1、西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法政策问答西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法政策问答一、 西藏自治区城镇居民差不多医疗保险暂行方法从什么时刻 起施行？答:西藏自治区城镇居民差不多医疗保险暂行方法自2007 年10月1日起施行。二、 符合参保条件的城镇居民初次办理申报登记、缴费时刻是如 何样规定的？从何时可享受城镇居民差不多医疗保险待遇？答：从2007年10月1日起至2007年12月31日90日内 按规定履行申报登记、缴费手续。从2008年1月1日起按规走享 受城镇居民差不多医疗保险待遇。今后,每年的10月1日至12 月31日为下一个年度城镇居民个人差不多医疗费的缴费时刻。三、我区哪些人
2、员能够参加城镇居民差不多医疗保险？答：凡具有我区城镇户口 ”居住在县级人民政府所在地以上城 镇（含格尔木西藏办事处）,未纳入城镇职工差不多医疗保险和农 牧区医疗制度范畴内的城镇居民,包括学龄前儿童、中小学生、 区内全日制在校大中专学生（含西藏民族学院学生区外的全日 制在校大中专学生和内地西藏班学生（含高中散插班学生）,职工 家庭无业（失业）人员、转为城镇户口的被征地农牧民及具有城 镇户口的未就业军队退役人员等都可按照自愿原则参加城镇居民 差不多医疗保险。、区外全日制在校大中专学生和内地西藏班学生（含高中散插班学生）如何参加城镇居民差不多医疗保险？答：按照属地治理原则，户籍转至区外的全日制在校大
3、中专 学生和内地西藏班学生（含高中散插班学生）,应当参加落户所在 地城镇居民差不多医疗保险;户籍在区内城镇的区外全日制在校大中专学生和内地西藏班 学生（含高中散插班学生），参加区内城镇居民差不多医疗保险。五、居住在县城以下乡镇的城镇居民，能否参加城镇居民差不多医疗保险?答：按西藏自治区城镇居民差不多医疗保险暂行方法的 规走，居住在县城以下乡镇的城镇居民纳入农牧区医疗保险制度 范畴”不再纳入城镇居民差不多医疗保险统筹范畴。六、已办理独生子女证、年龄未满14周岁的独生子女能否参加 城镇居民差不多医疗保险？答：已办理独生子女证、年龄未满14周岁的独生子女暂 不纳入城镇居民差不多医疗保险，其医疗费用按
4、国家和自治区打 算生育有关规走执行。年满14周岁以后，可参加城镇居民差不多 医疗保险。七、区内退休人员和区外退休后户籍迁入我区的人员能否参加城 镇居民差不多医疗保险？答：区内退休人员和区外退休后户籍迁入我区的人员，不能纳入城镇居民差不多医疗保险范畴,按原有关规定办理。八、 符合参保条件的城镇居民是否按属地治理原则参加城镇居民 差不多医疗保险？答：城镇居民差不多医疗保险,实行属地治理，其户口所在 地经办机构按有关规走负责办理参加城镇居民差不多医疗保险的 一切手续，并按规定负责参保登记、审核、缴费等事宜。九、 城镇居民、城镇职工及转为我区城镇户籍的被征地农牧民能 够同时参加几种医疗保险制度吗？具体
5、是如何样规定的？答：依照城镇居民差不多医疗保险参保制度唯独性的原则， 城镇居民、城镇职工及转为我区城镇户籍的被征地农牧民不能同 时参加多个差不多医疗保险（不含商业保险、补充保险等）,参加 城镇居民差不多医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工差不多 医疗保险或农牧区医疗制度。转为我区城镇户籍的被征地农牧民，鉴于其居住在农牧区的 专门情形，能够选择参加农牧区医疗制度，也能够选择参加城镇 居民差不多医疗保险。但不能同时参加两种医疗保险制度。城镇居民与用人单位解除劳动合同后，未实现再就业的,应 及时参加城镇居民差不多医疗保险，按自然年度进行转换，当年 缴费”次年享受z缴费年限合并运算。十、符合参保条件的
6、城镇居民（含单位职工的家属、子女）如何 办理城镇居民差不多医疗保险参保手续？答：符合参保条件的城镇居民（含单位职工的家属、子女） 应持户口簿、身份证及其复印件、照片等相关材料,到户籍所在 地街道办事处、社区（劳动保证工作站）申请登记，填写登记表, 由街道办事处、社区（劳动保证工作站）审核汇总后统一向当地 城镇居民差不多医疗保险经办机构办理申报核定。拉萨市行政区域内的自治区属企业（包括国有企业、国有控 股企业）、党政机关、事业单位、中央驻藏单位（行业）、社会 团体中符合参保条件的职工家属、子女，应持户口簿、身份证复 印件、照片等相关材料，到所在单位政工人事部门登记,填写登 记表,由单位政工人事部
7、门审核汇总后报区社会保险经办机构办 理申报核定。驻地区的区直、中央驻藏单位（行业）分支机构中符合参保 条件的职工家属、子女参加户口所在地的城镇居民差不多医疗保 险。十一、专门人群在申报登记参加城镇居民差不多医疗保险时应另 外提供哪些相关材料？答：享受城镇居民最低生活保证的人员、完全丧失劳动能力 的重度残疾人员、无收入的孤寡老人、孤儿等申请登记时，应当 同时提供有效的低保证件、残疾证件（由当地劳动能力鉴走委员 会认定并出具完全丧失劳动能力的证明或残联的相关证明）、县 级以上人民政府出具的无收入孤寡老人、孤儿证明等相关材料。十二、城镇居民差不多医疗保险基金是如何筹集的？具体缴费标 准是多少？答：实
8、行定额征缴筹集,由个人缴费和各级财政补贴构成。筹资标准为每人每年200元。其中：居民个人缴费60元, 各级财政补贴140元（其中：自治区财政补贴80元，地（市） 财政补贴40元，县级财政补贴20元）十三、哪些人员的个人缴费部分能够享受相应减免?答：具有我区城镇户口的学龄前儿童、中小学生、区内、外 全日制在校大中专学生和西藏班学生按个人标准缴费额的50%缴 纳，即每人每年缴费30元；十四、哪些人员的个人缴费部分能够享受政府补贴？（-）享受城镇居民最低生活保证的人员、完全丧失劳动能 力的重度残疾人员、无收入的孤寡老人、孤儿每人每年个人缴费 部分，由自治区财政给予补贴；（二）初次参保时女性居民年满6
9、0周岁、男性居民年满65 周岁，个人不再缴费，终身享受城镇居民差不多医疗保险待遇。十五、缴费时刻是如何规定的？答：城镇居民差不多医疗保险费实行按年度一次征缴,缴费 时刻为上年度10月1日至12月31日。十六、参保人员未按时缴费如何处理？答：初次参保人员未在规走时刻足额缴费的，视同不愿参保。 已参保但因故中断再次参保的，参保年限重新运算，中断缴费期 间所发生的医疗费用由本人承担,自重新参保缴费之日起一年后 方可享受相关的医疗保险待遇。十七、参保人员因个人缘故未及时参保的能否通过前溯的方式补 缴医疗保险及报销未参保前所发生的医疗费？城镇居民差不多医疗保险制度实施时，因个人缘故未及时参 保的，进行补
10、充申请登记参保后，不得通过前溯的方式补缴医疗 保险费及报销未参保前所发生的医疗费。十八、参保人员按规定何时开始享受城镇居民差不多医疗保险待 遇？答：参保人员从缴费的次年1月日开始享受规定的城镇居民差 不多医疗保险待遇。十九、参保人员如何缴纳城镇居民差不多医疗保险费用？答：城镇居民差不多医疗保险费以家庭为单位缴纳。例如：一户家庭共有3人符合参保条件，那么此家庭一年共 需由所在街道办事处缴至所在地经办机构）缴费180元。又如：一户家庭共有3人组成，其中1人已参加城镇职工差 不多医疗保险,那么这家其余2人一年需缴费120元。二十、符合参保条件的学生如何缴费？答：区内全日制在校大中专学生差不多医疗保险
11、费以学校为 单位缴纳”由学校提供学籍证明、身份证复印件（或户口簿复印 件）和参保学生应缴纳费用（由学校统一收缴）”到学校所在地 城镇居民差不多医疗保险经办机构办理参保手续。区外全日制在校大中专学生和西藏班学生由自治区教育部门 负责缴纳。二十一、城镇居民差不多医疗基金是如何样构成的？答：城镇居民差不多医疗基金由参保居民缴纳的差不多医疗 保险费和财政补助资金构成，分为统筹基金和家庭帐户基金。二十二、家庭账户的金额是如何样划入的？答参保居民家庭帐户资金划入金额为人均筹资额的40沦即 200 元x40%=80 元）。例如：一户家庭有两个参保居民，其家庭帐户年划入资金额 为160元。即：200元/人x4
12、0%x2人二160元二十三、统筹基金支付范畴是如何样规定的？答：统筹基金要紧用于支付符合规走的住院医疗费用。二十四、家庭帐户资金的要紧用途是什么？答：家庭帐户资金要紧用于支付门诊医疗费用和应由个人负 担的住院医疗费用部分（包括起付线以下的费用、封顶线以上费 用和个人应负担的费用等）。二十五、家庭账户资金是否能够结转和依法继承？家庭帐户资金归家庭成员所有,能够结转和依法继承，但不 得用于医疗之外的支出。参保居民死亡的，依照继承法有关规定，家庭帐户结余 资金转给合法继承人；没有合法继承人的，归入统筹基金。二十六、全日制在校大中专学生和西藏班学生是否建立家庭帐 户？区内全日制在校大中专学生其人均筹资
13、额的40%由学校统一治 理，区外全日制在校大中专学生和西藏班学生人均筹资额的40% 由自治区教育部门统一治理，专项用于参保学生的门诊和起付线 以下及其它符合本方法规定的医药费支出。二十七、参保居民移居区内外的家庭账户结余资金如何处理?答：参保居民移居区外并随之迁移户口的”家庭帐户结余资 金核发给本人；参保居民在区内跨参保地区移居的,家庭帐户结 余资金按家庭人均额随同转移。二十八、城镇居民差不多医疗保险、城镇职工差不多医疗保险和 农牧区医疗制度是如何转换的?答：由城镇居民差不多医疗保险转为城镇职工差不多医疗保 险的，其家庭帐户余额按家庭人均额转为个人帐户;由城镇职工 差不多医疗保险转为城镇居民差
14、不多医疗保险的,其个人帐户余 额转入家庭帐户；由农牧区医疗制度转为城镇居民差不多医疗保 险的，其家庭帐户按人均额转为城镇居民差不多医疗保险家庭帐 户。二十九、城镇居民差不多医疗保险服务是如何规定的？答：城镇居民差不多医疗保险实行与城镇职工差不多医疗保 险相一致的走点医疗机构和走点零售药店治理。城镇居民差不多医疗保险药品名目、诊疗项目和医疗服务设施 标准,按照城镇职工差不多医疗保险制度有关规定执行。城镇居民差不多医疗保险待遇审核、结算方法和程序”参照 城镇职工差不多医疗保险制度有关规定执行。三十、参保居民门诊发生的费用如何支付？答：参保居民门诊发生的费用，由家庭帐户资金支付;家庭 帐户资金不足支
15、付时，由个人自付。三十一、我区城镇居民差不多医疗保险住院统筹基金起付线是如 何样规定的？答：我区城镇居民差不多医疗保险住院统筹基金起付标准为: 一级走点医疗机构300元;二级走点医疗机构500元;三级走点 医疗机构800元。依照一个年度内住院次数进行适当下调。如表所示我区城镇居民差不多医疗保险住院统筹基金起付线标准表：单位（元）左点医疗机构级别起付线标准首次住院第二次住院（首次住院起付 线 7 0%）第三次住院（首次住院起付 线 5 0%）一级左点医疗机构3 0 0元2 1 0元1 5 0元二级左点医疗机构5 0 0元3 5 0元2 5 0元三级立点医疗机构8 0 0元5 6 0元4 0 0元
16、备注：参保人员连续住院超过180天的，每180天为一次住 院结算周期z超过180天的,按再次住院处理。当年第二次住院起付标准为首次住院起付标准的70% ;当年 第三次住院起付标准为首次住院起付标准的50%。三十二、参保居民在定点医疗机构住院发生的费用如何支付?答：参保居民在走点医疗机构住院符合规定的医疗费用,其 数额在起付标准以下的由家庭帐户或个人支付;在起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由统筹基金按 照以下比例分段进行支付：起付标准以上至2000元的报销65% ; 2000元以上至3000 元的报销70% ; 3000元以上至5000元的报销75% ; 5000元以 上至10000元的报
17、销80% ; 10000以上的报销85%e如表所示参保居民在定点医疗机构住院所发生的费用支付表：单位（%）住院所发生的费用分段统筹金支付比例起付线以下0 % （由家庭帐户或个人支付）起付线以上至2 0 0 0元6 5 %2 0 0 0元至3 0 0 0元7 0 %3 0 0 0元至5 0 0 0元7 5 %5 0 0 0元至1万元8 0 %1万元以上（最髙支付限额以下）8 5 %三十三、城镇居民差不多医疗保险统筹基金在一个自然年度内的最高支付限额标准是多少？超过最高支付限额标准应如何支付？答：城镇居民差不多医疗保险统筹基金在一个自然年度内最 高支付限额为20000元。超过20000元的,统筹基
18、金不再支付, 由家庭帐户支付或自付，确有困难支付的可按城镇居民医疗救助 有关规定申请城镇困难居民医疗救助。三十四、参保居民门诊急诊治疗后发生的费用该如何处理？答：参保居民经门诊急诊治疗后不需要住院的,其门诊急诊 费用由个人负担；经门诊急诊治疗后住院的，符合规走的门诊急 诊费用可并入住院费用，按住院费用支付有关规定执行;经门诊 急诊抢救无效死亡的,其符合规定的门诊急诊费用从统筹基金中 支付65%。急诊是指危、急、重病人在门诊紧急治疗。三十五、参保居民是否必须在定点医疗机构进行治疗？答：除急诊外，参保居民必须在定点医疗机构进行治疗，未 经审核批准在参保所在地非走点医疗机构发生的住院医疗费用以 及在
19、区外医疗机构就医发生的住院医疗费用,城镇居民差不多医 疗保险统筹基金不予支付。因急诊到参保所在地非走点医疗机构住院的”须在住院5日 内到参保所在地城镇居民差不多医疗保险经办机构登记备案,经 医疗保险经办机构同意,可连续在非走点医疗机构治疗或转入定 点医疗机构治疗。经批准在非走点医疗机构住院发生的急诊、住 院医疗费用按三级走点医疗机构支付标准结算。三十六、参保人员确需在区内转诊转院的应该如何样办理？答：经参保所在地定点医疗机构治疗后，对一些诊断、治疗 有困难的疾病，确需转往区内上一级医院的，应当经收治走点医 疗机构提出转诊转院理由，业务主管院长审核同意加盖医疗机构 公章后，报参保所在地医疗保险经
20、办机构审核批准；转诊转院医疗费用由个人垫付,待医疗终结一个月内,到参 保所在地医疗保险经办机构按规定予以报销；转诊转院人员除差不多费用外，其他一切费用均有本人自付。三十七、参保居民外出期间在异地发生的差不多医疗费用，统筹 基金应如何支付？参保居民外出期间，因病就医的，应到我区指走医疗机构就 诊，产生的医疗费用，起付线以下的由个人自付，起付线以上的 应按规走到居民参保所在地报销。三十八、户籍所在地与长期居住地不一致的居民应如何参保并报 销差不多医疗费用？答：区内参保居民按户口所在地申请、登记、参保、缴费。 其长期居住地与参保地不一致的,由本人提出书面申请,经户籍 所在地和长期居住地社会保险经办机构协商同意后，由居民户籍 所在地社会保险经办机构托付居民长期居住地社会保险经办机构 托管，签订托管协议,对差不多医疗保险费用划转、报销、治理 等事宜进行协商,明确双方责任、权益和义务。三十九、城镇居民差不多医疗保险统筹基金不予支付的项目有哪答：（一）未按规定及时足额缴费的；（二）在国外或港、澳、台地区进行治疗的;（三）因斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病进行医疗的;（四） 自杀、自残（精神病除外）的；（五） 因交通事故、意外损害、医疗事故等其他责任事故导 致伤病进行医疗的;（六） 美容、矫形或者为治疗生理缺陷进行医疗的;（七） 属工伤保险或者生育保险支付范畴的；
