1、避孕失败后的补救措施,.,第一节 药物流产,一、米非司酮终止早期妊娠作用机理1.米非司酮在受体水平上与孕酮竞争受体妊娠期蜕膜组织中含有高浓度的孕酮的受体米非司酮与孕酮受体的结合能力比孕酮强3-5倍与孕酮竞争而占有蜕膜组织上孕酮受体，使孕酮失活早孕机理不能维持，导致蜕膜细胞变性、坏死、以至出血；绒毛则继发性供血不足合体滋养细胞表现不同程度的退行性变,2.子宫平滑肌的作用米非司酮竞争受体，蜕膜中前列腺素脱氢酶活性下降，干扰了前列腺素的分解，提高内源性前列腺素水平和子宫对外源性前列腺素的敏感性同时米非司酮阻断了孕酮受体，孕酮失活不能起安胎的作用，也提高了子宫肌对前列腺素的反应，加强子宫收缩3.对子宫
2、颈的作用正常妊娠时，孕酮抑制胶元分解，使子宫处于紧闭状态米非司酮抑制孕酮的活性，使胶元合成减弱，激发宫颈软化、扩张和增强子宫的收缩，增进抗早孕的效果,适应症1.停经49天以内的健康妇女2.年龄在40岁以下，志愿要求药物流产者3.高危人流对象（人流后近期再妊娠、剖宫产后、子宫畸形者）4.对手术操作有恐怖心理者（怕痛、紧张等）禁忌症1.内分泌疾患者、肝肾功能年异常者、各脏器有良性恶性肿瘤 者、血液病或血栓疾病、高血压等2.青光眼、哮喘、胃肠功能紊乱和过敏者3.带器妊娠者4.可疑宫外孕者5.嗜酒者或吸烟大于10支/日者6.妊娠反应严重者7.甾体激素避孕失败者，不宜使用（影响流产效果）,用药前处理1.
3、讲明用法、疗效及可能出现的副反应2.询问病史、体格检查和妇科检查3.实验室检查4.B超检查服药方法 第一种：,第二种：第三种：,流产过程的监护1.服用前列腺素后留院观察副反应血压体温胚囊排出时间胚囊大小出血量2.胚囊排出后有活动性出血立即给宫缩剂或刮宫止血3.胚囊排出后出血不多，可回家休息4.6小时内未见胚囊排出，出血不多可回家休息，并告之观察出血情况及胚囊排出情况及随时就诊,流产效果评价标准1.完全流产：用药8天内自然排出完整胎囊绒毛、或未见胎囊经B 超检查宫腔内未见胎囊，或尿妊娠实验（-），子 宫恢复正常大小，未经刮宫，出血自行停止而转经 者。2.不完全流产：用药后胎囊自然排出，在随诊过程
4、中因出血过多或 过长而施行刮宫者。3.流产失败:用药8天后未见胎囊排出，子宫维持原状或继续增 大，或血HCG水平上升或上升不明显，或B超检查仍 有胎囊，最终采用负压吸引术终止妊娠。,流产后随访1.排出完整胚囊，出血不多，可回家休息，于流产后 15天和月经后各访视一次，以判断流产效果和给予 及时的处理。2.如胚囊未排出，出血不多，可回家继续观察，无特 殊可于一周内返回行B超检查，如胚囊完整，子宫维持原状或继续增大，应立即行负压吸引人流术。3.如未见胚囊排出，回家后胚囊自行排出，经医务人员验证，可于15天时随访。4.随访中如出血时间超过15天，可给予消炎、止血和活血化瘀药物，如出血量大于月经量，经
5、治疗无效，或反复B超显示宫内有残留物时应予清宫。,5.完全流产后的转经日期约为5周左右，如大于60天，应排除再次妊娠6.流产当月禁房事，并应避孕副反应1.加重早孕反应2.乏力3.腹痛效果评价米非司酮单用终止妊娠的完全流产率是50-65%与前列腺素类似物联合使用完全流产率可提高到90%以上未见严重的不良反应，证实是一种安全、有效的非手术终止早孕的方法此方法有一定的不全流产和失败率，各别病人因出血过多需刮宫，并潜伏有一定的危险性，因此须在有条件的医院施行,当前药物流产存在的主问题1.药物流产失败问题其原因可能与下面因素有关：蜕膜靶水平米非司酮用量不足或持续时间不够，不能有效抵消孕酮的作用。孕周天数
6、越大，效果越差；失败率随用药前血清中-HCG水平升高而增加。孕酮受体的遗传变异 孕酮受体的第722位甘氨酸突变为半胱氨酸，失去了与米非司酮结合的能力血清1酸糖蛋白水平增加，游离的米非司酮量减少药物代谢的个体差异,肥胖妇女失败率增加前列腺素用量不足或效力不高，或子宫对前列腺素反应不强，不能引起子宫收缩临床资料发现，年龄越大、孕次越多，失败机会相对增加,2.药物流产后出血问题平均出血时间为半个月左右，有的长达1-2月之久有1-3%的病例因不全流产大出血需刮宫或输血长期出血的主要原因为绒毛或滋养细胞残留对出血2周以上病例应适时清宫3.宫外孕的误诊问题药物流产中有大部分孕妇孕周天数小于40天，临床上难
7、于判断是否宫外孕，因此有时将宫外孕误诊为宫内孕而用药物流产所以要求药物流产前须先B超确定宫内孕，排除宫外孕,临床使用中应注意的问题1.药物流产虽为非手术的人工流产，能减轻对手术的恐惧心理和疼痛，但存在流产后出血时间长和潜在大出血的可能性，决不能以药流当做避孕措施使用2.药物流产不能替代负压吸引术3.强调服药前须咨询和服药后随访的重要性，说明药流的利和弊；服用前列腺素后须在医务人员的监护下观察4.强调药物流产须在有急救条件和急诊刮宫设备的医疗单位进行，严格掌握适应症和禁忌症，确保妇女的安全和健康,二、前列腺素终止早期妊娠,作用机理1.子宫平滑肌收缩2.子宫收缩腔内压力增高，胎盘绒毛血管收缩，局部
8、缺氧缺血，蜕膜组织变性坏死，早孕维持机理破坏3.宫颈胶元纤维合成受抑制，宫颈软化、易扩张4.在动物实验观察中发现有溶解卵巢黄体的作用适应症1.停经56天（8周）内确诊为宫内早孕健康妇女2.尤其适合于不宜手术流产的高危妊娠（剖宫产后近期再妊娠、连续多次手术人流、生殖道畸形、子宫曾有穿孔）者3.对手术流产有恐惧心理的妇女,禁忌症1.青光眼、支气管哮喘、心血管栓塞疾病2.肝肾功不良、糖尿病、过敏体质3.各种疾病的急性期、严重贫血用药方法1.单独使用 卡前列甲酯（卡孕栓）：1mg置于阴道后穹隆 每2-3小时/次，5-6次/疗程；效果：完全流产率 68%不全流产率 12.5%失败率 19.5%,2.联合
9、用药或序贯用药1）第1-3天：肌注 丙酸睾丸酮 100mg/天，连用3天，第四天：卡前列甲酯 阴道置药 1mg 1次/2h 5-6次/疗程；2）第1-3天：肌注 丙酸睾丸酮 100mg/天，连用3天，第四天：吉美前列腺素 阴道置药 1mg 1次/2-3h3）一次性口服米非司酮 200-600mg 36-48h后，卡前列甲酯 阴道置药 1mg 1次/2h 5-6次/疗程,流产过程的观察阴道用药后须卧床，以防药物溢出观察BP、P、T变化记录用药后的副反应及程度发生次数观察阴道出血的开始时间、出血量、腹痛程度检查阴道排出物，辨认是否胚囊及记录胚囊排出的时间、大小及出血量副反应及处理原则腹痛：度冷丁、阿拖品、镇痛解痉药物恶心、呕吐、腹泻：复方苯乙哌啶、胃复胺流产后随访（与米非司酮相同）流产效果的评定标准（与米非司酮相同）,本章节要求掌握重点,1.药物流产的定义2.药物流产的作用机理3.药物流产的适应症及禁忌症4.药物流产的使用方法5.药物流产可能出现的副反应及处理6.药物流产应用中的注意事项,谢谢大家,.,
