1、河北省农村土地整治示范项目专用表格河北省农村土地整治示范项目在建工程施工费拔付申请表 201 年 月 日 单位：亩、元建设项目名称单体工程合同编号单体工程施工费预算总额￥合同金额￥施工单位情况收款单位全称开户行累计申请金额账 号￥本次申请拨付金额￥累计拨付金额￥县国土部门审核情况审核 意见负责土地整治工作的业务部门：经办人签字： 负责人： 201 年 月 日财务科（股、室）：经办人签字： 负责人： 201 年 月 日领导 签批主管土地整治领导签字：201 年 月 日主管财务领导签字：201 年 月 日单位法人签字：201 年 月 日县财政部门审核情况经济建设科（股）负责人 年 月 日主管局领导
2、 年 月 日注：1、本表由县国土资源管理部门负责土地整治、财务工作的科（室、股）共同填写后报送县财政部门。2、项目绩效目标：是指预付工程款对应的项目绩效目标。3、本表一式三份，项目施工单位、国土部门、财政部门各存一份。4、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。附件1-1：河北省农村土地整治示范项目工程款支付证书 编号：建设项目名称单体工程合同编号致： 县国土资源局 经审核 （项目施工单位）的支付申请、工程质量及工程计量报验单，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写） ，（小写）￥元，请按合同规定及时付款。附件：1、工程款支付申请表（附件1-2） 2、其它（项目监理机构审查记录）合同额申
3、报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付工程监理机构审核意见：工程监理单位盖章 总监理工程师签字：联系人及电话： 年 月 日项目承担单位或委托的项目实施单位审查意见：负责人签字：联系人及电话： 年 月 日注： 1、本表由项目承担单位和监理机构负责填写。2、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。附件1-2：河北省农村土地整治示范项目工程款支付申请表 编号：项目名称单体工程合同编号致_(监理单位)：我方已完成了如下表所述的各项工作，按承包合同的规定，项目承担单位应在_年_月_日前支付该项工程款共计(大写) ，(小写)￥元，现报
4、上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、河北省农村土地整治示范项目工程款支付申请明细表（附件1-2-1）2、工程质量报验单（附件1-2-2）3、工程计量报验单（附件1-2-3）4、工程变更资料及批准文件5、其它承包单位名称： 项目经理(签字)：联系电话： 201 年 月 日序号项目名称单位申报数核定数数量单 价（元）合 计（元）数量单 价（元）合 计（元）监理单位(盖章）： 监理工程师： 201 年 月 日 总监理工程师： 201 年 月 日 联系电话：注：1、本表由承包单位和监理机构负责填报。2、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。3、本表要
5、逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。附件1-2-1河北省农村土地整治示范项目工程款支付申请明细表序号项目名称单位申报数核定数数量单 价（元）合 计（元）数量单 价（元）合 计（元）12345678910111213附件1-2-2：河北省农村土地整治示范项目工程质量报验单 编号：项目名称单体工程合同编号致 （监理单位）： 现我方，已完成了 工序（单元工程）的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：1.2.3.4.承包单位名称： 项目负责人： 联系人及电话： 201 年 月 日工程监理机构审核意见：审查结论： 监理单位： （总）监理工程师（签字）： 审查日期：201 年 月 日 注：1
6、、本表由具体施工单位和工程监理机构负责填写。2、本表由单位工程报验时必须由总监理工程师签字。3、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。4、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。附件1-2-3：河北省农村土地整治示范项目工程计量报验单 编号：项目名称单体工程填报日期201 年 月 日致 （监理单位）： 我方按工程施工合同（编号： ）约定，已完成了 工序（单元工程）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请予以核准。附件：1、工程测量资料 页 2、工程量计算 页 3、其它 页承包单位名称： 项目负责人： 联系电话： 工程监理机构审核意
7、见：工程监理签字：联系人及电话： 201 年 月 日项目承担单位或委托的项目实施单位审查意见：负责人签字：联系电话： 201 年 月 日注：1、本表由项目施工单位和监理机构负责填写。2、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。附件3：河北省农村土地整治示范项目验收合格后工程施工费拨付申请表 201 年 月 日 单位：亩、元建设项目名称单 体 工 程合同编号单体工程施工费预算总额￥合同金额￥收款单位全称开户行累计申请金额账 号￥申请拨付款金额￥累计拨付金额￥核定施工单位申请情况验收内容验收情况县国土部门审核情况审核 意见负责土
8、地整治工作的业务部门： 经办人签字： 负责人： 201 年 月 日财务科（股、室）：经办人签字： 负责人： 201 年 月 日领导 签批主管土地整治领导签字：201 年 月 日主管财务领导签字：201 年 月 日单位法人签字：201 年 月 日县财政部门审核情况经济建设科（股）负责人 201 年 月 日主管局领导 201 年 月 日注：1、本表由市、县国土资源管理部门负责土地整治、财务工作的科（室、股）共同填写后报送市、县财政部门。2、项目初验后拨付工程施工费均应填写此表。3、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。4、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。附件1-
9、1河北省农村土地整治示范项目验收后工程施工费支付申请表 201 年 月 日 单位：亩、元建设项目名称单体工程合同编号项目规模新增耕地面积新增耕地率单体工程施工费预算总额￥合同金额￥本次申请金额￥累计拨付金额￥项目验收情况施工数量验收结果项目设计实际完成存在问题整改情况项目施工单位名称：项目负责人：联系人及电话： 工程监理机构审核意见： 工程监理单位盖章 总监理工程师签字： 联系人及电话： 年 月 日注：1、本表由项目施工单位和监理机构填写。2、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理单位、施工单位各存一份。3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。附件1-1-1河北省农村土地整治示范项目验收情况表序号项目名称单位施工数量验收结果备注项目设计招标设计变更变更后工程量实际完成123456789101112131415附件1-1-2河北省农村土地整治示范项目预算执行情况表序号项目名称预算批复竣工结算竣工决算项目设计招标设计变更变更后预算123456789101112131415
