1、预防压疮的护理规范及措施护理3预防压疮的护理规范及措施护理1.目的: 在医疗过程中，保障病人安全。2.依据: 二级综合医院评审标准（2012版）实施细则、患者十大安全目标3.范围：临床科室4.责任者:王瑛5.规定内容：落实预防压疮的护理措施。3.8.2.1压疮诊疗及护理规范及措施 一、压疮定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。 （一）患者发生压疮的危险因素 1、营养指标 营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2
2、、影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3、皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4、高龄 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: 1、摩擦力和剪切力 2、感知觉 3、全身健康状况 4、体温 二、压疮发生的高危人群 老年人 神经系统疾病患者 肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者 水肿患者 疼痛患者 石膏固定患者 营养不良、贫血及糖尿病患者 大、小便失禁患者 发热患者 因医疗护理措施限制不能活动患者 三、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳
3、部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、压疮分期及临床表现 可疑深部组织损伤期（深度未知）-由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 期：指压不变白的红肿-皮肤完整、发红，与周
4、围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。 期: 真皮层部分缺损-部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、
5、浸渍或皮肤擦伤。淤肿：显示深部组织损伤。 期：全皮肤层缺损-全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。期：组织全层缺损-全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳
6、、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。不能分期：皮肤全层或组织全层缺损（深度未知）-全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被
7、清除。 五、预防压疮及护理规范 （一）评估 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。Braden评分12分应建立压疮风险因素评估表，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分12分取消预警防范。Braden评分12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。 （二）预防措施 预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：体位变换：解除压迫
8、是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减少骨突出部位的压
9、迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应12或23满，不可充气过度，也可用气垫床等。避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。 （三）压疮护理规
10、范 尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。 原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。 1、伤口的评估 （1）整体评估 皮肤受损的原因 a.内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。 b.外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。 伤口持续时间，经24周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。 影响伤口愈合的因素 a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。 b.局部性因
11、素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。 （2）局部评估 伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。 2、不同时期压疮的处理可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观察发展趋势 护理措施： 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。 如出现
12、水疱可按期压疮处理； 密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按期、期压疮处理。期压疮 护理目标：保护皮肤 ，促进血运护理措施 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。 解除受压，在皮肤发红部位使用10当归 、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次
13、10分钟，每日三次，以促进气血通畅。期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织护理措施 小水疱（直径小于1cm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈； 大水疱（直径大于1cm） 局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多时可用0.5的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺
14、九一丹外敷。期、期 压疮护理目标： 清除腐肉，减少死腔 ，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染期、期压疮护理措施 协助临床医生完成 清除坏死组织：期、期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会
15、肿胀。 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。不能分期：护理目标： 清除焦痂和腐肉护理措施 协助临床医生完成完全减压 生理盐水清洗伤口 外科清创 清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。附：伤口评估记录-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:长宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺；每次使用相同的工具 头部脚三维面积:长宽深 测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度头部脚潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部
16、破坏的组织。 用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度如：12点方向有2-3CM的潜行窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道伤口评估-伤口外观肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉 (slough)： 松散、黄色，失去活力坏死： 棕色或黑色，失去活力表皮增生： 出现上皮细胞，呈粉红色肉牙过长: 肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示,25%50%75%伤口评估-伤口感
17、染感染伤口的临床特征：异味、渗出增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色的肉芽组织、伤口局部疼痛增加、伤口延期愈合、伤口边缘的改变、伤口局部红、肿、热，可能伴有体温、中性粒细胞的升高，可通过伤口细菌培养来证实 关于压疮/伤口防治的管理规范 压疮是临床护理工作中非常棘手的护理问题，更是临床常见的并发症 。为了预防与减少压疮的发生，通过制定压疮管理制度，实施压疮护理流程，客观量化评估压疮发生的危险因素，监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理，有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮的护理质量。依据湖北省临床护理文书规范的要求，结合医院护理工作的实际情况，对压疮护理管理规范进行第三次修改完善。压疮管理制
18、度 1.护理部成立压疮管理领导小组和质控小组，科室安排压疮核心质控联络员。 2.制定压疮风险评估表，对所有入院病人从年龄、体重、皮肤类型、控便能力、运动能力、组织营养状况、神经系统、手术创伤、药物治疗等方面进行评估（Watyrlow压疮风险护理单），将评分结果记录在专用评分本上，并采取针对性的护理措施。 3.实行不可避免压疮申报制度，推行无惩罚上报制度。科室先自评，对评分15分的病人，责任护士填写不可避免压疮追踪表，并且在登记本上做好记录，同时电话上报压疮质控小组（81112），小组核心成员接到电话后到床边查看病人，再次进行评估，确认危险程度,并提出预防压疮指导意见，并在登记本上签名确认。根据
19、评分情况（评分15-19分,每2天全面评估一次；评分20分,每天全面评估一次）确定评估频次。 4.实施压疮会诊制度，对外院带入或已发生的压疮，责任护士应在24h内填写压疮上报表。如需协助处理，填写护理会诊单。5.压疮质控小组对外院带入或已发生的及以下的压疮每周追踪治疗转归情况，对及以上的压疮，每三天追踪一次，了解治疗转归情况。6.总值班护士长每周进行一次检查，查看压疮登记本，并核对是否与实际情况相符。7.护理部及小组领导成员每月不定时组织抽查，了解全院压疮防控情况。不可避免压疮或压疮发生报告流程，责任护士评估计分15分或已有压疮，立即报告护士长并签名，当日报告经治医师，24h内报告护理部或压疮
20、质控小组，现场查看组织会诊，定期检查。建立压疮护理小组组织机构和网络 一级网络医院质量管理委员会二级网络压疮、伤口护理领导小组三级网络压疮伤口护理核心小组成员质控小组成员 压疮护理领导小组职责 1、在医院护理部的领导下，对压疮/伤口小组成员提供持续的压疮、伤口护理的培训，不断提高小组成员的专科护理知识及护理质量。 2、与各科室紧密联系，与主管医生、护士密切配合，负责全院疑难压疮、伤口的评估、健康教育、临床护理，为临床护士解决压疮、伤口护理方面的疑难问题。 3、每季度组织压疮/伤口小组成员的会议，对压疮、伤口护理中存在的问题进行讨论，并提出整改意见。 4、参与全院压疮的管理，负责全院压疮质控员的
21、培训，负责收集分析全院高危病人发生压疮的资料，每季度向护理部汇报，对存在问题及时反馈并提出整改意见，不断改进压疮管理中存在的问题。 5、开展相应护理科研，协助护理部制订，修改与本科有关的制度，工作流程和要求。 6、负责压疮/伤口护理知识的继续教育，对全院护士及压疮质控员提供压疮及伤口护理知识的培训。 7、负责对压疮伤口质控小组成员进行培训，考核指导和督查。压疮伤口护理核心小组成员职责1.负责本科室的压疮/伤口病人的护理指导，对本科室护士进行有关压疮、伤口护理知识培训，提高本科室护士专科护理知识。2.负责分管病区压疮病人与高危病人的会诊，给予压疮预防与护理的具体指导，在病区登记本上签名确认，并不
22、定时地进行效果评价。 3.积极学习压疮/伤口护理的知识，了解该领域的护理进展，开展相关的护理研究。压疮护理质控小组成员职责1.积极参加压疮护理知识的培训，将压疮管理和压疮预防治疗知识及时转达到科室护士，负责指导本科室的压疮护理，督促科室及时上报“压疮报表”，及时反馈临床问题，为本科室的病人、家属提供压疮护理知识的健康教育，必要时请相关人员进行会诊。2.对本科室压疮高危病人（20分为高风险）每天进行评估。 护 理 部 压疮预防护理措施 压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮一旦发生，不仅给患者增
23、加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，应及时应用有效的护理措施，可大大降低压疮发生率，提高生命质量。1.压疮病因及高危因素1.1病因：压力、摩擦力、剪切力、潮湿。1.2高危因数：感觉、营养、组织灌流状态、年龄、体重、精神心理因素。2.压疮的预防管理2.1压疮预防护理管理应做到“五早五到位”。2.1.1五早：评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。早督查，护士长、护理部1
24、2d督查高危患者护理质量。2.1.2五到位落实到位，制定护理措施落实到位。评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。对护士进行压疮相关知识培训到位。持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。2.2压疮预防应做到”七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。2.3压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国外常用的有Braden、Norton和Waterlow等评分表。
25、3.压疮的预防措施3.1减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位30医学|教育网搜集整理。一左侧位30.一平卧位（抬高床头不应超过3Ocm，半卧位时，床头抬高超过45cm病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，5cm30cm之间为宜），并配合软垫垫起，每种卧位持续12h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨
26、粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。同时可在骨隆突处用棕垫、凉水垫51、谷粒垫、茶叶垫、荠麦皮垫、决明子垫等。其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者，可用手拍打水垫，产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用。3.2减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，保持床面平整。平行抬起患者减少皮肤摩擦，用力要在一个平面上，减少剪力的形成。半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。3.3搬动病人时要减少病人皮肤与床面的摩
27、擦。一人搬运时须将患者近侧的肩部稍托起，一手伸进肩部，并用手臂托扶住颈项部；另一手托住对侧肩背部，用力抬起患者上身移至近侧。再将患者的臀部、双下肢移近并屈膝，使患者尽量靠近护士，再轻轻将患者转向对侧。3.4保持皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。引流液、尿液及便渍均可导致皮肤潮湿或不清洁，及时更换床褥，用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤，动作轻柔，并可用赛肤润、维生素E、护臀膏、麻油涂于皮肤表面，能够在皮肤上形成保护层，防止皮肤水分过度蒸发，保护皮肤的柔软性和弹性，还可使摩擦系数减少到原来的1/81/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠尔透明贴保护两侧髋部及骶尾部等骨突出部位预防压疮的发生
28、。大便失禁患者采用强生O.B卫生棉条塞入肛门防止大便外溢，每34h更换1次。取O.B卫生棉条前，先在肛周涂一薄层橄榄油，待大便排干净后，用湿纸巾擦拭肛周皮肤，再用温水擦洗后，涂上赛霉安。经过以上处理及配合药物治疗，大便失禁得到了控制，从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺激，保持了肛周皮肤的清洁干燥。3.5营养支持治疗：营养不良是压疮形成的主要危险因素之一。重症长期卧床患者，由于疾病消耗，加之营养摄入减少，吸收功能下降，导致患者出现贫血、低蛋白血症。而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。根据病情尽量应用胃肠内营养，应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。若肠内营养不能满足需要时
29、，增加静脉营养，必要时输注血浆和白蛋白，保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生。应用肠内营养时，需每日做口腔护理。3.6各种医疗器械的临床应用：采用各种医疗器械减轻软组织压力，或使软组织交替承受压力，缩短受压时间。国内目前使用的防压疮床有：脉冲式充气床垫、海绵式褥疮垫、自制水床。循环取穴艾炙是预防压疮一种很好的方法。3.7避免护理误区：避免频繁、过度的清洁皮肤，不建议对局部发红皮肤进行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤，避免在局部创面使用冰敷、吹风机或烤灯，皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂，防止局部皮肤浸渍，甚至溃烂。慎用橡皮圈，橡皮气圈会因为放置不当，造成气圈
30、部位的静脉回流受阻，使气圈中间的组织发生水肿，故现在已不提倡使用。3.8心理护理与健康教育：为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸,社会支持可使病人应急情绪的消极影响减弱。同时向家属及患者讲解如何减少压力、剪切力、摩擦力及其他发生压疮的各种高危因素，普及预防知识，减少压疮复发。4.小结通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心，一切从病人的实际出发，强调“个性化”的护理，即针对不同的个案、不同的病因，客观地对待压疮发生的危险因素，充分认识其危害，并努力研究，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。医院压疮的预防和护
31、理措施一预防压疮1.预防局部组织受压定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30。2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者
