1、十六项医院医疗核心制度十六项医疗核心制度一、 首诊负责制度 -3 -二、 三级医师查房制度 -4 -三、 疑难病例讨论制度 -6 -四、 会诊制度 -7 -五、 急诊会诊制度 -8 -六、 危重患者抢救制度 -10 -七、 手术分级管理制度 -11-八、 术前讨论制度 7九、 死亡病例讨论制度 -15 -十、 查对制度 -.15 -HYPERLINK l _Toc271821301-19 -十二、新技术准入制度 -21 -十三、病历管理制度 -22 -十四、 分级护理制度 - 25 -十五、 医患沟通制度： - 27 -十六、 临床输血管理制度： - 28 -一、 首诊负责制度一、第一次接诊的
2、医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊 医师对患者的检查、 诊断、治疗、 抢救、转院和转科等工作负责二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅 助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗 或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时， 应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病 情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施 抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主 管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首 诊医师应陪同或安排医务人
3、员陪同护送；如接诊条件所限，需转 院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组 织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、 三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系， 实行主任医师 （或副主任医师、 科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应 有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任） 查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实 行 24 小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应
4、随时观察病情变化并及时处 理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临 时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内再次查看患 者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医 师（副主任医师、科主任）应在 72 小时内查看患者并对患者的 诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告 病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上 级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的 指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查
5、房。要求重 点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化 验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当 天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱； 询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的 意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治 疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的 意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对 医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病 例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重 大手术及特殊检
6、查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听 取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患 者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、 入院三天内未明确诊断、 治疗效果不佳、 病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有 关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出 病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病 例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的 专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见 等，确定性或结论性
7、意见记录于病程记录中。四、会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院 会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室 在接到会诊通知后，应在 15 分钟内到位。会诊医师在签署会诊 意见时应注明时间（具体到分钟） 。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要 对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例 或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总 住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情 况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提 高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范
8、围，需要其他专科 协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会 诊单， 写明会诊要求和目的， 送交被邀请科室。 应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪 同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发 公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会 诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务 部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘 要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人 员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业 务副院长
9、和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统 一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘 要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论， 原则一年举行2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相 关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定 （卫生部 42 号令）有关规定执行。五、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病仯，首诊医务人员不得推 诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与 处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、
10、紧急情况下 ? 急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被 邀科？在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊 医师须在 10 分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的 抢救治疗及检查器械设备。特？ 是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需 ？ 时请 多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或 ？ 后在 ？ 诊单上补 ？ 应邀科室的处理意见。三、 不超过 24 小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本 上注明“已请xx科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室 电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过 24 小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还 应填写急会
11、诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀 会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、 会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值 班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前 去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相 应专科资质的医师参加。六、危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重 患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者 的
12、三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医 师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应 由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属 （或随从人员） 进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头 医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能 及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急
13、救用品必 须实行“五定，”即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、 定期检查维修。七、手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四 类：（一）一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手 术。（二）二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；（三）三类：中型手术及一般大型手术；（四）四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多 科联合手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本 院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医 师的分级。（一）住院医师（二）主治医师（三）副主任医师（四）主任医师三、各级
14、医师手术范围（一）住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助 手。（二）主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮 助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。（三）副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者（四）主任医师：担当三、四类手术的术者。四、手术审批权限（一）一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或 科主任授权的科副主任审批。（二）三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨 论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或 报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命， 主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向
15、上级医师 和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊 手术：1、手术可能导致毁容或致残的。2、同一患者因并发症需再次手术的。3、高风险手术。4、本单位新开展的手术。5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。八、术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术， 必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医 师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据； 手术适应证； 手术方式、要点及
16、注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防 措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈 话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项， 患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨 论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合 者，应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分 的术前准备。九、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例 （存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例， 待病理报告发出后 1 周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关
17、人 员参加，必要时请医疗服务部派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、 死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、 治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨 论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等， 并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、查对制度、临床科室一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、 床号、住院号（门诊号） 。（二）执行医嘱时要进行 三查七对 ：操作前、操作中、操作 后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签
18、、失效 期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限 药时要经过反复核对； 静脉给药要注意有无变质， 瓶口有无松动、 裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度 -六、查 对制度）确保输血安全。二、手术室（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、 性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右） 。（二） 手术前，必须查对姓名、 诊断、手术部位、 配血报告、 术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（三）进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（四）手术取下的标本，应由巡回护
19、士与手术者核对后，再 填写病理检验送检。三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是 否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无 变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事 项。四、血库（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 双查双签 ，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓 名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液 种类和剂量、血液质量。五、检验科（一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、
20、标本数 量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（六）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、 固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、 目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、 角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、 剂量、时间、皮肤。（二）低频
21、治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员 为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资 副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任 医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作
22、。二、 病区均实行2 4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医 师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交 待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况 的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一 线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值 班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决 的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理 的特殊问题时，经治医师必须积极配合
23、。遇有需要行政领导解决 的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。五、 一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工 作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。 如有急诊抢救、 会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。 二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、 做手术等 ?急诊手术除外，但在病区有急觊处理事项时，应由备班进行 及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向 ?区医护人员报告，并向 ? 管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。剁二、新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办 ? 相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写开 ? 新业务、新技术 ? 请 表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策， 姑主任审阅并签字 ? 意后报医疗服务部。三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见， 报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应 履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家
