1、护理管理记录本内文护士长工作重点指 03巡查、质量讲评记录 05晨间提问记录 53护理会诊记录 57护理疑难病例讨论记录 61抢救患者记录 65压疮监控记录 67仪器维修记录 71仪器保养记录 73护理质量安全管理委员会记录 74护士长例会记录 792 / 96护士长工作重点指引1.患者身份识别与查对等核心制度落实 16.2.患者病情、安全风险评估及措施的落实 17.3.新入院、急危重症、手术患者巡视 18.4.危重患者管理及抢救工作督导 19.5.急救车管理6.交接班落实 20.7.医嘱处理与执行 21.8.安全用药管理 22.9.分级护理落实 23.10.围手术期患者管理落实 24.11.
2、护理计划制定与落实 25.12.输血质量监管 26.13.危急值管理督导 27.14.知情同意及健康指导工作落实 28.15.护理文件书写质量控制 29.病区护理质量与安全自查、分析、讲评与改进 洗手设施与用品的检查、准备及手卫生落实督导 仪器设备检查、维修、保养出/ 入院、转科、转院、预约、随访工作开展及 数据统计护理投诉管理 护理查房、业务学习至少每月 1 次 护理排班护理人力调配与统计护理工作量统计护理绩效考核与分配 护理服务质量数据收集与分析 病区物资领取、保管与补充 病区环境管理病区水、电、气管理4 / 96巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期：
3、 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）
4、D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：
5、A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析
6、整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在
7、 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检
8、查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护
9、理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或
10、患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名：
11、 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房
12、其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房
13、 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士
14、长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）
15、C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人
16、： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:巡查记录日期/项目落实情况改进措施效果评价护士长签名:质量讲评记录检查日期： 年 月第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存 在 问 题第 四 周检查人： 检查方式抽查 夜查房 其他检查项目：存在问题质量讲评日期： 年 月 日 主持人
17、：参会人员签名：原 因 分 析整 改 措 施整改效果评估及待持续整改问题：签名： 年 月 日质量分析改进记录存在的主要质量与安全：负责人： 预计完成时间： 完成时间：A:改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈 现或患者正面评价）P：问题及原因分析（人员、流程、设备分析）C:改进措施落实（监管与督导）D:改进措施（请注明具体实施时间）护士长签名： 护理部签名:日期问 题回答人评价日期问 题回答人评价注：晨间提问每周1次。评价：优、良、中、差护士长签名： 护理部签名:日期问 题回答人评价日期问 题回答人评价注：晨间提问每周1次。评价：优、良、中、差护士长签名： 护理部签名:日期问 题回答人评价日
18、期问 题回答人评价注：晨间提问每周1次。评价：优、良、中、差护士长签名： 护理部签名:日期问 题回答人评价日期问 题回答人评价注：晨间提问每周1次。评价：优、良、中、差护士长签名： 护理部签名:患者姓名性别病室/床号病案号诊 断会诊目的简要病情已采取护 理措施需要解决 护理问题申请会诊时间年 月 日 分责任护士签名：会诊人员 科别/职称会诊时间年 月 日 时分会诊意见会诊人员签名：患者姓名性别病室/床号病案号诊 断会诊目的简要病情已采取护 理措施需要解决 护理问题申请会诊时间年 月 日 分责任护士签名：会诊人员 科别/职称会诊时间年 月 日 时分会诊意见会诊人员签名：患者姓名性别病室/床号病案号诊 断会诊目的简要病情已采取护 理措施需要解决 护理问题申请会诊时间年 月 日 分责任护士签名：会诊人员 科别/职称会诊时间年 月 日 时分会诊意见会诊人员签名：患者姓名性别病室/床号病案号诊 断会诊目的简要病情已采取护 理措施需要解决 护理问题申请会诊时间年 月 日 分责任护士签名：会诊人员 科别/职称会诊时间年 月 日
