床隔帘干净，每季度清洗一次103. 窗帘/床隔帘悬挂整齐，无脱轨，无破洞环境管理通道104. 走廊加床不影响通行查现场105. 楼梯口无堆放杂物病房106. 病房安静、清洁、整齐查现场107. 病房有空调使用指引108. 病房空调出风口清洁,墙壁无发霉109. 病房有给病人手机充电的专用插座110. 病房物品摆放合理，无晾挂衣物查现场111. 病房内宣传架清洁，无杂物（除专科健康教育资料外）112. 设备带上有“禁止充电”的警示牌113. 病人无在设备带电源上充电 114. 设备带上无摆放病人物品评价项目评价内容评价方法评价结果（1代表
14、达标，0代表不达标，*表示无此内容）第一季度第二季度第三季度第四季度环境管理病房115. 窗台无摆放杂物查现场116. 床头牌信息完整厕所117. 厕所每天清洗2次，清洁无臭味问保洁员/病人118. 抽风机干净、定期清洗查现场119. 厕所内设施（门把、水龙头、淋浴工具、座厕、抽风机）功能完好 120. 洗手盆干净，去水通畅121. 下水道去水通畅污物间122. 污物间有专人负责管理查现场123. 污物间物品摆放整齐、清洁配餐室124. 配餐室清洁干净查现场125. 节约水电、人离开关水关电被服房126. 被服房有专人负责管理问护长/护士/查分工管理127. 被服房清洁干净、分类放置查现场12
15、8. 物品标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边护士站129. 护士站有专人负责管理问护长/护士/查分工管理130. 护士站清洁干净、物品分类摆放整齐查现场131. 护士站各抽屉标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边治疗室132. 治疗室有专人负责管理问护长/护士/查分工管理133. 治疗室各类物品定点摆放整齐查现场134. 各种标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边135. 储物柜功能完好136. 治疗室各区间清洁干净配药室137. 配药室有专人负责管理问护长/护士/查分工管理138. 配药室有工作管理制度/指引查现场/查资料139. 配药室物品分类放置，摆放整齐查现场140. 配药室各空间清洁干净14
16、1. 各种标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边医生办公室142. 医生办公室有专人负责管理问护长/护士/查分工管理143. 医生办公室清洁干净，物品摆放整齐查现场144. 纸张分类放置145. 纸张柜标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边门禁146. 门禁系统功能完好查现场147. 呼叫/通话功能完好148. 大门上有“推”“拉”标示，标示无卷边149. 非探视时间上锁陪人管理150. 陪人床定点存放查现场151. 病区陪人证保留存根152. 病区陪护率符合要求（儿科100%，手术科、肿瘤科和血液内80%，非手术科50%），记录数值病人安全管理质量评价标准（病房）说明：为本项目的重点内容评价项目评价
17、内容评价方法评价结果（1代表达标，0代表不达标，*表示无此内容）第一季度第二季度第三季度第四季度一、环境安全管理1. 病区外的梯级通道有足够的照明；室内、走廊有足够的照明；地面保持干爽；拖地时或遇潮湿天气有“小心地滑”的温馨提示牌；破损或不平的地面需要立即修补查看现场2. 走廊及通道通畅，做到物品、仪器设备放置有序，保证患者通行安全和抢救绿色通道；窗户开启在安全范围内；空房及时关门上锁3. 污物间有足够的照明，地面无积水，有“小心地滑”的温馨提示牌4. 厕所或浴室有足够的照明；地面无积水；有防烫防滑标志，装有手柄，扶手稳固；浴室热水器有操作指引（中央热水供应，开关有冷热标识）；急救铃功能完好5
18、. 每张床张贴床号6. 禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，无使用自带电器；室内一律禁止吸烟，有“禁止吸烟”标志7. 电插座无脱落，功能完好；电线无破损、外露8. 紫外线开关有红色标识及安全使用告示；饮水机、微波炉有操作指引；应急灯须持续充电，保持带电状态9. 按要求配备消防设施和设备，消防设施完好、齐全，定位放置；灭火器、消防栓、报警装置处无障碍物堆放；消防喷淋下50cm内无物品放置10. 消防通道通畅，安全出口标志清晰完好，无任何障碍物遮挡，走廊门和防火门都能关紧11. 安全疏散路线图张贴于醒目的位置，指引清晰；告知患者妥善保管好个人贵重物品（室内有告示）二、病人安全管理12. 住院病人佩戴腕
19、带，特殊科室（急诊、ICU、手术室、血透室、新生儿、产房）有病人身份识别制度查看病人及资料13. 病人佩戴的腕带信息填写完整、字迹清晰查看腕带、床头卡14. 腕带与床头卡、病人信息相符15. 佩戴腕带时松紧度以一指为宜，病人知晓佩戴腕带的作用查看病人16. 建立临床 “危急值”报告制度与处理流程，记录本按要求填写，记录完整查记录本17. 请假外出患者按要求签“外出请假单”，并填写完整查记录单18. 需要约束的患者，根据病情选择合适的约束工具和方法，并有记录查看病人及记录19. 感觉障碍的患者严禁使用热水袋保暖；患者使用冰袋时用布包裹，避免直接接触皮肤查看病人20. 老年痴呆、小儿、智力低下、行
20、为异常或有精神症状等患者，应加强告知患者及家属勿自行离开病区，必要时留家属陪护，在床头设“防走失”的标志21. 住院患者熟悉病房环境；患者会使用呼叫铃，保持呼叫器在可及范围询问病人查看现场评价项目评价内容评价方法评价结果（1代表达标，0代表不达标，*表示无此内容）第一季度第二季度第三季度第四季度二、病人安全管理22. 对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用住院病人跌倒危险评估及护理单查看病人及记录23. 启用住院病人跌倒危险评估及护理单，按要求复评：无病情变化者每周复评，病情变化时即时复评查看病人及记录24. 对患者和家属进行预防知识教育，做
21、好防范措施预防跌倒发生，将高危跌倒患者列入交接班重点，班班交接询问病人查看记录25. 高危跌倒患者床头悬挂“防跌倒”标识；将个人物品放在患者安全可及范围查看现场26. 病床的床栏固定牢靠，患者卧床时上双侧床栏；病床床轮上锁，无特殊要求将床降至低位； 静止时将轮椅轮子锁住27. 选择合适的座椅，指导陪护者提供正确的陪护方法；运送患者时需加安全带或床栏28. 患者着防滑、舒适、合脚的鞋，衣裤合身查看病人三、仪器设备管理全部仪器29. 仪器有设备清单，专人管理，有仪器专管员职责；仪器有原始的使用说明书与操作程序；每部仪器张贴资产卡片，帐物相符查看资料30. 仪器设备培训考核：新护士、新上岗护士、新仪
22、器设备投入使用有培训考核记录；病区每年度至少进行一次全员仪器操作培训考核，考核成绩记录于科室仪器设备操作培训及考核记录本查记录本31. 急救生命支持类设备每班清点并记录、仪器有编号、悬挂操作流程图；需要维修的仪器设备悬挂“待维修”标识32. 每周检查仪器设备性能有记录；“仪器检查记录本”专科护长每月签阅1次监护仪33. 放置于通风、干燥处，仪器上面不放置物品，仪器外部清洁、无尘；张贴资产卡片；仪器有编号查看仪器34. 仪器性能完好，仪器报警功能开启，音量调节在合适范围35. 导线勿折叠、受压，过长的导线可弯成较大圆圈扎起，妥善放置；定期检测，有计量检测合格标志，检测时间在有效期内除颤仪36. 定位放置，放置标识清晰，仪器外部清洁、无尘；配置导电糊，无过期；电极板清洁、无渍；张贴资产卡片；有清晰明确的操作流程标示牌37. 定时充电，处于备用状态，性能完好38. 每天检测仪器功能并有记录；有计量检测合格标志，检测时间在有效期内39. 仪器电线及导线放置有序，装配心电图打印纸，确认热敏的一面安装正确；功能健标识清晰输液注射泵40. 放置于阴凉干燥处，仪器外部清洁、无尘，仪器性能完好；张贴资产卡片；仪器有编号41. 使用输液/注射泵，仪器牢固地固定在输液支架上或其他固定物上，或放于水平的桌面上；电线放置有序呼吸机42. 定位放置，放置
