1、腹疼的诊断治疗,庆云县人民医院范宜民,消化系统,腹 痛(abdominal pain),1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。,腹 痛(abdominal pain),临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,病 因（causes）,急性腹痛(acute abdominal pain)慢性腹痛(chronic abdominal pain),概述,急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器
2、病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),1.腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 急性出血坏死性肠炎等,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),2.空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻 肠套叠 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),3.脏器穿孔、破裂或扭转：胃肠穿
3、孔 肝、脾破裂、异位妊娠破裂 肠扭转、肠绞窄 肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转等,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),4.腹膜炎症：胃肠穿孔（多见）自发性腹膜炎（少见）,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓形成,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),6.腹壁疾病：腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁皮肤带状疱疹,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗死 心绞痛、心肌梗死 急性心包炎 食管裂孔疝,急 性 腹 痛(acu
4、te abdominal pain),8.全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜 DM酮症酸中毒 尿毒症 铅中毒 血卟啉病等,病例1,男性，72岁，突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,辅助检查,肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常,辅助检
5、查,肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常,诊断思路,定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病,心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心电图、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早,诊断：急性下壁心肌梗死,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症,高危疾病,急性心肌梗死 急性重症胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器
6、破裂/穿孔/出血腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）,女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天糖尿病史 5年查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃血 WBC 16.97109/L,N 81%。尿 Glu3+，Ket+。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个,病例2,初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）,予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞转入外科，急症剖腹探查术术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠
7、黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠,肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！,病例3,男性，19岁，阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）,初步诊断：急性阑尾炎,抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹
8、泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转腹痛3周后,诊断：过敏性紫癜,急性腹痛的处理（1）,对于病情危重的患者-“先救命后治病”保持呼吸通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量，在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等,急性腹痛的处理（2）,对于病情较重，但暂难明确诊断的患者-“边诊断边治疗”在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身
9、支持和对症止痛等初步治疗暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题,急性腹痛的处理（3）,对于病情较轻，生命体征平稳的患者-“观察加等待”按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施,诊治流程,慢 性 腹 痛(chronic abdo
10、minal pain),1.腹腔脏器的慢性炎症：慢性胃炎、十二指肠炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎、炎症性肠病等,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),2.功能性胃肠疾病(FGID)：功能性消化不良（FD)肠易激综合征(IBS)胆道运动障碍等,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),3.胃、十二指肠溃疡,胃溃疡X线,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),4.腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转 十二指肠淤滞 慢性肠梗阻,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),5.脏器包膜的牵张
11、：实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),6.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等7.肿瘤压迫及浸润：可能与恶性肿瘤不断长大，压迫和浸润感觉神经有关。,发生机制（mechanisms),内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛(referred pain),发生机制（mechanisms),内脏性腹痛：腹内某器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点：部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。,发生机制（mechanisms),躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经
12、体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位准确；程度剧烈而持续；可伴局部腹肌强直；可因咳嗽、体位变化而加重。,发生机制（mechanisms),牵涉痛（referred pain）：内脏性疼痛牵涉到体表，即内脏痛觉信号传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。特点：疼痛程度剧烈，定位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。,临床举例,阑尾炎：早期疼痛在脐周或上腹内脏痛，进而疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurney point），炎症波及壁层腹膜躯体痛。,临床表现clinical manifestation,1.腹痛部位(r
13、egion)2.腹痛性质和程度(quality&severity)3.诱发因素(provocative-palliative factors)4.发作时间(temporal characteristics)5.与体位的关系(relationship with posture),1.腹痛部位 region,中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂,弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、
14、腹型过敏性紫癜等。,1.腹痛部位 region,腹痛部位与各种疾病,2.腹痛性质和程度(quality&severity),突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性隐痛，应考虑慢性胃炎、消化性溃疡。上腹持续钝痛或刀割样痛，阵发性加剧多为急性胰腺炎。,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。阵发性剧烈绞痛，多见于结石症。,2.腹痛性质和程度(quality&severity),2.腹痛性质和程度(quality&severity),隐痛或钝痛：多为内脏性疼痛，多 由胃肠张力变化或轻度炎症
15、所引起。胀痛 可能为实质脏器的包膜牵张 所致。,3.诱发因素(provocative factors),胆囊炎或胆石症发作前常有进油 腻食物的病史；急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。,4.发作时间(temporal characteristics),餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；腹痛发作呈周期性、节律性者见于胃十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。,5.与体位的关系(relationship with posture),十二指肠溃疡患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食
16、管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。,几种常见疾病腹痛特点,伴 随 症 状simultaneous phenomenon,发热、寒战黄疸休克呕吐、反酸腹泻或便血血尿,伴 随 症 状simultaneous phenomenon,发热、寒战者提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。黄疸者可能与肝胆胰疾病有关，也可见于急性溶血性贫血。,伴随症状simultaneous phenomenon,休克（shock):贫血（+)者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）贫血（-)者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、SAP。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可见腹痛伴有休克。,伴 随 症 状simultaneous phenomenon,呕吐：提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。腹泻或便血：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。血尿：泌尿系结石。,问 诊 要 点,腹痛与年龄、性别、职业的关系起病情况腹痛部位性质和严重程度腹痛的时间腹痛的伴随症状既往病史,慢性腹痛的治疗,1 正确诊断2 病因治疗3 对症治疗4 营养支持治疗5 外科治疗,谢谢聆听！,
