1、牙局病学实习指导牙局病学实习指导 目的及要求 1 初步掌握牙周疾患的检查方法和病历书写。2 初步掌握龈上石的除石方法龈上洁治术。3 . 认识口腔卫生宣教的重要性，学会口腔卫生宣教的方法4 了解常用牙周洁治器的结构、使用方法及磨锐5 .了解龈上刮治术的器械及方法6 初步掌握结扎固定法。 内容安排实习一：牙周检查方法和病历书写。实习二：讲解龈上洁洽术示教。实习三：口腔卫生宣教（包括录相：OHI 牙周检查 。实习四：同学互相洁治。实习五：龈上洁治术（给病人做牙周检查OHI ）实习六、七、八、九、十：龈上洁洽，并做OHI （给病人做）。实习十一：讲解龈下刮治术，示教实习十二：龈下刮治 给病人做）实习十
2、三：龈下刮治、录相：龈下刮治、洁治器磨锐。实习十四：牙周结扎固定：（示教模型练习）实习一 目的要求 ：认识健康和病理的牙周组织的临床表现：掌握牙周疾患的检查方法和病历书写。 内容：通过问诊 了解病史，口腔卫生习惯；通过望诊 了解口控卫生情况及牙龈组织将、健康伏况；通过探诊 了解牙龈、牙周袋、根分歧病变、龈下石等清况：通过叩、扪、松动度，X线了解牙周膜、牙槽骨健康状况。掌握牙周袋检查、记录及菌斑检查记录方法。并掌握病历书写格式。 方法：1 教师讲解、示教2 同学互相检查，写一份病历 3 看有关录相。参考资料 口腔内科学 1987年版 具体内容 采集病史通过问诊获得病交。首先填写好病历首页的药物敏
3、感及全身疾病两栏。1 主诉：包括三要症状一部位时间 要简明扼要。一般书写不超过一行通过主诉可初步估计疾病的性质，急缓为进一步询问病史明确诊断指明方向。2 .现病史包括从发病到本次就诊时疾病的发生发展及变化的全过程。1）.起病情况 发病的时问、急缓、原因或诱因。2）.主要症状的特点 主要症状的部位性质，程度、持续时间、诱因级解方法等如牙龈出血是刷牙时出血还是自发出血？程度如何等。3）.病情的发展 症状逐渐加重还是逐渐好转？病情进展的快慢4）伴随症状 对鉴别诊断很重要：不同疾病可能有相同的主诉，但会有各自的其它症状。如：牙龈出血，可以是边缘性龈炎也可以是坏死性龈炎，坏死性龈炎还伴有疼痛，特殊口臭等
4、：有时无伴随症状亦需说明以便鉴别。5） 诊断治疗经过，效果如何：6） 其它情况：如有无全身症状如发烧等情况。3 既往史包括过去曾愚疾病，尤其与现在疾病及治疗有密切关系者如有无过敏反应，血液病，糖尿病高血压，心脏病肝炎、肾炎等及其它慢性全身疾病。还包括口腔既往史：记述口腔内以往健康清况。如有无溃烂，脓肿拔牙原因，曾否做过手术等。4 个人史烟酒嗜好，口腔卫生习惯等。5 家族史：询问病人家庭成员（父母兄弟，姐妹，子女）健康情况及有无类似疾病如青少年牙周炎患者常有家族性父母，兄弟姐妹多人同时患病。牙属检查及记录检查前准备：口镜，镊子牙周探针，尖探料，菌斑显示剂。检查通过望，扪探触叩，听及入X线等方法进
5、行：1 额面部情况记述口、颌面部的异常表现如面容，左右是否对称，有无开唇露齿，开口呼吸牙呈前突，面部肿胀等情况。2 唾液情况：粘稠或稀薄，如ANUG 唾液枯稠，量多。3 口腔卫生状祝（otal hygiene ) 包括菌斑、软垢牙石情况。菌斑指数（Plague index pli_silness& Loe . 1964 ）图 0 在近牙眼区的牙面上无菌斑，1 在近游离龈区的牙面上有薄的菌斑肉眼看不见只有以探针尖的侧面划过牙面时才能发现。2 在龈缘区或邻面可用肉眼看见中等量的菌斑。3 在龈缘区及邻近牙面有大量软垢。将每个牙分远中颊、颊面中央，近中颊和舌面中央4 个区，分别记录。4 个区分值的总和
6、除以4即为该牙的分值。每牙的分值相加除以牙数即为该个体的分值。软垢指数（Debris Index Dl Gr 户ene & Vermillion.1960 年）0_无软垢或着色 1 软垢覆盖牙面不超过1 / 3 2 软垢超过牙面1/3 但不超过1 /23 软垢超过牙面的2/3 。 0 -无牙石1 龈上石盖住暴露的牙面不超过1/32龈上石覆盖超过1/3，不超过2/3或有斑点状龈下石。3龈上石超过2/3或龈下石连续而厚4牙龈（gingiva）注意色，形，质，龈缘位置，出血，溢脓，附着龈宽度等。1.色：正常淡粉红色图l 牙石指数（Caleulos Index Cl Groeoe 和Vormi ! I
7、 : on , 1960 年）图2 O 无牙石。l 眼上石盖住暴露的牙面不超过13 。2 龄上石覆盖超过1 / 3 、不超过23 。或有斑点状姐下石：3 靓上石超过2 价或眼下石连续而厚。4 牙鼠（gingiva ) 注意色、形、质、眼缘位置、出血隘脓附着眼宽度等 色：正常淡粉红色 检查注意有无充血，淤血暗红，色素等。2.形：正常：游离龈包绕牙颈部呈贝壳状，薄，紧贴牙面，牙间乳头由游离龈和一部分附着龈组成充满牙间隙。附着龈表面有点彩：检查注意有无游离跟缘园钝种胀肥大萎缩，有元点彩。 质：正常牙龈质地坚韧、有弹性。除游离龈有一定动度外附着龈紧附于下方的牙糟骨上。炎症时龈组织张力减低、变松软、脆。
8、 出血：有无自发出血、探诊后出血情况。 溢脓用镊子夹一棉球，挤压牙龈，观察有无溢脓（注意不要用镊子尖触压牙龈）。溢脓主要反应炎症情况，说明炎症的性质而不代表其严重程度。 牙龈指数（Gingival Indox Gl 以e改Silness 1963 , 1967 修订）O 牙龈正常1 轻度炎症、轻度颜色改变、轻度水肿探诊后不出血。2 中度炎症，发红，水肿发亮。探诊后出血。3 重度炎症，明显的发红，水肿，溃疡。有自动出血倾向。用牙周探针探测每个牙的四个点，即颊面的近、远中乳头及中央，舌面中央。将每个牙的4 个数值相加除以4 ，即为该牙的分值。将各牙分值相加，除以牙数，一为该受检查者的总分。可用于全
9、口牙或部分牙齿。本指数的数值与临床牙龈状态的关系为：轻度炎症 0 . 1 一1 . 0 中度炎症 1 . 1 一2 . 0 重度炎症 2 . 1 一 3 .0 附着龈宽度正常附着龈宽度的个体变异大。同一口腔内不同部位的附着龈宽度亦不同。其范围可为1 一9 MM复习附着YIN 与牙槽粘膜的组织学区别。测量方法：( 1 ）根据颜色：附着龈色浅，有角化：牙槽粘膜色深红，无角化可见血管。( 2 ）牵拉唇颊时，牙槽粘膜能移动，附着龈不动。( 3 ）用探针的侧方沿着牙槽粘膜向龈方向推移，牙槽粘膜能移动，而附着龈不能移动。观察唇、颊系带附着位置有无异常。5 牙周模（Periodontal Ligame pD
10、I ) 以下指征反应牙周膜的状况：1.叩诊：用口镜柄端轻轻叩牙齿切缘或牙尖，也可水平方向叩诊。记录叩诊音脆或沉浊，有无叩痛注意：不用镊子叩诊，而用口颈柄端叩诊。 牙周膜宽度：据x 线片。正常牙周膜间隙为0.18 一0.25MM6 牙周袋（periodontal pockt) 牙周袋的检查主要靠探诊。探诊是最重要的牙周检查方法之一。探诊工具：牙周探针 Pori 时。：aiF 。儿e ) 其规格为：尖端为钝头，顶端直径约0.5MM，有刻度。常用的牙周探针有Williaoos 探针（刻度为12 . 3 , 5 . 7 , s 、9 , l0mm ) , Margui 石探针（3.6 . 9 , 12
11、 mm 刻度有颜色标记）探针的使用方法：( l ）以改良握笔式执探针：将探针的杆部贴紧中指腹（而不是中指的侧面）食指弯曲位于中指上方，握持探针柄部，拇指腹紧贴柄的另一侧并位于中指和食指端的l / 2 距离处（图3）如此，拇，食，中三指构成一个三角形力点，有利于稳握器械和灵活转动器械的角度。( 2 ）支点：中指紧靠无名指以无名指的指腹放于邻近牙齿的颌面或近切缘处的唇面，也可以中指和无名指同时做支点：支点应尽量靠近工作牙位，也可采用口外支点。 3 ）探针与牙体长轴平行尖端紧贴牙面避开牙石、直达袋底。( ;4探入力量要轻一加力约为25g左右。 5 ）以轻轻提插方式移动探针。6）在牙间邻面探袋时尽量接
12、近接触点处探入，探针可稍倾斜以探如接触点下方的龈谷处。7）记录袋沟底至龈缘的距离以mm为单位：8 ）全口牙齿探诊时，应按一定顺序进行。探诊内容( 1 ）牙周袋情况 探诊深度（probiog dept PD ) ，为袋（沟）底至龈缘的距离 牙周袋的位置、范围、形状等，以及龈下石的情况。( 2 ）附着水平（Attachment level）或附着丧失情况（Attaohoent l A1 . ）。即袋沟、底至釉牙骨质界（Cement 一enamel Junotion , CEJ ）间的距离1.按上法先探得牙周袋深度（PD ）。2. 用牙周探针测得釉牙骨质界至龈缘的距离，以记录如有牙齿退缩CEJ 暴露
13、，则二者间的距离记为负值： 如牙龈无退缩将 减去2的值即等于附着丧失程度。如牙龈有退缩而龈缘位于CEJ 的根方，则 为负值两绝对值相加即为AL （图4 ) ，此时附着丧失大于探诊深度。如牙石较多，应先刮除牙石才能探得CEJ 。 ( 3 ）根分歧病变（Furcat . o 。I 。、olvernent , Fl ) 用弯的尖探针探查多根牙的根分歧有天暴露，并根据该处牙周组织破坏的程度予以分度。1Glickman分度标准：J 度 探针尖能探得到根分歧处的外形但水平方向尚不能探入：此时x 线片t上尚无明显的骨吸收h 度 探针能从一侧或数侧水平方向探入根分歧处，但尚有一部分牙槽骨和牙周膜完整，使探针不
14、能贯通分歧处。x 线片可根分歧处有小范围的密度减低区或仅见该处牙周膜增宽：III度一探针能贯通颊舌侧或近远中向，但仍有牙龈覆盖。x 线片见有明显的三角形骨吸收区。IV度 根分歧完全暴露畅通，且无龈覆盖。2Lind he 和Nyman分度标准：根据探针水平方向进入根分歧处的程度来分级。I度 从颊（舌）侧或近（远）中侧探权根分歧区3mmII度 从侧探入3mm但尚不能贯通。III度 根分歧病变已贯通者。3根分歧病变的记录方法：上颌磨牙 76 D 表示近中1度，颊侧度。下颌磨牙 表示舌侧度，颊侧1度(4)探诊后出血（Bleeding upon probing）是比较客观的反映牙龈和牙周袋内壁以及袋深部
15、炎症情况的指标。其组织学基础为袋内壁上皮溃疡，结缔组织血管扩张充血，炎症细胞浸润。出血指数用顿头探针至袋底，取出探针后观察龈缘出血情况，根据出血有无多少分度。0牙龈健康，无炎症及出血1牙龈颜色有炎症性改变，探针不出血。2探针后有点状出血3探针后出血沿牙龈缘扩散、4出血流满并溢出龈沟。5 自动出血。7 牙槽骨（Alveolar bon 。）根据x 线片来观察，x 线片有三种：根尖片全恰曲面断层片咬抬翼片检查内容 骨高度：正常一骨脊顶距粕牙骨质界1 一2 MM。吸收一以根长为标准，记录恨长1 /3,1/ 2 2 3、或冠1/3，中1/3 根尖1 / 3 骨脊顶情况：前牙：正常时为尖锐，炎症吸收时变
16、平或凹陷。后牙：正常宽平骨硬坂连续，炎症吸收时骨理板消失凹陷呈杯状吸收或垂直（角形）吸收，密度降低。 骨硬板情况：正常：连续清晰的一条白线。吸收：骨硬板中断、消失。咬合创伤时轻者骨硬板增厚，重煮骨硬板消失或垂直吸收。 吸收类型：水平吸收垂直吸收 骨小梁：骨小梁密度、骨小梁排列方向等。 根分歧病变8 牙齿松动变：根据白央沟或切缘的移动情况而定检查方法：用镊子放在后牙洽面或夹持前牙切缘轻轻摇动。记录方法：颊舌向移动幅度移动方间：I颊舌向II有近远中向移动III有垂直向移动9 咬合关系：静止颌关系：正中颌时的咬合关系。如；深覆颌、深覆盖、对刃颌、反颌、锁颌、拥挤、过长等错颌畸形，运动颌关系：下颌运动
17、时的咬合关系。有无早接触、非工作侧的接触等，其它口腔粘膜、龋齿、牙列缺损、修复体情况等：必要时查血：诊断：初步治疗计划：处理情况鉴名复诊病历书写询问并检查上次治疗后反应存在的王要问题。有无治疗计划改变。处理内容：签名实习二龈上洁治术 目的及要求 龈上洁治术的目的及方法 内容 1 洁治的目的及方法。2 龈上洁治的种类、选择及使用。3 洁治术前、术后常用药物种类及作用。 方法 1 讲解龈上洁治器（以镰形为主）。2 示教龈上洁治。3 讨论有关药物。 参考资料 口腔内科学 1987 年版 具体内容 1洁治的目的：龈上洁治术（suPra gingival Soaling ）是用器械（洁治器）除去牙冠上附
18、着的龈上牙石和牙垢磨光牙面，消除牙菌斑，即去除局部刺激物，使牙龈炎症消退而恢复健康。2 洁治器洁治器与大多其他牙科小器械一样，是由柄（handle）、杆（shank）和工作端（Working end 或blade）组成（图5 ) 近年来主张柄要粗些，以利握持。又根据不同工作部位的需要，将杆设计成不同的长度和角度，工作端的形状各异，基太形态有镰形（SIkle ）、匙形 cor ette）、锄形（ho e）。还有锉形（file）和凿形（c hisee ）较少用。 根据其大小及形状分别用于口腔内不同部位，如用于前牙者，工作端、杆和柄在同一平面上。有直角形（国产型号为12 或012 ：上海手术器械九厂
19、生产下同）、大钵刀形或镰刀形（国产型号22）。用于后牙者杆部形成一定角度以使工作端适应后牙外形，称牛角洁治器，成对（国产型号5 招或仍3014 ) 二、锄形洁治器：左右成对，为线形单侧刃。多用于去除颊（唇）、舌而的色素3磨光器及磨光刘洁洽后应将牙面打磨光滑 并除大残留的色素 常用的磨光工具为橡皮磨杯和杯状毛刷。均安装于弯机头上使用。磨光剂的主要成份为碳酸氢钠细颗粒。有的成品中含有低浓度的氮化物也可用牙膏或牙粉代替，磨光时应保待磨光滑润以减少因橡皮杆旋转摩擦时产热。过多的磨光还会将牙颈部较薄的牙骨质磨除，杯状毛刷较硬只限用于牙冠以免损伤牙骨质和牙龈。4 龈上洁治术方法：术前询问有无血液病史和肝炎
20、等传染病史，必要时查血。一、体位：患者体位应使上身略向后靠，工作部位应与术者肘部平齐。术者体位：一般位于患者的右前方有时可在右后方或左后方。应避免过分弯腰悬肘。二、如患者软垢、菌斑很多可先用3 % H 2: 02 棉球清洗牙面，或令其含漱l 分钟。三、镰形洁治器的使用1 以改良握笔法握持洁治器（见实习一）2 支点：中指与无名指贴紧一起放在邻近牙齿上做支点。此法既稳同又便于用力。支点位置尽量靠近被洁治的部位并随洁治部位的变动而移动。以便控制器械和用力。此为常规的口内支点，适用于口腔内大多数区域。在洁治后牙时，难以使用常规的口内支点，可改用同领对侧牙支点，对领牙支点，或口外支点：但使用口外支点时应
21、尽量采用多个手指的指腹或指背靠在面领部以增加稳定性也可以左手的食指或拇指伸入口内，供右手中指和无名指做为支点称为指一指支点。2 器械的放置和角度：镰形洁治器的工作刃为靠近尖端处的数毫来，应将尖端处紧贴牙面，而不应将工作刃的中部贴近牙面以免其尖部损伤牙龈。将洁治器的前端放于龈缘处龈下石的根方、洁治器面与牙而的角度应小于90，大于45以80左右为宜4 用力方法及方向一般使用拉力向颌面方向将牙石刮下：也可使用斜向或水平方向的拉力：在个别地方可使用推力但应慎用以防损软组织，用力方式以腕一前臂动作最为省力，以中指、无名指的支点为中心，上下或左右转动腕部以刮除牙石。单纯用指力来片动工作刃虽然动作比较绮确易
22、控制， 但易使指部肌肉疲劳不能持久。一般只用于窄根的唇舌面或根分此处、轴角处等。当将洁治器工作刃的前部放到牙石下方，并形成含适的角变后将刀问测方压向牙面然后以腕一前臂转动发力将牙三砚冠方封除。随着从颊（舌、）面移向邻面（或相反万向）工作时应靠拇指推、拉动作转幼洁治器柄以使工作端的前部始终接触牙面。四、洁治顺序：全口分为六人区段逐个进行洁治可气进行下领前牙区段为了避免频繁池更换器械称术者体位可先洁治唇面后刮舌面。先刮右下前牙唇面的远中一半以及左下前牙唇面的远中一半，再转身刮相反的一半，而不要一个牙一个牙一个牙地完成。五、洁治后的处理：刮净牙石后，应请患者者漱口，仔细检查有无残留牙石，清除残存在牙
23、间隙内的牙石碎片和血液，检查牙龈有无损伤和继续渗血。如牙滚红肿明显或有糜烂则可在龈沟（袋）内上碘甘油或浓台氏液。第二次就诊时应再次检查上次洁治部位炎症减退情况，牙龈退缩后有的隐蔽的牙石可能显露出来，应继续刮净。全口洁治完成后有条件时应磨光。5 牙周局部用药：过氧化氢酶H2O2-放出（O）-供氧作用 | 灭菌，除臭作用 | -产生气泡-清洗作用 |-止血作用双氧水为酸性，长期应用或使用高浓度30 % H20 ：应加少量小苏打。二、洗必泰（H 1 bi , ane ) 碱性。浓度0.12-0.2-牙周用0 . 05 一粘膜科用属于阳离子表面活性剂，为广谱抑菌杀菌消毒剂对茎兰氏阳性，阴性菌和霉苗均有
24、作用。缺点：味苦，长期使用牙齿及舌背着色。少数病人敏感，牙龈色红及不适感牙周使用，控制菌斑效果好。3雷夫奴尔： R ivanol , 浓度：0 . 1 % 无刺激性，多用于急性感染对光，热不稳定色变深。4复方碘液（浓台氏液）成分：碘片30g-消炎防腐碘化锌18g-消炎甘油40ml 溶剂，缓和刺激，滋润枯膜延效。蒸渡水8ml 注意：上药时患牙隔湿，擦干牙龈用镊子或探针蘸取少许药液放置龈沟内。用干棉球吸去多余部分。防止药液流至颊、舌、唇钻膜。5.碘甘油（淡台化液）成分；碘1.25g碘化钾2.5g 甘油100ml 蒸馏水2.5ml 薄荷O.75ml 作用：灭菌、消炎、收敛，与浓台氏液相同，其收敛及腐
25、蚀作用弱。 溶脓素（硫酸乙醚）成分：无水硫酸1 份一腐蚀、氧化作用。乙醚2 . 5 份一易挥发，使组织脱水。作用：脱水、氧化、腐蚀。注意：谨防将药液流至附近钻膜。实习三 目的要求 初步掌握龈上洁治的方法 内容 全口龈上洁治练习重点：各部位所用的器械、支点、位置、角度及用力方法。 方法 同学之间互相洁治 参考资料 同实习二。实习四 目的要求 掌握龈上洁治术 内容 每个人为患者洁治1 一2 人次（2 一6 个区段牙齿洁治）。要求掌握不同部位牙齿洁治会选用适合的器械，并能正确使用，正确安放支点能有效地去除牙石。实习五口腔卫生宣教（oral hygiene instruetion OHI）（目的要求）
26、认识口腔卫生宣教的重要性、必要性掌握口腔卫生宣教的方法（内客）1) 课前看Cleaning your teeth gums写出 “如何进行OHI”2)看电视录像有关OHI部分3）同学做口腔卫生宣教表演4）讨论OHI 有关间题：(具休讨论内容)1 为什么要进行OHI ? 1）使患者了解口腔卫生的重要性，才能调动积极性御防牙周疾病并积极配合 治疗2)患者学会正确的口腔保健方法保持口腔卫生，牙周治疗才能获得良好的效果并能保特疗效：2 . OHI 的卞要内容是什么？1)使病人了解什么是牙龈炎、牙周炎。2）使病人了解口腔卫生差的危害性，了解菌斑是牙周疾病的主要治病因素。3）使病人了解控制菌斑在牙周治疗中
27、及长期保持疗效方面的重要性，调动病人的积极性保持口腔卫生：4）教会牙刷、牙线、牙签的正确使用3 什么时间进行口腔卫生宣教？4 牙龈为什么会出血？为什么口臭？5.什么叫牙周炎，牙周炎都有什么表现？6 牙周炎是怎样发生的？菌斑牙石是怎样产生是怎么引起牙周疾病的？7怎祥预防牙局炎、牙一龈炎8 为什么要别牙、刷牙的目的是什么了9 选择什么样的牙刷及牙膏？什么时候更换牙刷？l0 正确的刷牙方法：1）Boss 法。并与竖刷法进行比较，2)刷牙的重点部位。3)刷牙的时间、次数。11 为什么要用牙线如何使用？讨沦不正确使用牙线的危害性12如何正确地使用牙签？能否代替牙线？讨论不正确使用牙签的危害性：13只漱口
28、不刷牙行不行？实习六实习七实习八 同实习四。龈上洁治术实习九 要求共做2-3人。全口牙龈上洁治实刃十实习一.龈下刮治术（根面平整）. ( subgingival Sealing or Root Planing ) 目的及要求1.了解龈下刮治术的目的、适应症及器械的使用，2 初步掌握龈下刮治术的原则和操作。（内容）讲解及示教馥下刮治术 方法 1 讲解：目的、适应症、刮治器种类及使用方法，2 示教3 看录像， 参考资料统编教材 口腔内科学 第二版，1987 : 具体内容刮治的目的：1 除去龈下牙石。2 除去袋壁的变性，坏死组织、病理性肉芽及残余的上皮。3 除去含有内毒素的很面牙骨质，使根面光洁、平
29、繁造成有利于新附着的环境。适应症：1牙周袋内探及有龈下石而龈上吉治术不能除去者。2 牙龈轻度肥大不需切除牙龈者。3 较深牙周袋的初步治疗4 牙周手术前的准备总之不论真假牙周袋，只要有龈下石均均应刮治1 刮治器种类一、匙形刮治器 通用刮治器universai curet） 专用刮洽器（area-specific curet）（一）通用刮治器；前牙一对，后牙一对，可有各种不同设计者的不同型号.用于前牙者弯度较小使手进入前牙的牙周袋中。用于前牙者杆部较长且弯度较大。便于进入后牙的牙周袋中 并可达牙齿各面。两边缘在前方会合成椭圆形工作端 （二）专用刮治器：以设计者Cracey命名共有7 支，但常用的为其中4 支(5/6,7/8,11/12,13/14) 每支刮治器的两端为同一形状但方向相反，功用相同Gracey：刮治器的设计特之为：（1）区域专用 每支刮治器只适用于一个或数个特定的部位和牙面如5/6用于前牙7/8用干双尖牙及磨牙的颊、舌而。13/14后牙远中面( 2 ）工作端正而与杆成偏斜角度 通用刮治器的工作面与杆的下端之间呈90度角；而Gracey 刮治器的丁作而则与杆成60度-70度角（图9）因此当工作端进入龈下后只要使外露的杆部与牙齿长轴平行工
