1、构建较完善系统性红斑狼疮中医药临床疗效评价体系的思路和方法构建较完善系统性红斑狼疮中医药临床疗效评价体系的思路和方法【摘要】 长期以来，中医药治疗系统性红斑狼疮疗效评价指标较简单，中医药治疗SLE疗效优势仍缺乏科学的量化评价指标，缺乏一整套完整的疗效评价体系和严谨的思路方法，通过引入国内外公认的SLEDAI系统、FSS、SF-36量表等有关SLE疗效评价指标，通过多中心、随机对照临床试验，可建立较完善的SLE中医临床疗效评价方法、指标体系和评价标准，并利于推广应用。从多角度实现变量筛选和标准的制定，有利于凸现中医干预治疗的优势和疗效。【关键词】 系统性红斑狼疮； 疗效评价； 中医药系统性红斑狼
2、疮作为一种严重危害人体健康的自身免疫性疾病，其病因、发病机制尚未完全阐明，临床表现错综复杂，治疗颇为困难。众所周知，寻找有效的药物与治疗方法，彻底攻克SLE，一直是世界医学界努力的目标。发扬中医特色，中西医结合治疗是我国在SLE防治领域的特点，SLE中西医结合临床及实验研究所取得的成果令人鼓舞，在增强疗效、有效地撤减激素用量和改善症状、提高生存质量等方面，显示了独特的优势，但在规范化治疗及临床疗效评价等方面仍存在诸多局限和不足，特别是对于中医药治疗SLE疗效优势仍缺乏科学的量化评价指标体系，极大地制约了SLE中医药临床疗效衡量、确定和推广。笔者就如何进一步完善SLE中医药临床疗效评价体系的思路
3、和方法探讨如下，以期抛砖引玉。1 SLE中医药治疗的特色和目前存在的主要问题 SLE是较为常见的疑难病，近年来SLE发病率有增长趋势，受到国际上普遍重视。根据我国流行病学的初步统计，此病的患病率为70/10万100/10万，如果以12亿人口计算，我国的SLE患者已达84万120万例1，目前虽然一些干扰免疫应答的生物制剂及细胞因子调节剂，基因疗法与干细胞移植等新的治疗方法不断涌现，但西医仍主要用皮质激素和免疫抑制剂，配合血浆置换等治疗，毒副作用明显，停药后易产生反跳，易引起各种并发症，患者生存质量及行为状态均较差。因SLE的治疗和病人劳动能力丧失等而导致的经济损失也非常巨大。在美国、加拿大、欧洲
4、、日本等国治疗SLE已逐步使用新型非类固醇免疫抑制剂，但由于其价格昂贵，大多数患者经济上无法承受，使其应用受限。寻求临床疗效确切、改善复发、安全毒副作用小的治疗方法和药物一直为各国临床医师所广泛关注。 中医药学源远流长，古籍中对本病的认识分属于“红蝴蝶斑”“蝴蝶丹”“日晒疮”“鬼脸疮”“马缨丹”等，在临床上依据卫气营血辨证，有“热毒发斑”“阴虚发斑”“血热发斑”之称，其症状还散见于 “流皮漏”“水气”“心悸”“痰饮”“血证”“淤证”“虚损”等多种疾病和病证。长期以来，全国各地的医务工作者在SLE中医药治疗临床实践中积累了大量的丰富经验，并取得了较好的疗效。纵观文献报道，目前中医治疗SLE临床报
5、道分单纯中药治疗和中西结合治疗两方面，单纯中药治疗多是稳定型或轻型活动性SLE，且大多是个案报道，鲜有中、重型活动性及大样本、随机对照研究。就目前临床实际情况而言，中药不可能完全取代激素，尤其是中、重度活动期SLE，激素的应用仍是必要的2。大部分学者均认可中西医结合是治疗SLE最佳和有效的方法，认为中西医结合治疗SLE的优点在于：可明显提高临床疗效，降低死亡率，延长疾病的稳定期和缓解期。改善临床症状，提高生活质量。减少激素用量和维持量，减少激素副作用和并发症，顺利递减激素或免疫抑制剂的用量，减少其反跳的机会3。虽然许多研究成果令人鼓舞，但诸多方面仍有待正确评估，目前SLE中医药研究主要存在以下
6、问题：对中医药干预治疗的优势和作用环节的研究中，缺乏对中医药干预治疗与减少激素用量和维持量的深入研究，缺乏合理的统计对比分析。由于SLE自身的病理特点、累及多系统多脏器而复杂繁多的临床症状以及长期以来历史的原因，SLE证的分型种类繁多，临床研究方面仍缺乏一些客观、微观的定性和定量指标。虽然中医治疗SLE的方法、手段以及各种药物众多，但自成体系，较为混乱；即使是名老中医、临床专家的宝贵经验，也缺乏系统归纳与优化。科研设计不严谨，缺乏随机、对照、双盲方法，影响中医药治疗药物及方案的可重复性，导致许多有效的治疗方法和药物，无法在临床实际中广泛运用。中医药治疗SLE疗效优势仍缺乏科学的量化评价指标，缺
7、乏一整套完整的疗效评价体系和严谨的思路方法，也没有系统的操作规程和质量控制，评价疗效的深度和广度不够。特别是中医药疗效评价未采用国际公认的临床疗效评价“金标准”指标，影响研究的可信度。目前临床观察指标以炎症、生化指标为主，由于短时间内血沉、自身抗体等都不会有较大的变化，因而也就无法判断患者生活质量的变化情况，难以全面客观地观察到中医药治疗SLE的疗效，也远不能反应出中医治疗SLE的优势。这些问题已成为制约SLE中医药疗效提高的瓶颈，特别是由于缺乏较全面科学、客观地评价中医药治疗SLE的疗效评价方法和体系，使研究成果得不到国内外医药学界的广泛认可，严重影响着中医药治疗SLE疗效优势的发挥和治疗方
8、案的推广，因此构建较完善的具有中医药特色的SLE疗效评价体系是目前的当务之急。2 完善SLE中医药临床疗效评价体系的思路和方法 随着医学模式和疾病谱的转变，医学界普遍认识到使用传统的生物学指标来评价慢性病的临床疗效，难以全面反映健康内涵。生存质量这一代表个体躯体、心理、社会功能状态的指标逐渐被作为评估临床疗效、疾病预后的重要指标之一。许多SLE患者长期以来遭受着皮肤、关节、肌肉损害、药物副作用等所致的疼痛、残疾、工作丧失、经济负担、心理压力的折磨，这些毫无疑问影响到病人的生活质量，实际上目前在SLE治疗中人们已不满足于单纯地控制病情，而是越来越重视如何提高患者的生存质量，使患者能象正常人一样生
9、活和工作。中医药治疗SLE的疗效评价，以往多依据中医症状改善，或测定抗体、血沉等实验室指标。由于传统的中医术语缺乏精确的量值指标，缺少客观化和标准化，对有关情绪和心理状态的描述欠充分；缺少对患者社会性及相关因素的反映，难以用现代统计学方法进行科学分析，对患者各种症状和体征改善情况的评价内容实际上比较局限，也难以全面客观地反映中医药治疗SLE的效果。中医药治疗SLE的优势恰恰在于改善患者临床症状，减轻药物副作用等方面，笔者认为深入探讨中医学治疗特点与生存质量之间的关系，对于客观、全面地认识中医药的治疗价值，对提高中医药学在SLE综合治疗中的地位，完善目前的SLE中医药疗效评定标准具有积极意义4。
10、 临床应用的生存质量量表按使用对象分三大类：普适性、疾病特异性和症状特异性量表。目前国际上已有多个成熟和广泛被大家接受的生活质量量表在临床上应用57，如世界卫生组织(WHO)制定的WHO QOL-l00和WHO QOL-BREF、欧洲生活质量协会制定的Euro-QOL等；在SLE的临床研究中引入以上量表作为通用量表，能为研究者提供比较不同人群生存质量的资料，便于与文献相对比，有利于更全面、客观地评定药物疗效和治疗方案。但其弊端就在于特异性相对较差，很难识别一些SLE患者特定的症状。目前对SLE患者生存质量评估常用有以下几类量表：美国医学结局研究组开发的普适性量表SF-36，由8项领域共36个条
11、款组成，即躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理健康。在SLE患者生存质量临床研究中确定为核心量表，具有良好的信度和效度8。疲劳程度量表 (The Fatigue Severity Scale，FSS)，是症状特异性量表，有9个条款附加一个视觉功能量表(VAS)组成，主要用于SLE患者以及健康人(NHA)疲劳表现的研究，可对SLE患者心理健康进行评估。在美国FDA申请上市的由Genelabs Technologies公司研制的系统性红斑狼疮治疗药Prasteron(又名GL701)便使用了该量表。目前尚缺乏 SLE疾病特异性量表。SLE的疾病活动性和脏器损伤
12、程度是判断SLE病情、选择治疗方案、评价临床疗效和疾病预后的重要指标。目前已有一些客观而标准的评价SLE活动性的方法，如英国狼疮病协作组BILAG系统、美国哈佛大学医学院SLAM系统和美加SLE中心的SLEDAI系统等，而SLEDAI系统被认为是评价SLE活动性的金标准，美国FDA将SLEDAI作为SLE新药疗效评价的必备指标9，10。我们可以充分的借鉴使用。 笔者认为全面、系统地引入国际上较成熟的疗效评价指标是SLE中医临床疗效评价指标体系构建与应用过程中的关键技术。采用多维模式，通过对中医证候相关症征的疗效指标的选择，如SLEDAI系统、SF36和FSS量表等不同指标在不同时点应用的敏感性
13、分析，凸现中医干预疾病后的疗效反应点，初步形成SLE中医临床疗效评价指标体系框架，综合信息，建立较完善的SLE中医临床疗效评价方法、指标体系和评价标准，并利于推广应用。3 结语 积极地发掘和研究中医药干预治疗优势，使之在SLE的治疗中发挥更大的作用，有可能解决目前尚不能解决的医学难题，弥补当前治疗SLE的不足，众多学者也一直期待在中医药治疗方面对该病的研究能寻求出实质性的突破，为中医药学的现代化及国际化奠定良好的基础。笔者相信在文献分析、专家论证的基础上，引入目前国际有关SLE较成熟和公认的疗效评价指标如SLEDAI系统，国际公认的疲劳程度量表、SF36等患者生活质量的评价，综合中医证候疗效评
14、价等多维指标，通过开展多中心协作，随机对照的临床实验研究，综合利用多种指标完善评估效果，有利于凸现中医干预治疗的优势和疗效，可构建一个较完整的反映SLE中医药治疗优势和特色的临床疗效评估体系，以及建立国际公认的中医药防治SLE的临床疗效评价研究方法。笔者认为，要在统一认识的前提下，集思广益，制定疗效评估的标准及其相关的细则，先有一个初步的方案，然后投入临床试用，在广泛实践，不断总结经验的基础上，加以修改完善和精炼。 【参考文献】 1蒋明系统性红斑狼疮诊断治疗的最新进展J.中国实用内科杂志，2000，20(1)：55. 2陈达灿，禤国维中医临床诊治全书皮肤性病科专病M.北京：人民卫生出版社，20
15、00，205.3吴元胜，禤国维，范瑞强中西医结合治疗系统性红斑狼疮的研究现状与展望J.现代中西医结合杂志 2003，12(8)：889.4吴元胜，陈达灿，禤国维.SLE中医药疗效评价与生存质量研究J.中医药学刊，2005，23：1596.5郝元涛，方积乾.世界卫生组织生存质量测定量表中文版介绍及其使用说明J.现代康复, 2000, 4(8)：1123.6方积乾, 万崇华, 史明丽，等.生存质量研究概况与测定量表J.现代康复, 2000, 4 (8):1126.7L Li, H M Wang, YSF-36 Health Survey: translation, cultural adaptat
16、ion, validation, and normalizationJ.Journal of Epidemiology and Community Health ,2003，57：259.8刘静,舒强,王洁贞.用SF-36量表评价红斑狼疮患者生存质量J.中国公共卫生,2004,20(11)：1383.9李学平，满孝勇，冒长峙，等.系统性红斑狼疮活动与损伤性指标的临床意义J.中华风湿病学杂志，2001，10：321.10Urowitz MB,Gladmanof disease activity and damage in systemic lupus erythematosusJ. Baillieres Clin ,12:405.
