1、康复疗法评定讲义1康复疗法评定讲义1康复疗法评定讲 义医学院陶 萍项目一 总 论第一节 概 述一、基本概念1、康复疗法评定属于操作意义上的概念，是收集评定对象的病史和相关资料，提出假设，实施检查和测量，对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成结论和障碍诊断的过程。2、康复疗法评定学 专业基本课程二、康复评定的三个层面1、1980 WHO ICIDH-1 残损（Impairment）：疾病 解剖结构 组织外伤 生理功能 异常变化 器官 功能障碍发育障碍 心理功能 系统 残疾（Disability）：能力障碍，活动受限+ 残疾 残障（Handicap）2、1996 WHO ICIDH-23、20
2、01 WHO ICF三、康复临床决策模式五个步骤：1. 康复评定2. 设定康复目标3. 制定治疗计划4. 实施治疗计划5. 康复疗效评定 四、康复评定的目的1. 发现和确定障碍的层面、种类和程度2. 寻找和确定障碍发生的原因3. 确定康复治疗项目4. 指导制定康复治疗计划5. 判定康复疗效6. 判断预后7. 预防障碍的发生和发展8. 评估投资效益比9. 为残疾等级的划分提出依据 第二节 康复评定的工作流程及内容康复评定分为三个阶段：收集资料、分析资料和解释评定结果。 收集资料 分析资料 解释评定结果一、收集资料：1、采集病史：主诉、现病史、既往史、诊疗过程、功能史、生活方式、康复目标和期望、职
3、业和家庭状况。2、检查与测量 物理检查及各种功能障碍、能力障碍和社会障碍的评定。三个层面的康复评定功能障碍的评定能力障碍的评定社会性障碍的评定 人体形态 ADL 居住环境 关节功能 生产性活动 社区环境 肌肉功能 休闲活动 社会人文环境 运动发育 生活质量 运动控制 感觉 有氧运动能力 神经心理学二、分析资料三、解释评定结果（一） 分析障碍产生的原因（二） 形成障碍学诊断（三） 设定康复目标和制定康复资料计划四、记录（一）记录的基本要求1. 内容真实、可靠。2. 描述精炼、重点突出。3. 记录格式规范、系统。4. 记录及时。5. 保持记录的连续性。（二）记录方法 SOAP格式 S (subji
4、ective): 主观资料，是患者及家属的陈述。 O (objective): 客观检查所见，观察、检查或测量的结果。 A (assessment): 评定，对资料的分析判断、制定目标。 P (plan): 计划，治疗计划和具体治疗方案。五、康复评定的时期1. 初期评定2. 中期评定3. 末期评定4. 随访第三节 康复评定的类型与实施方法一、康复评定的类型1. 定性评定：肉眼观察，问卷调查2. 半定量评定：Brunnstrom六个阶段，MMT，Barthel指数，FIM3. 定量评定：ROM, 步态分析二、常用的康复评定实施方法1. 观察法2. 调查法3. 量表法：等级量表（Brunnstro
5、m六个阶段，MMT），总结量表（Barthel指数，FIM）4. 仪器测量法5. 视觉模拟尺法三、检查与测量方法的评估（一）信度（可靠性） 是指测量工具或方法的稳定性、可重复性和精确性。包括：1. 测试者内部信度：同一测试者2. 测试者间的信度：不同测试者间（二）效度（准确性） 指测量的真实性和准确性，即测量工具多大程度上反映测量的。第四节 康复评定的原则与注意事项一、康复评定的原则（评定方法与评定工具）1. 选择信度、效度高的评定工具2. 根据实际情况选择具体评定方法3. 根据评定目的在同类工具中教学选择4. 评定与训练方法的一致性5. 根据障碍的诊断选择具有专科特点的评定内容6. 选择与国
6、际接轨的通用方法7. 考虑时间因素二、康复评定的注意事项1. 选择标准化评定方案时需进行严格的培训。2. 检查应从筛查开始，如有必要，则应在筛查的基础上进行收入的详查。3. 避免滥用检查，尽量避免不必要的检查。4. 重视和提高交流与沟通能力（患者，患者家属，其他专业人员）。项目二 人体形态评定指测定身体整体与局部的长度、周长、距离和容积，内容包括身长、体重、坐高、胸围、腹围、头围、指距、四肢长度和周径、皮下脂肪厚度以及人体姿势。第一节 测量标志点一、 颅区体表标志点1、乳突2、枕外隆突二、胸部体表标志点1、胸骨颈静脉切迹2、胸骨角 连接第2肋，相当于第4胸椎下缘3、剑胸关节 连接第7肋，相当于
7、第9胸椎下缘4、剑突5、肩胛冈 第3胸椎棘突6、肩胛下角 第7肋三、骨盆体表标志点1、髂前上棘 ASIS2、髂棘3、髂后上棘 PSIS四、上肢体表标志点1、锁骨2、肩峰3、肱骨大结节4、肱骨小结节5、肱骨结节间沟6、肱骨内、外上髁7、尺骨鹰嘴8、桡骨茎突9、尺骨茎突五、下肢体表标志点1、股骨大转子2、股骨内、外侧髁3、胫骨内、外侧髁4、胫骨粗隆5、腓骨小头6、内、外踝关节第二节 测量内容与方法包括身长指标（身长、四肢长、残端长）、体重和周径（躯干和四肢）指标、皮下脂肪以及姿势的观察。一、身长测量时，应保持头正、颈直、挺胸、收腹、双下肢伸直，赤脚，足跟并拢在一条线上，足尖打开约3040度。二、体
8、重体重指数（body mass index, BMI）体重指数（BMI）体重（kg）/ 身高（m2）正常（normal） 24kg/m2超重（overweight） 24kg/m2肥胖（obesity） 28kg/m2三、四肢周径1、皮尺围绕肢体的松紧度以皮尺在皮肤上稍松动为宜，通常每隔5cm测量一次，并两侧对比。2、常见测量部位在大腿周径，测量点在髌骨上缘及上方5、10、15、20cm处。髌骨上缘510cm处反映出股内侧肌及股外侧肌的情况，15cm以上为大腿全部肌群。四、四肢长度的测量（一）四肢长度测量部位、体位与测量点测量部位测量体位测量点上肢长坐位/立位，上肢在体侧自然下垂，肘关节伸展，
9、前臂旋后，腕关节中立位肩峰外侧端到桡骨茎突的距离上臂长同上肩峰外侧端到肱骨外上髁的距离前臂长同上肱骨外上髁到桡骨茎突的距离手长手指伸展位桡骨茎突与尺骨茎突连线的起始到中指末端的距离下肢真性长仰卧位，骨盆水平，下肢伸展，髋关节中立位髂前上棘到内踝的距离，或股骨大转子到外踝的距离下肢外观长仰卧位，双下肢对称伸展脐到内踝的距离大腿长同上股骨大转子到膝关节外侧间隙的距离小腿长同上膝关节外侧间隙到外踝的距离足长踝关节中立位足跟末端到第2趾末端的距离（二）下肢真正长度差异与外观长度差异的区别：外观长度差异：髋关节屈曲或内收畸形，或骨盆倾斜真正长度差异：胫骨或股骨短缩（三）胫骨或股骨短缩的鉴别方法：仰卧，双
10、膝屈曲，双足平放在检查台上1、肢体短的一侧膝关节低胫骨短缩2、肢体短的一侧膝关节低并且较另一侧靠后股骨长度变短五、截肢残端的测量残端长度分为实长和有效长。有效长为实长与其左右径或前后径之比。（一）截肢残端的周径测量部位测量体位测量方法上臂残端站/坐从腋窝每隔2.5cm测量一次，直至断端前臂残端同上从尺骨鹰嘴下每隔2.5cm测量一次，直至断端大腿残端站立位从坐骨结节开始每隔5cm测量一次，直至断端小腿残端坐位从膝关节外侧关节间隙起每隔5cm测量一次，直至断端（二）截肢残端的长度测量部位测量体位测量方法上臂残端长站/坐测量腋窝前缘至残端末端的距离前臂残端长同上测量尺骨鹰嘴沿尺骨至残端末端的距离大腿
11、残端长站立位测量坐骨结节（沿大腿后面）至残端末端的距离小腿残端长坐位测量髌韧带中央至残端末端的距离（三）截肢残端左右径与前后径1、残端左右径大腿：立位，在坐骨结节水平从大腿内侧水平位至大腿外侧面的距离小腿：坐位，髌韧带中央部的宽度2、残端前后径大腿：坐位，长收肌肌腱到坐骨结节的距离小腿：坐位，髌韧带中央到腘窝的距离六、脂肪厚度的测量（mm） 男 女1、上臂：肱三头肌肌腹部位 10.4 17.52、腹部：右腹部脐旁1cm处 515 1220七、人体姿势的评定1、正常的姿势有赖于肌肉、韧带、筋膜、关节、平衡功能的正常以及良好的姿势习惯。2、姿势的观察包括对头颈、肩胛骨、脊柱、骨盆、髋关节、膝关节、
12、足的观察。3、通常采用铅垂线进行测量，姿势正常时，铅垂线与一系列或若干个标志点在同一条直线上。 （铅垂线：是将铅锤或其他重物悬挂于细线上，使它自然下垂，沿下垂方向的直线被称为下垂线。）（一）后面观1、正常所见头颈：无侧倾或旋转双侧肩峰、肩胛下角：平行双侧骨盆：同高臀纹：同高双侧腘窝：在同一水平线上双侧内踝：在同一水平线上跟骨底与跟腱：在同一条线上，并与地面垂直2、检查方法与内容（1）铅垂线通过的标志点枕骨粗隆、脊柱棘突、臀裂、双膝关节内侧中心、双踝关节内侧中心（2）观察内容头颈部：有无侧偏、旋转或向前肩胛骨：双侧是否同高，与脊柱距离是否相等，有无翼状畸形骨盆：双侧髂棘是否在同一高度股骨大转子：
13、双侧是否同高膝关节：有无内外翻，双侧胫骨是否同高，胫骨有无弯曲，双侧腓骨头是否同高足：有无内外翻畸形，有无扁平足，有无多足畸形（too many toes sign）（二）正面观1、正常所见头颈：直立，无侧倾或旋转双侧肩峰：等高并对称双侧骨盆：同高髌骨：位于正前面腓骨头：双侧同高足：双侧内侧弓对称2、检查方法与内容头颈部：有无侧偏、旋转或向前肋弓：有无侧方隆起与旋转骨盆：手放在髂棘上观察骨盆是否对称膝：有无反张、内外翻，胫骨有无弯曲，腓骨头，髌骨是否同高足：有无内外翻畸形，有无扁平足，足大趾外翻（三）侧面观1、正常所见（1）头、耳和肩峰在同一条与地面垂直的线上。（2）四个生理性弯曲：颈椎前突，
14、胸椎后土，腰椎前突，骶椎后突。（3）骨盆无旋转，膝关节05度屈曲，足纵弓正常。2、检查方法与内容（1）铅垂线通过的标志点外耳孔、肩峰、大转子（髋关节后面）、膝关节前面（髌骨后方）、外踝前约2cm（2）观察内容头颈部：是否向前伸胸椎：弯曲有否增大，躯干是否向前或向后弯曲，背部变圆、变平或驼背。腰椎：前突是否增大，腹部有否凸出。髂前上棘和髂后上棘的位置关系：髂前上棘高：骨盆后倾或髋骨向后旋转髂后上棘高：骨盆前倾或髋骨向前旋转膝关节：是否过伸展足：纵弓有否减小（四）结果记录与分析原因：结构畸形、关节退变、关节不稳、重力的改变、不良姿势习惯或疼痛等。异常姿势原因驼背畸形胸部结核前突畸形髋关节的固定或屈
15、曲畸形侧突畸形脊柱侧弯过多八、 注意事项1、 检查项目的选择要有针对性。2、 测量应按规定的方法进行操作。3、 向被测量者说明测量的目的和方法，以获得充分的配合。4、 使用仪器测量时，每次测量时应对仪器进行校正。5、 被测量者着装以宽松、不厚重为原则，被测量部位应充分暴露。6、 在测量肢体周径或长度时，应作双侧相同部位的对比以保证测量结果可靠。重复测量时，测量点应固定不变。7、 评定表格设计科学，记录方法严格统一。项目三 关节活动度的测量第一节 关节活动度一、 定义关节活动度或关节活动范围是指一个关节的运动弧度，是衡量一个关节运动量的尺度。二、各种关节活动范围及其概念关节活动范围分为：全范围、
16、外侧范围、中间范围、和内侧范围。全范围：肌肉收缩从完全伸展位到最大短缩位。外侧范围：肌肉收缩从完全伸展位到全范围的中点位。内侧范围：肌肉收缩从全范围的中点位到肌肉最大短缩位。中间范围：肌肉收缩从外侧范围中点到内侧范围中点的部分。三、关节活动度的分类主动关节活动度：指关节运动通过人体自身的主动随意运动而产生。被动关节活动度：是指关节运动时通过外力如治疗师的帮助而产生。四、影响关节活动度的生理因素：1、 关节的解剖结构2、 肌肉力量3、 关节周围软组织的性质五、测量目的（一）物理疗法的测量目的 主要目标：提高和改善粗大生理运动功能1、 确定活动受限的关节部位2、 确定关节受限的程度3、 寻找和确定
17、关节活动受限的原因或因素4、 为确定治疗目标和选择适当的治疗方法提供客观依据。5、 保持连续记录，以便治疗前后对比和疗效判定。（二）作业疗法的测量目的1、确定影响功能活动（作业活动）完成的、严重活动受限的关节2、了解受限程度3、分析受限原因4、为制定相应的作业治疗计划提供依据5、保持连续记录，以便治疗前后对比和疗效判定。六、适应症和禁忌症（一）适应症：多种原因引起的关节运动功能受限1、关节炎症：疼痛、水肿2、痛风 关节强直3、脱位4、骨折愈合后5、截肢6、关节周围软组织损伤：肌肉痉挛、短缩、肌腱断裂7、关节继发性损害：烧伤后皮肤瘢痕增生、制动后关节活动受限（二）禁忌症（contraindica
18、tion）1、 关节脱位或骨折未愈合。2、 刚刚经历肌腱、韧带、肌肉手术后。（影响愈合）3、 骨化性肌炎（myositis ossificans）或异位骨化（ectopic ossification）。（多发生在肘关节或膝关节。）备注：（骨化性肌炎：肌肉组织由于损伤或者出血，导致组织机化，形成硬结和挛缩。一般有明确的局部损伤史。局部疼痛不一定很明显，但有一定程度的活动受限。骨化性肌炎未必在关节周围，而是比较集中在肌肉内。异位骨化是指在软组织出现成骨细胞，并形成骨组织。多半发生在大关节周围，例如膝关节、肘关节等。常见于神经瘫痪的患者。早期局部有明显肿痛，关节活动受限。晚期由于骨组织形成，导致关节
19、活动限制。）第二节 测量方法与步骤一、测量方法（一）测量工具：量角器、电子角度计、皮尺、拍X线片进行分析。最常用的是量角器。量角器测量是对通过对关节的近端和远端骨运动弧度的测量而获得量化的结果。1、 量角器的构成： 固定臂、移动臂、轴心（中心）。可由金属或塑料制成。2、 量角器的选择： 长度7.540cm，分为大、中、小。3、 量角器的摆放轴心：对准关节的运动轴心。固定臂：与关节的近端骨的长轴平行。移动臂：与关节的远端骨的长轴平行。举例 肘关节屈曲 轴心：肱骨外上髁 固定臂：与肱骨纵轴平行，指向肩峰。 移动臂：与桡骨纵轴平行，指向桡骨茎突。（二） 体位 被测者体位舒适，测量在全关节活动范围不受
20、限的解剖位上进行。（三） 固定 避免代偿运动，在远端骨运动时充分固定近端骨，可以借助于被测者的体重、 体位以及测量者所施加的力量。二、测量步骤1、向被检者解释测量目的与方法，消除紧张不安，取得合作。2、暴露被检查部位，确定测量体位。3、示范关节运动。4、固定关节的近端部分，要求被测者进行关节的主动运动。5、测量AROM6、测量PROM测量时，要做到以下几点：a) 注意观察和测量运动范围b) 观察疼痛：是否（whether）出现疼痛？何时（when）？哪里（where）？程度（how）？患者对疼痛的反应。c) 运动模式与运动质量。d) 有无联合运动或代偿运动e) 运动终末感f) ROM受限的原因
21、三、关节活动度测量的一般原则与注意事项1、 测量时被检查者须保持正确体位并给予有效的固定2、 根据测量部位选择适当的关节角度测量尺。3、 首次测量和再次测量的时间、地点、测量者以及所用测量工具应保持一致。4、 被动运动关节时手法要柔和，速度均匀缓慢，尤其对伴有疼痛和痉挛的患者不能做快速运动。5、 读取量角器刻度盘上的刻度时，刻度应与视线同高。6、 对活动受限的关节，AROM和PROM均应测量。7、 观察和记录关节是否存在变形，疼痛，浮肿瘢痕。疼痛时，记录疼痛的范围及程度。8、 肢体ROM的检查结果应进行健、患侧比较。9、 有下列情况存在时，测量操作应特别谨慎。 关节周围炎症或感染。 过度活动或
22、半脱位的关节。 关节局部血肿，尤其在肘、膝、髋关节。 怀疑存在骨性关节僵硬。 软组织损伤（肌肉、肌腱、韧带）。 服用止痛药或肌松药的病人。 骨质疏松或骨脆性增加。（PROM尤其要注意或不做） 关节活动度测量时会加重疼痛的情况。 血友病患者。 最近愈合的骨折。 局部长期制动的患者。第三节 各关节活动度的具体测量一、上肢（见下）（一）肩关节运动体位轴心固定臂移动臂运动范围运动终末感代偿运动固定屈曲Flex坐手掌朝向体侧肩峰下2.5cm与腋中线平行与肱骨长轴平行180结缔组织抵抗感躯干伸展肩关节外展固定肩胛骨与锁骨伸展Ext 同上肩峰下2.5cm与腋中线平行与肱骨长轴平行指向肱骨外上髁60同上肩胛骨
23、前倾、上抬、外展；躯干向同侧侧屈，旋转固定肩胛骨外展ABD坐手掌向前喙突外侧缘下1.3cm与胸骨平行与肱骨长轴平行180同上肩关节上抬、外旋，屈曲，躯干向对侧屈曲固定躯干水平外展坐/肩屈曲90度，中立位；肘屈曲，掌心向下肩峰顶部与躯干垂直与肱骨长轴平行135同上躯干旋转固定躯干和肩胛骨水平内收同上同上同上同上45同上同上同上内旋IR坐/肩外展15度；肘屈曲90度；前臂中立位尺骨鹰嘴与躯干垂直与尺骨平行指向尺骨茎突70同上肩胛骨下撤，肩内收，躯干旋转固定肩胛骨外旋ER坐/肩内收，肘屈曲90度，前臂中立位同上同上同上90同上肩胛骨下撤，肩外展，躯干旋转固定肩胛骨（二）肘关节与前臂运动体位轴心固定臂
24、移动臂范围运动终末感代偿运动固定屈曲仰卧/坐肘关节0度肱骨外上髁与肱骨长轴平行，指向肩峰与桡骨长轴平行指向桡骨茎突150软组织抵抗Soft 肩关节屈曲固定肱骨伸展同上同上同上同上0骨抵抗Firm肩关节伸展固定肱骨旋后坐/肘屈曲90度，前臂中立位第三掌骨头与地面垂直与铅笔平行60-90结缔组织抵抗Firm肩内收、外旋，躯干向同侧侧屈用对侧手固定肱骨旋前同上同上同上同上60-90骨抵抗或结缔组织抵抗肩关节外展、内旋，躯干向对侧侧屈同上（三）腕关节、拇指和手指运动Movement 轴心Axis 固定臂Stationary arm移动臂Movable arm范围Range 腕屈曲Wrist flexi
25、on尺骨茎突与尺骨长轴平行与第5掌骨长轴平行80腕背伸Wrist extension70桡偏Radial deviation第3掌骨基底部，头状骨前臂背侧中线与第3掌骨背侧纵轴线平行20尺偏Ulna deviation30拇指屈曲Thumb flexion腕掌关节（腕关节桡侧第1掌骨基底部和大多角骨的结合）与桡骨长轴平行与第1掌骨长轴平行15拇指伸展Thumb extension20拇指外展Thumb abd第1掌骨与第2掌骨基底部的结合处与第2掌骨长轴平行与第1掌骨长轴平行45拇指内收Thumb add45手指屈曲Finger flexion掌指关节背侧与掌骨背侧中线平行与近端指骨背侧中线平
26、行90手指伸展Finger extension10-30拇指对掌：用直尺测出拇指指尖与小指指尖的距离。二、下肢（一）髋关节运动体位 轴心 固定臂移动臂范围终末感代偿运动固定屈曲 hip flexion仰卧股骨大转子与腋中线平行与股骨长轴平行指向股骨外上髁120软骨盆后倾腰椎前屈固定骨盆伸展 hip extension俯卧同上同上同上30硬firm骨盆前倾腰椎后伸同上外展 hip abduction仰卧髂前上棘ASIS两侧髂前上棘连线与股骨长轴平行45同上髋关节屈曲、外旋，骨盆向同侧弯曲同上内收 hip adduction同上同上同上同上30同上髋关节内旋骨盆向对侧弯曲同上内旋 internal
27、 rotation同上髌骨中心与地面垂直胫骨纵轴45同上臀部离开支撑面，骨盆倾斜，躯干侧倾大腿下垫一毛巾外旋 external rotation同上同上同上同上45同上同上大腿下垫一毛巾二、膝关节运动体位 轴心 固定臂移动臂范围终末感代偿运动固定屈曲俯卧股骨外上髁与股骨纵轴平行腓骨小头与外踝连线135软髋旋转、屈曲、外展固定被检侧大腿伸展俯卧同上同上同上0软同上同上三、踝关节运动体位 轴心 固定臂移动臂范围终末感代偿运动固定背屈仰卧/坐位，屈膝90外踝下方约1.5cm与腓骨小头与外踝的连线第五趾骨纵轴20Firm髋、膝固定小腿远端跖屈同上同上同上同上50Hard髋、膝同上外翻俯卧跟骨上缘小腿纵轴与跟骨后侧纵轴平行15Firm髋、膝同上内翻同上同上同上同上35Firm髋、膝同上四、足拇指运动体位 轴心 固定臂移动臂范围掌趾间关节屈/伸仰卧第一掌趾关节第一跖骨长轴第一趾骨长轴45/70拇指趾间关节的屈/伸同上第一趾间关节第一近端趾骨长轴第一远端趾骨长轴同上90/0
