1、工程建设项目招标代理机构入库申请表工程建设项目招标代理机构入库申请表代理机构名称： （公章） 办 公 地 址 ： 法定代表人： 电话： 驻遵办公地址： 驻遵负责人员： 驻遵座机电话： 手机： 填 报 日 期： 年 月 日填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印（须同时提供电子文档），不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构入库申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者将清理出名录库，列入遵义市招标代理机构黑名单，并在遵义市公共资源综合交易网上公告，同时两年内不得再次申请入库。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。审查意见表企业名称单位地址企业法人座机
2、电话手机驻遵地址驻遵负责人座机电话手机审查内容（此表以下内容由市行业主管部门审查填写）是否满足要求收取原件或复印件份数综合指标1、营业执照是 否复印件1份 2、资格证书是 否复印件1份 3、法定代表人证明或法定代表人授权委托书、身份证是 否复印件1份 4、入黔备案是 否复印件1份 人员指标1、遵义市招标代理分支机构负责人是 否复印件1份 2、造价人员资格条件是 否复印件1份 3、其他人员资格条件是 否复印件1份 人员配置总体情况是 否复印件1份 业绩指标近两年内招标代理委托合同及业绩证明是 否复印件1份 办公条件办公室面积、办公设施彩色打印照片是 否原件1份 购房或租赁合同是 否原件1份 管理
3、制度是 否原件1份 诚信守法分支机构负责人未因招标代理违法被追究刑事责任 是 否未因招标代理违法违规行为被我市有关部门行政处罚和限制、禁止承接政府投资工程代理业务。是 否本年度未被我市记录不良行为已达到不合格条件是 否行业行政主管部门审查审查意见： 审查负责人签字（单位盖章）： 年 月 日特别提醒：附件材料中所有证明材料（复印件）的排放顺序同本表。机构法定代表人声明本人郑重声明：本单位此次填报的工程招标代理机构资格申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在工程建设项目招标代理机构资格认定办法中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违
4、法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本单位愿接受遵义市公管办及其他有关行业主管部门依法给予的处罚。法定代表人签名（盖公章）： 年 月 日工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间年月营业执照注册号现等级及取得时间注册资金万元详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编法定代表人是否本单位专职人员是否学历电话驻遵负责人是否本单位专职人员是否职称和执业注册资格从事招标代理年 限年遵义分支机构总人 人数，具有中级以上职称专职人员 人，其中具有2年代理资格以上的人数 人；工程建设类执业注册资格人员 人，其中具有注册造价工程师执业资格人
5、员 人。营业范围主营：（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）资金及经营 情 况资产总额： 万元资本金： 万元流动资金： 万元所有者权益： 万元法人资本金：万元所得税： 万元负债总额： 万元个人资本金： 万元净利润： 万元 资产负债率： 营业盈余： 万元资本收益率： 现资质等 级证 书编 号近三年内代理经营情况及遵义地区业务开展情况驻遵分支机构简历附办公室、办公设施及管理制度照片如下：近三年内承担过的主要工程招标代理项目序号工 程名 称委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时 间委托单位联系人和电话评价意见1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6
6、年月日7年月日8年月日9年月日10年月日填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。招标代理机构法定代表人简况姓名性别出生年月年月日照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程管理资历年传真电话手机工作简历何年何月至何年
7、何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身份证复印件本人签字： 年月日招标代理机构驻遵分支机构负责人简况姓名性别出生年月年月日照片职务职称及注册资格文化程度何时何校何专业毕业年月毕业于学校专业工程管理资历 年传真座机电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务年月至年月单位工作任职务身份证复印件本人签字： 年月日招标代理机构驻遵分支机构人员名册序号姓名学历职称及专业身份证号 码执业注册证书类别及等级执业注册证书号从事招标代理业务年限12345678910备注：附件材料中成员的证明材料排放顺序同本表。
