1、明州医院心内科,高血压诊治指南解读,诊室血压定义与分级(mmHg),2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,基于诊室和诊室外血压分级的高血压定义(mmHg),2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,血压测量方法,使用准确调校过的血压计，听诊测量血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟(不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平使用合适的袖带,保证测量的准确性至少测量2次医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者,门诊血压测量,可以提供以下资料:对降压药物的反应提高治疗依从性 评价白大衣高血压在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压家中的血压计应定期校准,
2、自测血压,关于测量血压的频率,高血压风险评估/诊断的更新要点,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,欧洲高血压流行病学以及血压控制情况强调诊室外血压的重要性，即家庭测量血压（HBPM）以及24小时动态血压测量(ABPM)在高血压诊断和管理中的重要价值新增了清晨血压、夜间血压、血压变异性、白大衣性高血压以及隐匿性高血压的临床预后价值再次强调了血压数值与心血管风险因素、无症状靶器官损害和临床合并症作为综合心血管风险评估更新了包括心、血管、肾脏、眼和脑 在内的无症状性靶器官损害的临床预后价值重新评估了超重和BMI在高血压中的风险青年成人高血压24h ABPM的指征增加,高血压治疗的更新要点,20
3、13 ESH/ESC 欧洲高血压指南,启动降压治疗的指征.更多依据循证证据作为标准，对于正常高值不推荐启动降压治疗降压治疗靶目标值.基于循证研究结果，无论是高危还是低危患者收缩压靶目标值均为(SBP)(140 mmHg)起始单药治疗可自由选择，不再对药物进行优先度排序修改了优化联合治疗方案调整了降压治疗靶目标值增加了特定情况下的降压治疗策略修改老年高血压治疗策略80岁以上老年人的降压治疗顽固性高血压以及其治疗策略强调针对靶器官损害的治疗新增高血压疾病管理的内容,仅供内部学习使用,保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化,CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相
4、当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,除诊室血压外影响预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,除诊室血压外影响预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,除诊室血压外影响预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,用于心
5、血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013,31:12811357,18529 M,无症状性肾脏损害,肾功能损害是未来心血管事件/死亡的强预测因子推荐评估所有高血压患者的eGFR，并用随机尿样检测微量白蛋白尿eGFR MDRD or Cockroft-Gault 或 CKP-Epi 公式,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,血压管理,疾病史和体格检查,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,血
6、压管理,疾病史和体格检查,诊室外血压应用适应症,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,诊室外血压应用适应症,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,18537 M,诊室外血压方法学,ABPM测量延长至24-25小时（包括夜间）还需检验与操作者测量血压的差异事件记录日记，体现血压实用性白天和夜间以同样频率测量（如每20分钟测一次）避免过多间隔若70%测量值可用，则记录满意,家庭血压至少测量3-4天（7天最佳）测量清晨/晚上的数值（保持环境安静）测量值用标准化的记录日志报告，但应储存在有效的记忆设备中远程记录的可能益处由医生解读数据,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,在无靶器官损害的
7、情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，高血压患者的动态血压135/85 mm Hg；睡眠时120/75 mm Hg夜间血压应下降10%-20%；若未达到10-20%，则患者发生心血管事件的危险增加,动态血压监测,18539 M,ABP 预测价值,与靶器官损害的关系更密切与事件发生/死亡的关联性更强（并非所有研究中都如此）有报道对下列人群具有更好预测价值一般人群年轻人/老年人未治疗/经治疗高血压高危患者合并心血管疾病/肾脏疾病的患者夜间血压具有更强预测价值夜间血压/日间血压比值杓形现象（重复性差）极端杓形,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,1
8、8540 M,ABP 额外分析,血压变异性/血压晨峰/血压负荷/动脉僵硬度指数更多预测价值尚不明确应当被看作实验性/而非常规使用手段,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,发现白大衣性和隐匿性高血压24小时平均血压值 24小时血压情况和血压变异性 清晨和夜间血压评估治疗后24h血压控制情况,24h ABPM:主要优势,ABPM 与 HBPM 互为补充而不是二选一,“两个指南均指出：家庭血压监测应该成为高血压患者标准管理中的一部分”,美国和欧洲家庭血压监测专家共识,Parati G,Pickering TG.Lancet 2009;373:876-8.,14669 M,启动降压治疗,ESH
9、Task Force,J Hypertens 2009,总的来说，在靶器官损害发生、产生不可逆改变或心血管事件出现之前，要谨慎开始早期降压治疗这是因为，对于高危高血压，即使使用强化心血管药物治疗，虽然有益处，但仍然不能将总体心血管风险降至高危阈值以下,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,高血压患者降压目标值,推荐SBP目标值 140 mmHg（无论低/中/高/极高危）低/中危(IB)糖尿病(IA)糖尿病性/非糖尿病性 CKD(IIaB)CHD患者/卒中或TIA(IIaB)推荐DBP目标值 90 mmHg,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,高血压患者的降压目标值,2013 ESH/
10、ESC 欧洲高血压指南,推荐糖尿病患者DBP目标值 85 mmHg(IA)推荐老年患者(80 岁)SBP 降低到 150-140 mmHg之间，证据充分(IA)身体条件尚好的可考虑控制 SBP 140 mmHg年龄 80 岁的老年患者SBP目标值相同(IB)适用于身体/精神条件尚好的80岁以上的患者,高危/极高危患者SBP目标值 130 mmHg并无证据,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,包括亚组研究/事后数据分析在内，无明确/一致证据证实心血管事件减少对肾病患者的终末期肾病风险无益处基于事后分析，可能会导致J形曲线现象,降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg 及较大降压20/1
11、0mmHg资料）,改变不良生活方式的益处,启动降压治疗的指征推荐,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,2-3级1级/高危1 级/低危老年人正常高值,推荐(立即启动治疗)推荐应该考虑推荐，如果SBP 160 mmHg(80 岁同样推荐可以考虑，如果 SBP 140-159 mmHg不推荐,IAIBIIaBIAIIbCIIIA,降压药物的选择,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,降压治疗的主要获益来自于降压本身最大型的荟萃分析并未显示不同药物类别对临床结局影响不同确定以下药物类别均可用于起始和维持降压治疗利尿剂（噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺）阻滞剂钙拮抗剂（CCB）ACEIARB,特殊情况
12、下的药物优先选择,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,特殊情况下的药物优先选择,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,抗高血压治疗的主要获益归于血压降低的本身5种主要的降压药物噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB和阻滞剂,其单药或联合治疗适于抗高血压的初始和维持治疗。阻滞剂，尤其是联合一种噻嗪类利尿剂，不应用于伴代谢综合征或处于发生糖尿病高危的患者因为很多患者需要1个药物以上的治疗，因此强调选用一线药物的做法是没有价值的。然而，仍有证据表明一些药物与其他药物相比，在许多情况下更倾向于作为初始治疗或联合治疗的一部分降压作用应维持24小时1天一次，能24小时持续降压的药物，由于简便易于
13、提高依从性，可优先考虑。,选择降压药物,利尿剂,噻嗪类：单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭,心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常 青光眼妊娠,阻滞剂,血管紧张素转化酶抑制剂,心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征,心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽,血管紧张素受体拮抗剂,钙离子拮抗剂,双氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者,
14、维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速,降压药物绝对和可能的禁忌症,单药、联合治疗策略,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,降压药物的联合治疗方案推荐,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,只有二氢吡啶类钙拮抗剂可与阻滞剂联用（维拉帕米或硫氮卓酮用于AF心率控制时除外）噻嗪类+阻滞剂增加新发糖尿病风险不推荐ACEI+ARB 联用(IIIA),绿色/实线:优先选择绿色/虚线:有效（有一定限制）黑色/虚线:可能有效但未充分验证红色/实线:不推荐,白大衣性高血压与隐匿性高血压治疗策略,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,顽固性高血压患者治疗策略,2013 ESH/ES
15、C 欧洲高血压指南,顽固性高血压患者治疗策略,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,糖尿病患者的治疗策略,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,18515 M,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),与高血压/夜间血压升高相关性是明确的有证据表明重度OSA可增加心血管风险（卒中更甚）气道正压通气治疗（1-2mmHg？）可减少高血压的发生率需要相关RCT研究,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,老年人降压治疗策略,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,老年人降压治疗策略,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,对于病情稳定的非急性期脑血管病患者，降压治疗有长期益处，若患者可以耐受，血压
16、水平一般应控制在140/90mmHg以下。对于急性脑卒中，建议在溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病在24h内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压。降压的合理目标是24H内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24h开始使用降压药物。,高血压伴脑卒中,18516 M,年轻成人高血压患者治疗策略,可能仅DBP升高相比SBP，远期心血管风险与DBP相关性更大无基于RCT研究结果的推荐谨慎考虑药物治疗，BP目标值140/90mmHg间断性
17、SBP升高，与正常中心动脉压相关药物疗效并无相关循证证据，建议密切随访/改变生活方式,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物,小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标,2级以上或高危患者可以采用联合治疗,个体化治疗,降压治疗原则,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,2013 ESH/ESC 最新欧洲高血压指南新增高血压管理/随访/控制,高血压患者的随访,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,治疗开始后，每2-4周随访一次达到降压目标值后，较合理的随访间隔时间为数月（3-6个月）根据地方组织和卫生资源，后续随访可由非医生的卫生工作者进行对于血压稳定的患者，家庭血压和电子通讯也可作为选择建议至少每2年评估危险因素和靶器官损害情况,对医生的推荐：提高依从性的方法,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,对医生的推荐：提高依从性的方法,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,感谢您的参与！,
