1、（9）签名及日期（10）诊断复核（11）签名及日期（12）1、本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县级精防机构。2、精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。3、不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。4、本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。 电话：诊断机构名称： 主管人员
2、：诊断复核机构名称：表3 严重精神障碍患者报告卡卡片编号患者来源1门诊 2住院 患者姓名1男 2女 出生日期身份证号 民 族1汉族 2少数民族 户 别1城镇 2农村 联系电话与患者关系户籍地 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居）委员会 （详至门牌号）现住址文化程度1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 就业情况1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 两系三
3、代严重精神障碍家族史1有 2无 9不详 初次发病时间是否已进行抗精神病药物治疗1否 2是 首次抗精神病药物治疗时间既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科 次既往关锁情况1无关锁 2关锁3关锁已解除 既往危险行为1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为 4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险 既往危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 送诊主体1家属 2所属单位 3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会 4公安机关5患者本人 6其他 （可多选） / / / / / 确诊医院确诊日期疾病名称ICD-10编码目前用药情
4、况药物1：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg药物2：药物3：知情同意1同意参加社区服务管理2不同意参加社区服务管理 知情同意时间填卡医师填卡日期报告单位及科室 1、符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者，在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。2、卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4、既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的
5、，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。5、既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。危险性评估：0级：无符合以下15级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸
6、等行为，无论在家里还是公共场合。 6、知情同意：根据签署的严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书情况填写。表4 严重精神障碍患者出院信息单病案号入院日期出院日期曾住精神专科医院/医院精神科 次（含此次住院）出院诊断3已发生自杀自伤行为 4存在自杀自伤的危险 目前危险性评估住院用药住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4加重 下一步治疗方案及康复建议：用药指导康复措施1生活劳动能力训练 2职业训练 3学习能力训练 4社会交往训练 5、其他 其他注意事项经治医师医院名称填表日期1、符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精
7、神障碍诊断的确诊患者以及符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表。与该患者严重精神障碍患者报告卡的卡片编号一致。4、危险性评估：见表3。5、填写用药指导时，如空间不够可加页说明。6、其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名： 性别： 出生日期（公历）：现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居委会） （详至门牌号）诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属知情同意书签字人现住址： 省（自治区、直辖市） 市
8、（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居委会） （详至门牌号）联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项：为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据国家基本公共卫生服务规范和严重精神障碍管理治疗工作规范的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。本人（患
9、者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。以上参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 同意参加社区服务管理 不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：告知人（签名）：表6 居民个人健康档案个人基本信息表姓名： 编号 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民族01汉族 99少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详 / PH：1阴性 2阳性 3不详 / 6高中 7初中 8小学
10、 9文盲或半文盲 10不详 职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / / 药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 / / / 暴露史1无 2化学品 3毒物 4射线 / / 既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神
11、障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 手术1无 2有：名称 时间 /名称 时间 外伤输血原因 时间 /原因 时间 家族史父 亲 / / / / / 母 亲兄弟姐妹子 女8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史疾病名称 残疾情况1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水
12、 5塘水 6其他 厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 注：本表为国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档案管理服务规范的附件3，填表说明略。表7 严重精神障碍患者个人信息补充表监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1城镇 2农村 0不同意参加社区服务管理 签字人：签字时间：既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散12其他 / / / / / / / / / / / 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 既往治疗情况门诊1未
13、治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神科 次目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 年 月 日最近一次治疗效果1临床痊愈 2好转 3无变化 4加重 危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次3肇祸 次 4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 / / / / / 经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 是否为精准扶贫对象*0否 1是 是否为监护补助对象*领取残疾人症情况*0未领取 1精神残疾人证（请注明等级 ）2其他残疾人证 是否为关爱帮扶小组服务对象*是否为家庭医师签约服务对象*是否参加社区康复服务*专科医生的意见（如
14、果有请记录）医生签字根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1严重精神障碍患者个人信息补充表的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱2名以上成员共同随访的患者。2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。表8 严重精神障碍患者随访服务记录表随访日期本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 本次随访对象*1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人 / / 若失访，原因1外出务工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其他 如死亡，日期
15、和原因死亡日期死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫 肿瘤 心脏病 脑血管病呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 / / / / / / / / / / / 自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况社会功能情况个人生活料理家务劳动生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适 学习能力社会人际交往1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其
16、他危害行为 次两次随访期间关锁情况两次随访期间住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间：实验室检查1无 2有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 药物不良反应1无 2有 9此项不适用 治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 9此项不适用 转诊情况*是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因： 是否已转诊： 1否 2是，转诊的机构及科室 用药情况*每日（月）剂量 mg用药指导*早 mg；中 mg；晚 mg1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 社会交往5其他 / / / / 本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 下次随访日期随访医生签名根据
17、基层实际工作需要，本表对国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2严重精神障碍患者随访服务记录表的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。表9 乡镇（街道）严重精神障碍患者管理信息交换表乡镇卫生院（社区卫生服务中心）1. 辖区在册患者总体情况 目前辖区登记在册严重精神障碍患者共 人（不包括死亡患者），其中在管患者 人，不同意社区管理 人，失访患者 人。 在管患者中拒绝面访半年以上的 人。 失访患者中不知去向患者 人。 既往危险性评估3级及以上患者 人。2. 本月/季度随访患者情况 本月/季度新增患者 人。随访患者中病情不稳定 人，危险性评估3. 级及以上 人。 本
18、月/季度失访患者 人，其中离开本辖区且拒绝告知去向患者 人。 （请附不同意社区管理、病情不稳定、危险性评估3级及以上、拒绝面访半年及以上、失访患者名单） 工作人员签字： 日期： （盖章）派出所本月/季度发生轻度滋事的严重精神障碍患者 人/ 次，发生肇事肇祸的严重精神障碍患者 人/ 次，其中出警 次，已送往精神卫生医疗机构住院治疗的有 人。（请附送治患者姓名及日期）其他情况：民政办本月/季度严重精神障碍患者办理低保 人。由政府或民政办送往精神卫生医疗机构住院治疗的患者 人。（请附低保患者名单、送治患者姓名和日期）残联办本月/季度新增办理精神残疾证患者 人。本月/季度新增办理智力残疾证患者 人。（
19、请附患者名单）综治中心本月/季度新增以奖代补对象 人。（请附名单）表10 双向转诊单存根患者姓名 性别 年龄 岁 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）：双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者： （性别 年龄 岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过： 联系电话： （机构名称）本表为国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档案管理服务规范的附件7。1.本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 接诊医生。双向转诊（回转）单诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：1. 本表供患者双向转诊转回转时使用，由转诊医生填写。2. 主要检查结果：
